Suvestinė redakcija nuo 2020-10-21

Įsakymas paskelbtas: TAR 2019-06-13, i. k. 2019-09622

Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos

Prie LIETUVOS RESPUBLIKOS sveikatos apsaugos ministerijos

viršininkas

ĮSAKYMAS

DĖL VARDINIŲ IR BŪTINŲJŲ VAISTINIŲ PREPARATŲ ĮRAŠYMO Į VAISTINIŲ PREPARATŲ SĄRAŠĄ PRAŠYMO FORMOS PATVIRTINIMO

2019 m. birželio 13 d. Nr. (1.72E)1A-870

Vilnius

Vadovaudamasis Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos vaistinių preparatų informacinės sistemos nuostatų, patvirtintų Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos viršininko 2011 m sausio 14 d. įsakymu Nr. 1A-33 „Dėl Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos vaistinių preparatų informacinės sistemos nuostatų patvirtinimo“, 25 punktu:

1.  T v i r t i n u Vardinių ir būtinųjų vaistinių preparatų įrašymo į vaistinių preparatų sąrašą prašymo formą (pridedama).

2.  N u s t a t a u, kad šis įsakymas įsigalioja 2019 m. birželio 17 d.

Viršininko pavaduotojas,

laikinai vykdantis viršininko funkcijas                                                                  Žydrūnas Martinėnas

PATVIRTINTA

Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos

prie Lietuvos Respublikos sveikatos

apsaugos ministerijos

viršininko 2019 m. birželio 13 d.

įsakymu Nr. (1.72E)1A-870

(Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos prie

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos

ministerijos viršininko 2020 m. spalio 19 d.

įsakymo Nr.  (1.72E)1A-1468 redakcija) 

(Vardinių ir būtinųjų vaistinių preparatų įrašymo į vaistinių preparatų sąrašą prašymo forma)

__________________________________________________________

(juridinio asmens pavadinimas)

______________________________________

(kodas, adresas, telefonas, el. paštas)

VARDINIŲ IR BŪTINŲJŲ VAISTINIŲ PREPARATŲ ĮRAŠYMO

Į VAISTINIŲ PREPARATŲ SĄRAŠĄ

PRAŠYMAS

_____________

(data)

Vaisto (vaistinio preparato)      pavadinimas
Veiklioji (-iosios) medžiaga (-os)
Stiprumas (-ai)
Farmacinė forma
Vartojimo būdas ir metodas
Pakuotė (-ės), nurodant pakuotės tipą ir dozuočių skaičių
ATC cheminė klasifikacija  ATC (kodas) *
Registruotojas / Gamintojas (pavadinimas, buveinės adresas) *
Vaistinis preparatas bus tiekiamas tik asmens sveikatos priežiūros įstaigai (pažymėti tinkamą)	☐        Taip ☐         Ne
Vaistinis preparatas bus įrašytas į kompensuojamųjų vaistų kainyną (pažymėti tinkamą)	☐        Taip ☐       Ne
Prašymą teikusio asmens vardas, pavardė, parašas

* Pildoma turint informaciją

____________________________________

Pakeitimai:

1.

Valstybinė vaistų kontrolės tarnyba prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos, Įsakymas

Nr. (1.72E)1A-1468, 2020-10-19, paskelbta TAR 2020-10-20, i. k. 2020-21715

Dėl Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos viršininko 2019 m. birželio 13 d. įsakymo Nr. (1.72E)1A-870 „Dėl Vardinių ir būtinųjų vaistinių preparatų įrašymo į vaistinių preparatų sąrašą prašymo formos patvirtinimo“ pakeitimo