Suvestinė redakcija nuo 2017-01-01 iki 2017-10-31
Įsakymas paskelbtas: TAR 2015-12-14, i. k. 2015-19703
LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS
ĮSAKYMAS
DĖL GYDYTOJO KARDIOLOGO IR SLAUGYTOJO KONSULTACIJOS, Į KURIĄ ĮEINA IR PACIENTO MOKYMAS, TEIKIMO ASMENIMS, SERGANTIEMS ŠIRDIES NEPAKANKAMUMU, REIKALAVIMŲ APRAŠO PATVIRTINIMO
2015 m. lapkričio 24 d. Nr. V-1330
Vilnius
Vadovaudamasi Lietuvos Respublikos sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 10 straipsnio 6 punktu ir atsižvelgdama į Šešioliktosios Vyriausybės 2012–2016 metų programos, kuriai pritarta Lietuvos Respublikos Seimo 2012 m. gruodžio 13 d. nutarimu Nr. XII-51 „Dėl Lietuvos Respublikos Vyriausybės programos“, 271 punktą ir siekdama užtikrinti kokybiškas asmens sveikatos priežiūros paslaugas:
1. T v i r t i n u Gydytojo kardiologo ir slaugytojo konsultacijos, į kurią įeina ir paciento mokymas, teikimo asmenims, sergantiems širdies nepakankamumu, reikalavimų aprašą (pridedama).
PATVIRTINTA
Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro
2015 m. lapkričio 24 d.
įsakymu Nr. V-1330
GYDYTOJO KARDIOLOGO IR SLAUGYTOJO KONSULTACIJOS, Į KURIĄ ĮEINA IR PACIENTO MOKYMAS, TEIKIMO ASMENIMS, SERGANTIEMS ŠIRDIES NEPAKANKAMUMU, REIKALAVIMŲ APRAŠAS
I SKYRIUS
BENDROSIOS NUOSTATOS
1. Gydytojo kardiologo ir slaugytojo konsultacijos, į kurią įeina ir paciento mokymas, teikimo asmenims, sergantiems širdies nepakankamumu, reikalavimų aprašas (toliau – Aprašas) nustato reikalavimus specialistams, teikiantiems gydytojo kardiologo ir slaugytojo konsultacijos, į kurią įeina ir paciento mokymas, paslaugą (toliau – konsultavimo paslauga), patalpoms ir medicinos prietaisams, šios paslaugos organizavimą, teikimą ir indikacijas.
2. Konsultavimo paslaugos teikiamos asmens sveikatos priežiūros įstaigose (toliau – ASPĮ), turinčiose įstaigos licenciją verstis asmens sveikatos priežiūros veikla ir teikti licencijoje nurodytas ambulatorines II ar III lygio kardiologijos paslaugas.
3. Konsultavimo paslaugas teikia gydytojas kardiologas, besispecializuojantis širdies nepakankamumo gydymo srityje, kartu su specialiai paruoštu bendrosios praktikos slaugytoju, bendradarbiaudami su kitais sveikatos priežiūros specialistais.
4. Konsultavimo paslaugas teikiantis gydytojas kardiologas privalo turėti galiojančią gydytojo kardiologo licenciją, būti baigęs ne trumpesnę kaip 72 valandų neformalaus švietimo (profesinės kvalifikacijos tobulinimosi) programą „Širdies nepakankamumo diagnostika, gydymas ir ambulatorinės priežiūros organizavimas“ ir įgijęs tai patvirtinantį pažymėjimą, kuris atnaujinamas kas penkeri metai.
5. Konsultavimo paslaugas teikiantis bendrosios praktikos slaugytojas privalo turėti galiojančią bendrosios slaugos praktikos licenciją, būti baigęs ne trumpesnę kaip 288 valandų neformalaus švietimo (profesinės kvalifikacijos tobulinimosi) programą „Sergančiųjų širdies nepakankamumu specializuota slauga“ ir įgijęs tai patvirtinantį pažymėjimą. Bendrosios praktikos slaugytojas privalo tobulinti savo profesinę kvalifikaciją širdies nepakankamumo gydymo srityje ne mažiau kaip 36 val. kas penkerius metus.
6. Šiame Apraše vartojamos sąvokos:
6.1. Paciento, sergančio širdies nepakankamumu, mokymas – kryptingas, planingas ir sistemingas slaugytojų, slaugančių širdies nepakankamumu sergančius pacientus, ir pacientų bendravimas, kurio tikslas – suteikti pacientui ir jo šeimos nariams specialiųjų žinių apie širdies nepakankamumo ligą, jos eigą ir priežiūros metodus, gyvensenos ir savirūpos įgūdžių formavimo rekomendacijas.
6.2. Širdies nepakankamumo slaugytojas – bendrosios praktikos slaugytojas, pabaigęs neformalaus švietimo (profesinės kvalifikacijos tobulinimo) programą „Sergančiųjų širdies nepakankamumu specializuota slauga“ ir įgijęs tai patvirtinantį pažymėjimą, teikiantis širdies nepakankamumu sergančio paciento sveikatos būklės ir priežiūros efektyvumo vertinimo, konsultavimo bei mokymo paslaugas.
II SKYRIUS
REIKALAVIMAI PATALPOMS IR MEDICINOS PRIETAISAMS
7. ASPĮ, teikiančiose konsultavimo paslaugas, turi būti specializuotas konsultacijų kabinetas, kuriame turi būti:
7.1. patalpa, pritaikyta pacientui mokyti (kėdės su atlenkiamais staleliais arba stalas, prie kurio gali susėsti pacientai, kėdės, stalas ir mobili kėdė slaugytojui, lenta, skirta rašyti, spintos su lentynomis);
7.6. mokomosios metodinės priemonės, vaizdinės darbo priemonės (pvz., širdies ir kraujagyslių muliažai, savikontrolės priemonės);
8. Specializuotame konsultacijų kabinete turi būti šie medicinos prietaisai:
9. ASPĮ turi turėti galimybę atlikti:
9.2. kraujo tyrimus (širdies nepakankamumo žymens B-tipo natriuretinio peptido (BNP ar NT-proBNP), kalio ir kitų biocheminio kraujo rodiklių nustatymas);
10. Asmenų, sergančių širdies nepakankamumu, specializuotas konsultacijų kabinetas turi atitikti Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2012 m. spalio 19 d. įsakyme Nr. V-946 „Dėl Lietuvos higienos normos HN 47-1:2012 „Sveikatos priežiūros įstaigos. Infekcijų kontrolės reikalavimai“ patvirtinimo“ nustatytus bendrus reikalavimus.
III SKYRIUS
KONSULTAVIMO PASLAUGOS ORGANIZAVIMAS, TEIKIMAS IR INDIKACIJOS
11. Konsultavimo paslaugos teikiamos pagal gydytojo kardiologo siuntimą. Pacientui, sergančiam širdies nepakankamumu, gali būti teikiama iki 4 konsultavimo paslaugų per 12 mėn., skaičiuojant nuo paskutinio stacionarinio širdies nepakankamumo gydymo pabaigos. Per 12 mėn. turi būti suteikta nors viena Aprašo 13.1 papunktyje nurodyta konsultacija.
Punkto pakeitimai:
Nr. V-1495, 2016-12-29, paskelbta TAR 2016-12-30, i. k. 2016-30052
12. Konsultavimo paslaugos teikiamos tik po stacionarinio gydymo, esant šioms indikacijoms:
12.1. pacientai, sergantys I-IV funkcinės klasės širdies nepakankamumu (pagal Niujorko širdies asociacijos (NYHA) funkcinio pajėgumo klasę), po gydymo stacionare dėl širdies nepakankamumo paūmėjimo;
12.2. pirmą kartą diagnozuotas širdies nepakankamumas (I50) dėl nustatytų širdies ir kraujagyslių ligų pagal Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijos Australijos modifikaciją TLK-10-AM žymimų kodais I20.1; I20.0; I25.5; I11.0; I13.0; I13.2, I42;
13. Konsultavimo paslaugos teikiamos pagal Aprašo 1 priedą:
13.1. gydytojo kardiologo ir slaugytojo konsultacijos, į kurią įeina ir paciento, sergančio širdies nepakankamumu, mokymas bei išsamus paciento ištyrimas, metu turi būti atliekami Aprašo 1 priedo 1 punkte nurodyti veiksmai ir Aprašo 1 priedo 2 punkto 1 eilutėje nurodyti tyrimai;
13.2. gydytojo kardiologo ir slaugytojo konsultacijos, į kurią įeina ir paciento, sergančio širdies nepakankamumu, mokymas, metu turi būti atliekami Aprašo 1 priedo 1 punkte nurodyti veiksmai ir Aprašo 1 priedo 2 punkto 2 eilutėje nurodyti tyrimai.
Punkto pakeitimai:
Nr. V-1495, 2016-12-29, paskelbta TAR 2016-12-30, i. k. 2016-30052
14. Pacientui, sergančiam širdies nepakankamumu, mokymo paslaugą teikia širdies nepakankamumo slaugytojas pagal Aprašo 2 priede nustatytus Paciento, sergančio širdies nepakankamumu, mokymo programos reikalavimus, naudodamas vaizdines priemones bei metodinę medžiagą. Mokymas gali būti individualus ir grupinis.
IV SKYRIUS
PASLAUGOS DOKUMENTACIJA
16. Teikiant paslaugas pildoma asmens sveikatos istorija (forma Nr. 025/a) ir asmens ambulatorinio gydymo apskaitos kortelė (forma Nr. 025/a-LK).
17. Širdies nepakankamumo slaugytojas pildo formą „Paciento, sergančio širdies nepakankamumu, mokymo lapas“ (Aprašo 3 priedas) ir „Paciento, sergančio širdies nepakankamumu, būklės ir gydymo efektyvumo vertinimo lapas“ (Aprašo 4 priedas) ir įrašus patvirtina savo spaudu ir parašu. Šios formos saugomos asmens sveikatos istorijoje (forma Nr. 025/a) .
V SKYRIUS
KONSULTAVIMO PASLAUGŲ IŠLAIDŲ APMOKĖJIMO TVARKA
18. Konsultavimo paslaugų, atitinkančių Apraše nustatytus reikalavimus, išlaidos apmokamos Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšomis pagal šių paslaugų bazines kainas, patvirtintas Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2008 m. gegužės 9 d. įsakymu Nr. V-436 „Dėl Specializuotų ambulatorinių asmens sveikatos priežiūros paslaugų, kurių išlaidos apmokamos Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšomis, ir jų bazinių kainų sąrašo patvirtinimo“.
19. Už konsultavimo paslaugą, kurios metu atliekami Aprašo 1 priedo 2 punkto 1 eilutėje nurodyti tyrimai, mokama pagal gydytojo kardiologo ir slaugytojo konsultacijos, į kurią įeina ir paciento, sergančio širdies nepakankamumu, mokymas bei išsamus paciento ištyrimas, bazinę kainą.
20. Už konsultavimo paslaugą, kurios metu atliekami Aprašo 1 priedo 2 punkto 2 eilutėje nurodyti tyrimai, mokama pagal gydytojo kardiologo ir slaugytojo konsultacijos, į kurią įeina ir paciento, sergančio širdies nepakankamumu, mokymas, bazinę kainą.
Papildyta skyriumi:
Nr. V-1495, 2016-12-29, paskelbta TAR 2016-12-30, i. k. 2016-30052
VI SKYRIUS
BAIGIAMOSIOS NUOSTATOS
Skyriaus numeracijos pakeitimas:
Nr. V-1495, 2016-12-29, paskelbta TAR 2016-12-30, i. k. 2016-30052
18. Neteko galios nuo 2017-01-01
Punkto naikinimas:
Nr. V-1495, 2016-12-29, paskelbta TAR 2016-12-30, i. k. 2016-30052
21. Gydytojas kardiologas ir širdies nepakankamumo slaugytojas, teikdami konsultavimo paslaugas ambulatorinėse asmens sveikatos priežiūros įstaigose, už savo veiksmus, praktikos klaidas ir profesinės etikos ar deontologijos pažeidimus atsako Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatyta tvarka.
Punkto numeracijos pakeitimas:
Nr. V-1495, 2016-12-29, paskelbta TAR 2016-12-30, i. k. 2016-30052
Gydytojo kardiologo ir slaugytojo konsultacijos,
į kurią įeina ir paciento mokymas, teikimo asmenims,
sergantiems širdies nepakankamumu, reikalavimų aprašo
1 priedas
GYDYTOJO KARDIOLOGO IR SLAUGYTOJO PASLAUGŲ TEIKIMO APIMTYS, TEIKIANT ŠIRDIES NEPAKANKAMUMU SERGANČIŲJŲ PACIENTŲ KONSULTACIJOS PASLAUGĄ IR KONSULTACIJOS METU ATLIEKAMI TYRIMAI:
1. Gydytojo kardiologo ir slaugytojo paslaugų teikimo apimtys, teikiant širdies nepakankamumu sergančiųjų pacientų konsultacijos paslaugą:
| Eil. Nr. |
Konsultacija ir jos trukmė
|
Gydytojo kardiologo funkcijos, konsultacijos trukmė (apie 30 min.)
|
Slaugytojo funkcijos, teikiant širdies nepakankamumu sergančiųjų pacientų konsultacijos paslaugą, ir konsultacijos trukmė |
||
| Būklės vertinimas
(apie 20 min.) |
Paciento mokymas
(apie 45 min.) |
Kitos funkcijos
(nuo 15 iki 30 min.) |
|||
| 1. |
1 konsultacija
(apie 125 min.) |
Sudaro būtinų diagnostinių tyrimų planą, skirtą nustatyti širdies nepakankamumą sukėlusiai širdies ligą ir širdies nepakankamumo eigą apsunkinant gretutiniems ligoms diagnozuoti;
vertina klinikinę būklę;
įvertina atliktų ir naujai paskirtų tyrimų rezultatus;
remdamasis gautais tyrimų duomenimis suformuluoja / papildo klinikinę diagnozę;
įvertina paciento sveikatos būklės prognozę;
nustato gydymo tikslus ir planą;
skiria / koreguoja medikamentinį gydymą;
siunčia kitų specialistų konsultacijų;
nustato intervencinio gydymo, gydomųjų elektrofiziologinių procedūrų ir chirurginio gydymo indikacijas;
nustato ambulatorinės medicininės reabilitacijos indikacijas.
|
Surenka duomenis apie paciento sveikatos būklę pagal 4 priedo formą:
surenka trumpą anamnezę;
įvertina skundus;
įvertina pagrindinių širdies nepakankamumo simptomų ir požymių pasireiškimą (dusulį, širdies plakimą, nuovargį, edemas);
įvertina kasdienę veiklą (fizinio krūvio toleravimą);
matuoja arterinį kraujo spaudimą, širdies susitraukimo dažnį, svorį, pilvo apimtį;
atlieka ultragarsinį tyrimą (skysčio kiekiui plaučiuose nustatyti), kraujo mėginius arba siunčia į centrinę laboratoriją;
registruoja pagrindinių laboratorinių ir klinikinių tyrimų rodiklius, vertina nuokrypius.
Po konsultacijos slaugytoja vertina paciento būklės pokyčius, atsako pagal kompetenciją į klausimus telefonu. naudoja nuotolinio stebėjimo medicinos prietaisus. |
Apklausia pacientą ir įvertina jo žinias apie širdies nepakankamumą;
nustato paciento mokymo poreikį,
sudaro širdies nepakankamumo mokymo kalendorinį planą,
vykdo paciento ir jo šeimos narių mokymą, naudodamas vaizdines priemones bei metodinę medžiagą.
Mokymo temos nustatomos pagal šio Aprašo 2 priedą.
|
Vertina gyvenimo kokybės indeksą (pagal Minesotos GK klausimyną) (GKVI) (15 min.)
ir (ar) pildo kitus patvirtintus įstaigoje klausimynus (15 min.)
Atlieka 6 minučių ėjimo testą (15 min.).
|
| 2. |
2 konsultacija
(apie 115 min.) |
Vertina:
paciento sveikatos būklės pokyčius,
gydymo tikslų pasiekimą,
papildomų tyrimų poreikį.
Koreguoja medikamentinį ir nemedikamentinį gydymą.
iš naujo įvertina intervencinio gydymo, gydomųjų elektrofiziologinių procedūrų ir chirurginio gydymo indikacijas.
sprendžia dėl ambulatorinės medicininės reabilitacijos siuntimo.
|
Įvertina širdies nepakankamumo simptomų ir požymių pasireiškimą, kasdienę veiklą (fizinio krūvio toleravimą);
matuoja arterinį kraujo spaudimą, širdies susitraukimo dažnį, svorį, pilvo apimtį, kūno sudėtį.
atlieka ultragarsinį ir bioimpedanso tyrimus (skysčio kiekiui plaučiuose nustatyti);
atlieka kraujo mėginius ir registruoja pagrindinių laboratorinių ir klinikinių tyrimų rodiklius, vertina nuokrypius.
Vertina pacientų savirūpos įgūdžius, paskirto gydymo rekomendacijų laikymąsi. |
Vertina ankstesnio mokymo metu įgytas žinias ir įgūdžius.
vykdo mokymą pagal planą. Rekomenduojamos mokymo temos:
mitybos rekomendacijos (druskos ir skysčių balansas);
fizinio krūvio rekomendacijos;
rizikos veiksnių modifikavimas (rūkymas, alkoholio vartojimas, narkotikai);
gydytojo nurodymų laikymasis. Mitai ir faktai apie širdies nepakankamumą.
|
Pateikia duomenis apie pacientą gydytojui ir kartu aptaria jo būklę bei numato tolesnį priežiūros planą.
|
| 3. |
3 konsultacija (apie 115 min.) |
Vertina:
paciento būklės pokyčius,
gydymo tikslų pasiekimą,
papildomų tyrimų poreikį.
koreguoja medikamentinį ir nemedikamentinį gydymą.
kartu su rentgenochirurgais, širdies chirurgais, kitų specialybių gydytojais, slaugytojais aptaria paciento gydymo, gretutinių ligų valdymo, medikamentinio gydymo koregavimo, prietaisų implantavimo ar chirurginio gydymo indikacijas.
|
Įvertina širdies nepakankamumo simptomų ir požymių pasireiškimą, kasdienę veiklą (fizinio krūvio toleravimą);
matuoja arterinį kraujo spaudimą, širdies susitraukimo dažnį, svorį, pilvo apimtį, kūno sudėtį.
atlieka ultragarsinį ir bioimpedanso tyrimus (skysčio kiekiui plaučiuose nustatyti);
organizuoja paskirtų kraujo mėginių paėmimą ir registruoja pagrindinių laboratorinių ir klinikinių tyrimų rodiklius, vertina nuokrypius.
vertina pacientų savirūpos įgūdžius, paskirto gydymo rekomendacijų laikymąsi. |
Vertina ankstesnio mokymo metu įgytas žinias ir įgūdžius;
vykdo mokymą pagal planą. Mokymo temos:
gretutinės ligos (cukrinis diabetes, prieširdžių virpėjimas, koronarinė širdies liga, pirminė arterinė hipertenzija, anemija, podagra);
psichosocialiniai aspektai (išgyvenimai sergant širdies nepakankamumu).
skiepai.
|
Pateikia duomenis apie pacientą gydytojui ir kartu aptaria jo būklę bei numato tolesnį priežiūros planą
Organizuoja ir planuoja tolesnę priežiūrą. |
| 4. |
4 konsultacija (apie 145 min.) |
Vertina:
paciento sveikatos būklės pokyčius,
gydymo tikslų pasiekimą,
papildomų tyrimų poreikį.
koreguoja medikamentinį ir nemedikamentinį gydymą. pakartotinai vertina paciento sveikatos būklės prognozę.
peržiūri intervencinio gydymo, gydomųjų elektrofiziologinių procedūrų ir chirurginio gydymo indikacijas.
Nustato tolesnio gydymo tikslus. Parengia medicinos dokumentų išrašą (forma Nr. 027) šeimos gydytojui.
|
Surenka duomenis apie paciento sveikatos būklę:
įvertina sveikatos būklės nusiskundimus;
įvertina pagrindinių širdies nepakankamumo simptomų ir požymių pasireiškimą (dusulį, širdies plakimą, nuovargį, edemas ir kt.);
įvertina kasdienę veiklą (fizinio krūvio toleravimą);
matuoja arterinį kraujo spaudimą, širdies susitraukimo dažnį, svorį, pilvo apimtį, kūno sudėtį.
Atlieka:
ultragarsinį tyrimą (skysčio kiekiui plaučiuose nustatyti);
kraujo mėginius ekspres metodu (arba siunčia į centrinę laboratoriją);
registruoja pagrindinių laboratorinių ir klinikinių tyrimų rodiklius, vertina nuokrypius.
vertina pacientų savirūpos įgūdžius, paskirto gydymo rekomendacijų laikymąsi.
|
Vertina ankstesnio mokymo metu įgytas žinias ir įgūdžius;
vykdo mokymą pagal planą. Mokymo temos:
kelionės;
miego ir kvėpavimo sutrikimai;
intervencinis gydymas (elektriniai prietaisai. Širdies transplantacija ir kt. chirurginio gydymo galimybės)
prognozė. Elgesys paūmėjimo metu (sveikatos priežiūros įstaigos pasirinkimas, informacija kur kreiptis).
|
Atlieka 6 minučių ėjimo testą (15 min.).
Vertina simptomus pagal klausimyną (pagal poreikį) (5 min.)
Pateikia duomenis apie pacientą gydytojui ir kartu aptaria jo būklę bei numato tolesnį priežiūros planą (10 min.).
|
2. Gydytojo kardiologo ir slaugytojo konsultacijos metu atliekami tyrimai:
| Eil.
Nr. |
Konsultacija |
Instrumentiniai tyrimai |
Laboratoriniai tyrimai |
| 1 |
Gydytojo kardiologo ir slaugytojo konsultacija, į kurią įeina ir paciento, sergančio širdies nepakankamumu, mokymas bei išsamus paciento ištyrimas |
Elektrokardiograma
Ultragarsinis širdies tyrimas ir (ar) spiroergometrijos tyrimas
|
Pagrindiniai tyrimai: natriuretinis peptidas (BNP arba NT-proBNP), biocheminis kraujo tyrimas: K, Na, Mg, Cl, šlapalas, kreatininas, šlapimo rūgštis, ALAT, ASAT, GGT.
Papildomi tyrimai (jei yra klinikinių indikacijų):
bendrasis kraujo tyrimas;
biocheminis kraujo tyrimas: gliukozė, ŠF, LDH, geležis, TTH;
digoksino koncentracija, jei pacientas mažiau kaip 1 mėn. vartoja digoksiną
|
| 2 |
Gydytojo kardiologo ir slaugytojo konsultacija, į kurią įeina ir paciento, sergančio širdies nepakankamumu, mokymas |
Elektrokardiograma
|
Biocheminis kraujo tyrimas: K, Na, kreatininas.
Papildomi tyrimai (jei yra klinikinių indikacijų)“
|
__________________
Priedo pakeitimai:
Nr. V-1495, 2016-12-29, paskelbta TAR 2016-12-30, i. k. 2016-30052
Gydytojo kardiologo ir slaugytojo konsultacijos,
į kurią įeina ir paciento mokymas, teikimo asmenims,
sergantiems širdies nepakankamumu, reikalavimų aprašo
2 priedas
PACIENTO, SERGANČIO ŠIRDIES NEPAKANKAMUMU,
MOKYMAS
(pagrindinės mokymo temos ir ugdomi paciento gebėjimai)
| Eil. Nr. |
Mokymo tema |
Mokymo priemonės |
Siekiami paciento mokymo rezultatai |
| 1. |
Širdies sandara ir funkcijos. Kas yra širdies nepakankamumas, jo įtaka kitų organų veiklai; Dažniausios širdies nepakankamumo išsivystymo priežastys.
|
Plakatai, skaidrės, vaizdo medžiaga, interneto svetainės: www.heartfailurematters.org www.lcs.lt www.hfsa.org |
Suprasti, kas yra širdis, funkcijos, kaip dirba širdis, kas yra širdies nepakankamumas, kaip jis išsivystė; žinoti pagrindines širdies nepakankamumo priežastis, įtaką kitų organų veiklai.
|
| 2. |
Pagrindiniai širdies nepakankamumo simptomai, jų atpažinimas, kontrolė. |
Neatidėliotinų širdies nepakankamumo simptomų sąrašas. Kontaktų (telefono numeriai ir kt.), kur galima kreiptis ligos paūmėjimo atvejais, nurodymas. Vaizdo medžiaga, atmintinė, kurioje pateiktas širdies nepakankamumo simptomų sąrašas. Gyvenimo kokybės įvertinimo klausimynai.
|
Mokėti atpažinti ankstyvuosius širdies nepakankamumo simptomus ir juos kontroliuoti; žinoti, kokios sveikatos būklės yra pavojingos ir kuomet reikia nedelsiant kreiptis į gydytoją, slaugytoją ar asmens sveikatos priežiūros įstaigą.
|
| 3. |
Svorio kontrolė. Diuretikų vartojimas. |
Plakatai, skaidrės, vaizdo medžiaga. Lentelė kūno svoriui užrašyti. Diuretikų dozių keitimo atmintinė. |
Suprasti reguliaraus svėrimosi naudą kontroliuojant skysčių kaupimąsi organizme; pildyti svorio savikontrolės dienyną, žinoti, kaip ir kada reikia svertis; Mokėti reguliuoti diuretikų dozę priklausomai nuo svorio kitimo ir diurezės.
|
| 4. |
Mitybos ypatumai sergant širdies nepakankamumu (skysčiai, druska, alkoholis).
|
Lentelė suvartojamų skysčių kiekiui užrašyti. Lentelės su Na kiekiu (mg/100g) pagrindiniuose maisto produktuose. Rekomendacijų, kaip sumažinti Na kiekį maiste, sąrašas. Interneto svetainės: www.heartfailurematters.org www.lcs.lt www.hfsa.org
|
Suprasti skysčių ir druskos ribojimo naudą; turėti metodinę medžiagą apie Na kiekį pagrindinėse maisto produktų grupėse ir mokėti ja pasinaudoti; žinoti priemones, galinčias padėti sumažinti druskos kiekį maiste; žinoti rekomenduojamą Na ir skysčių kiekį; žinoti apie žalingą alkoholio poveikį širdies ir kraujagyslių sistemai; pildyti savikontrolės dienyną apie suvartotų ir išskirtų per parą skysčių kiekį, mitybos įpročius, vengiant mitybos nepakankamumo.
|
| 5. |
Fizinis aktyvumas sergant širdies nepakankamumu (kasdienė fizinė veikla, lytinis aktyvumas). Leidžiamos ir draudžiamos sporto veiklos.
|
Lentelė fizinio aktyvumo trukmei bei krūvio metu pasiekto širdies susitraukimo dažniui užrašyti. Vaizdo medžiaga. Interneto svetainės: www.heartfailurematters.org www.lcs.lt www.hfsa.org |
Mokėti susiskaičiuoti širdies susitraukimo dažnį; žinoti, koks yra siektinas treniravimosi pulsas, nustatytas kardiopulmoninio testo metu; suprasti treniravimosi naudą bei poveikį objektyviai būklei; pildyti fizinio aktyvumo savikontrolės dienyną, kuriame fiksuoja atlikto krūvio trukmę bei pasiektą krūvio metu širdies susitraukimo dažnį; žinoti realią riziką, susijusią su lytiniu aktyvumu.
|
| 6. |
Medikamentinis gydymas (pagrindinės vaistų grupės, poveikis, dozė ir vartojimo laikas, šalutinis ir nepageidaujamas poveikis). Gyvybę gelbstintis gydymas.
|
Atmintinė pacientui su vaistų pavadinimais, dozėmis bei vartojimo laiku. Plakatai, skaidrės, vaizdo medžiaga. Interneto svetainės: www.heartfailurematters.org www.lcs.lt www.hfsa.org |
Suprasti gydymo plano laikymosi svarbą; žinoti pagrindines vaistų grupes bei jų poveikį; žinoti, kokie vaistai ilgina gyvenimą ir padeda išvengti hospitalizacijos; žinoti, kokios vaistų grupės gali sukelti pašalinius reiškinius ir mokėti juos atpažinti; žinoti, kokius vaistus kitoms ligoms gydyti reikia vartoti atsargiai (pasitarus su gydytoju).
|
| 7. |
Rizikos veiksnių koregavimas ir sekimas (dislipidemija, nutukimas, pirminė arterinė hipertenzija, diabetas). |
Lentelė arterinio kraujo spaudimo ir širdies susitraukimo dažniui užrašyti. Tinkamų ir netinkamų maisto produktų, ribojant cholesterolio kiekį, lentelė. Valgomųjų riebalų (R) sudėties pagal sočiųjų ir nesočiųjų riebalų rūgščių dalį procentų lentelė. Lentelės su valgomųjų riebalų kiekiu (mg/100 g) pagrindinėse maisto produktų grupėse. Interneto svetainės: www.heartfailurematters.org www.lcs.lt www.hfsa.org
|
Suprasti padidėjusio cholesterolio, nekoreguoto arterinio kraujo spaudimo, diabeto ir nutukimo neigiamą poveikį širdies ir kraujagyslių sistemai; žinoti, koks turi būti cholesterolio kiekis kraujyje ir kokios dietos reikia laikytis norint jį sumažinti; turėti metodinę medžiagą apie valgomųjų riebalų ir cukraus kiekį pagrindinėse maisto produktų grupėse ir mokėti ja pasinaudoti; žinoti priemones, galinčias padėti sumažinti riebalų ir angliavandenių kiekį maiste; mokėti pasimatuoti arterinį kraujo spaudimą ir širdies susitraukimo dažnį; Žinoti, kuomet arterinis kraujo spaudimas laikomas padidėjusiu; pildyti arterinio kraujo spaudimo savikontrolės dienyną; žinoti, kokius vaistus vartoja arteriniam kraujo spaudimui sureguliuoti.
|
| 8. |
Skiepai |
Rekomenduojamų skiepų sąrašas. |
Žinoti, nuo kokių ligų, kodėl ir kada reikia skiepytis sergant širdies nepakankamumu.
|
| 9. |
Rūkymas |
Kontaktų (telefono numeris ir kt.) ir informacijos, kur galima konsultuotis dėl rūkymo prevencijos ar rūkymo įpročio metimo, pateikimas.
|
Suprasti, kaip nikotinas veikia širdies ir kraujagyslių sistemą; žinoti, kur galima kreiptis profesionalios pagalbos, norint mesti rūkyti.
|
| 10. |
Miego ir kvėpavimo sutrikimai |
Plakatai, skaidrės, vaizdo medžiaga. Informacija, kur galima kreiptis dėl miego apnėjos. |
Suprasti svorio mažinimo, rūkymo ir alkoholio vartojimo nutraukimo reikšmę; žinoti apie specifinius miego apnėjos gydymo būdus.
|
| 11. |
Kelionės |
Atmintinė |
Žinoti, kokios trukmės ir pobūdžio kelionės leistinos.
|
| 12. |
Nurodymų laikymasis. Mitai ir faktai apie širdies nepakankamumą. |
Atmintinė pacientui ir jo šeimos nariams apie savirūpą. |
Suprasti būtinumą ir motyvaciją laikytis gydymo rekomendacijų. |
| 13. |
Psichosocialiniai aspektai. Išgyvenimai sergant širdies nepakankamumu.
|
Specialistų konsultacijos, paskaitos. |
Suprasti, kad depresijos simptomai ir pažintinių funkcijų sutrikimai dažnai pasitaiko sergant širdies nepakankamumu; suprasti socialinės ir psichologinės paramos reikšmę ir galimybes.
|
| 14. |
Prognozė |
Aptarimas. Prognozės dėl širdies nepakankamumo eigos skaičiuoklės. |
Suprasti pagrindinius prognostinius faktorius, susijusius su širdies nepakankamumo ligos eiga.
|
____________________
Gydytojo kardiologo ir slaugytojo konsultacijos,
į kurią įeina ir paciento mokymas, teikimo asmenims,
sergantiems širdies nepakankamumu, reikalavimų aprašo
3 priedas
paciento, SERGANČIO ŠIRDIES NEPAKANKAMUMU,
mokymO LAPAS
Data:
Vardas, pavardė __________________________________________ gim. data ____/___/____
Pirminis mokymas Tęstinis mokymas
Mokymas atliktas: individualiai grupėje
Klinikinė diagnozė (pagal TLK-10-AM):
Širdies nepakankamumo trukmė _____________________________________________________________
Paskutinės hospitalizacijos dėl širdies nepakankamumo data_______________________________________
Kiti svarbūs įrašai ________________________________________________________________________
| Nr. |
Mokymo temos pavadinimas |
Data |
Mokymo įvertinimas (rezultatai, pastabos) |
|
1. |
Širdies nepakankamumo apibrėžimas ir priežastys |
|
|
|
2. |
Širdies nepakankamumo simptomų ir požymių atpažinimas ir stebėsena Savirūpos principai |
|
|
|
3. |
Mitybos rekomendacijos |
|
|
|
4. |
Medikamentinis gydymas Gydymo režimo laikymasis |
|
|
|
5. |
Fizinis aktyvumas. |
|
|
|
6. |
Alkoholis, rūkymas ir narkotikai |
|
|
|
7. |
Rizikos veiksnių korekcija ir stebėsena (dislipidemija, PAH, CD, nutukimas ir kt.) |
|
|
|
8. |
Skiepai |
|
|
|
9. |
Miego ir kvėpavimo sutrikimai |
|
|
|
10. |
Kelionės |
|
|
|
11. |
Intervencinis gydymas Elektriniai prietaisai Širdies transplantacija ir kt. chirurginio gydymo galimybės |
|
|
|
12. |
Nurodymų laikymasis Mitai ir faktai apie širdies nepakankamumą
|
|
|
|
13. |
Psichosocialiniai aspektai |
|
|
|
14. |
Prognozė |
|
|
|
15. |
Kitos temos (įrašykite) |
|
|
Paciento (-ės) parašas:_________________________________________________________
Slaugytojo vardas, pavardė,
spaudo numeris, parašas ________________________________________________________
Gydytojo kardiologo ir slaugytojo konsultacijos,
į kurią įeina ir paciento mokymas, teikimo asmenims,
sergantiems širdies nepakankamumu, reikalavimų aprašo
4 priedas
PACIENTO, SERGANČIO ŠIRDIES NEPAKANKAMUMU,
SVEIKATOS būklės ir gydymo efektyvumo vertinimo lapas
Konsultacijos data ____/____/____
Vardas, pavardė _________________________________________Amžius____m., Tel.:____________________
Konsultacinės pagalbos indikacijos:
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Nusiskundimai:
Simptomai: dusulys ; ortopnėja ; dusulio priepuoliai naktį ; nuovargis /silpnumas ; širdies plakimas ; prakaitavimas kiti: .......................................................................................................................................................
Ligos anamnezė: ŠN trukmė, priežastis, pastarasis gydymas .....................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
Paskutinės hospitalizacijos dėl ŠN data (-os) ____/____/____ , ___/___/___
......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ŠN rizikos veiksniai: ......................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Gyvensenos ypatumai:
Rūkymas: niekada nerūkė -/+; rūko dabar -/+; rūkė anksčiau -/+;
Alkoholio vartojimas Ne Taip : kiekis / dažnis ......................................................................................................
Fizinis aktyvumas (nueinamas atstumas per dieną, metrais)...........................................................................................
Gyvenimo kokybės vertinimo indeksas (pagal Minesotos GK klausimyną) (GKVI): ...................................................
.........................................................................................................................................................................................
Klinikinė diagnozė (pagal TLK-10-AM): .....................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Pagrindinės ligos kodai _______, ________,
Komplikacijų kodai _______, _________, _______, ________, _________,
Gretutinių ligų kodai _______, _________, _______, ________, _________,
Insultas -/+, vaistai .........................................................................................................................................................
CD -/+ , vaistai: ..............................................................................................................................................................
Hiperlipidemija -/+ .........................................................................................................................................................
LOPL -/+, vaistai: ...........................................................................................................................................................
Skydliaukės ligos-/+, vaistai: ........................................................................................................................................
Depresija -/+, vaistai: .....................................................................................................................................................
Anemija -/+, vaistai: .......................................................................................................................................................
Geležies stoka -/+, vaistai................................................................................................................................................
IFN ir kardiorenalinis sindromas -/+...............................................................................................................................
Nutukimas -/+ , gydymo priemonės: ..............................................................................................................................
HŠL -/+ , vaistai: ............................................................................................................................................................
Kacheksija -/+, gydymo priemonės: .............................................................................................................................
Vėžys-/+ , remisija, tęsiamas gydymas : ........................................................................................................................
Prostatos gerybinė hiperplazija-/+, vaistai: ...................................................................................................................
Miego sutrikimai ir kvėpavimo sutrikimai miegant, įrodyti -/+ ..................................................................................
Hiperurikemija/ Podagra -/+, vaistai: ...........................................................................................................................
Kita:..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Vainikinių arterijų angiografija -/+, data___/__/___, 1VAL, 2VAL, 3VAL, KVAK..................................................
Intrakardinis hemodinamikos tyrimas -/+, data _____/______/______ MŠT_____________ ŠI_____________
Slėgiai: DP _____mmHg DS______ mmHg PA_______mmHg Ao______mmHg PPK______mmHg
Impedanso tyrimas, data ___/___/___: MŠT___, ŠI____, ST____, TFC___, SKP____, SpO2_____, ŠSD________
Širdies operacijos -/+, ....................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
Funkcinio pajėgumo įvertinimas
| Veiklos rūšis |
MET |
savarankiškai |
reikalinga pagalba |
| 1. ramybė |
1,0 |
|
|
| 2. prausimasis |
|
|
|
| 3. indų plovimas, stalo sutvarkymas |
2,5 |
|
|
| 4. ėjimas ~ 3 km/val. greičiu |
2,8 |
|
|
| 5. grindų siurbimas |
3,3 |
|
|
| 6. ėjimas ~ 5 km/val. greičiu |
3,3 |
|
|
| 7. grindų valymas |
3,8 |
|
|
| 8. lengva sodininkystė / ravėjimas |
4,0 |
|
|
| 9. ėjimas per smėlį (žvyrą) |
4,5 |
|
|
| 10. mašinos plovimas |
4,5 |
|
|
| 11. vejos pjovimas |
5,5 |
|
|
| 12. važiavimas stacionariu dviračiu (100W) |
5,5 |
|
|
| 13. ėjimas į kalną ~ 6 km/val. greičiu |
6,0 |
|
|
| 14. vidutinio sunkumo sodo darbai (kasimas) |
7,0 |
|
|
| 15. tinklinio žaidimas |
8,0 |
|
|
| 16. krepšinio žaidimas |
8,0 |
|
|
| 17. futbolo žaidimas |
10.0 |
|
|
| 18. energingas plaukimas laisvuoju stiliumi |
12,0 |
|
|
| 19. bėgimas ~12 km/val. greičiu |
12.5 |
|
|
*( 1 MET – IV NYHA F kl. ; 2-4 MET – III NYHA F kl.; 5-6 MET – II NYHA F kl.; ≥7 MET - I NYHA F kl.)
6 minučių ėjimo testas ..................................................m. nuovargis dusulys NŠA f.kl: 1, 2, 3, 4.
Elektriniai prietaisai: EKS ŠRG-S ŠRG-D
Geriamųjų antikoaguliantų indikacijos: nėra yra
Jei taip, vaistas ir dozė ................................................................. TNS................................... (data.............................)
Objektyvusis tyrimas:
Svoris _____kg / svorio dinamika _______-________ Ūgis _______cm KMI________ Juosmens ap.______cm AKS______/________mmHg AKS atsistojus________/_______mmHg Pulsinis spaudimas________ mmHg
ŠSD _________ k/min.(> 70k/min); KD _________ k/min.
Padidėjęs spaudimas jungo venose (1+, 2+, 3+, 4+) Hepatojugularinis refliuksas
Periferinės edemos (1+, 2+, 3+, 4+) anasarka - / +
Ritmas sinusinis / ne ______________ Tonai_________________Ūžesiai - / +_____________________________
Plaučių auskultacija: staziniai karkalai -/+, kiekis ____________________; obstrukcija - / + kita _____________
________________________________________________________________________________.____________
Pagrindiniai laboratorinių ir klinikinių tyrimų rezultatai: data......../......../.......:
Natriuretinis peptidas (BNP arba NT-pro BNP).....................pmol/l ar ......................pg/ml
Gliukozė ........... Šlapalas ....... Kreatininas ....... GFG ........ Šlapimo rūgštis ....... K+........ Na +..... Cl +....... Mg..... Bilirubinas................... ALAT.................. ASAT.................... ŠF................... GGT............... Albuminas ...................
Geležis................................ Feritinas................................. Transferino saturacija (jei anemija)....................................
Digoksino koncentracija (jei vartoja) ............................ TTH (jei skydliaukės liga)....................................................
Kiti laboratoriniai tyrimai ...............................................................................................................................................
Spiroergometrija (data......../......../.......):
Vo2 max............................ VE/VCO2............................ RQ............................. Treniravimosi ŠSD.....................k/min.
Echo KG (data......../......../.......):
KSDd....................................... KSDs.......................................... DS bazinis diametras..........................................cm.
KP tūrio indeksas ............cm/m2 apatinė tuščioji vena .............(diametras iškv.) sukritimo indeksas ....................%
KS IF (Simpson BP) .................................... AoV stenozės laipsnis....................... MVN laipsnis................................
Menami slėgiai: E/E ............................................................ KS pildymosi slėgis...............................................mmHg
Sist. gradientas DS/DP ..................................................mmHg PA slėgis ...............................................mmHg
Kiti instrumentiniai tyrimai: .........................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Gydymo ir priežiūros planas:
Nemedikamentinis gydymas:
| Priemonė |
Tikslas |
Taikoma / netaikoma |
| 1. svėrimasis ir svorio registravimas |
|
|
| 2. AKS ir ŠSD matavimas ir registravimas |
|
|
| 3. druskos kiekio maiste ribojimas |
|
|
| 4. suvartojamų skysčių ribojimas (1,5–2 litrai/d.) |
|
|
| 5. simptomų stebėjimas ir registravimas namuose |
|
|
| 6. svorio mažinimas (kai KMI > 30kg/m2) |
|
|
| 7. saikingas alkoholio vartojimas / abstinencija |
|
|
| 8. rūkymo ar piktnaudžiavimo narkotinėmis medžiagomis |
|
|
| 9. reguliarus mankštinimasis |
|
|
| 10. skiepai |
|
|
| 11. miego ir kvėpavimo sutrikimų profilaktikos priemonės |
|
|
| 12. socialinė parama |
|
|
| 13. kita:
|
|
|
Medikamentinis gydymas:
| Vaistų grupė |
Vaisto pavadinimas |
Tikslinė dozė |
Vartojo iki apsilankymo |
Paskirta naujai |
Kaip didinti dozę |
Toleravimas |
| AKF/ ARB |
|
|
|
|
|
|
| Beta blokatoriai |
|
|
|
|
|
|
| MRA |
|
|
|
|
|
|
| Diuretikai Alopurinolis |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Digoxinas |
|
|
|
|
|
|
| Ivabradinas |
|
|
|
|
|
|
| GAK |
|
|
|
|
|
|
| Nitratai |
|
|
|
|
|
|
| Antiagregantai |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Antiaritminiai |
|
|
|
|
|
|
| Statinai |
|
|
|
|
|
|
| Fe preparatai |
|
|
|
|
|
|
| Kiti:
|
|
|
|
|
|
|
Intervencinio gydymo indikacijos: ŠRD-S, ŠRG-D, IKD, PTVAA .........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
Chirurginio gydymo indikacijos: .........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
Reabilitacinio gydymo indikacijos: .........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
Paliatyviosios pagalbos indikacijos:
| Nr. |
Indikacijos |
- |
+ |
| 1. |
Dažnos hospitalizacijos ar kiti sunkūs ŠN paūmėjimo epizodai nepaisant optimalaus gydymo |
|
|
| 2. |
Širdies transplantacija ir mechaninių kraujotaką užtikrinančių prietaisų taikymas negalimas |
|
|
| 3. |
Ilgalaikė bloga gyvenimo kokybė, esant IV NŠA klasės simptomams |
|
|
| 4. |
Širdies ligos sąlygotas išsekimas ar maža albumino koncentracija serume |
|
|
| 5. |
Priklausomybė nuo kitų asmenų daugelyje kasdienės veiklos sričių |
|
|
| 6. |
Bloga širdies nepakankamumo ligos eigos prognozė |
|
|
Kita..................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
Kitų specialistų konsultacijos poreikis dėl gretutinių ligų: .........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
Širdies komandos konsiliumo data _____/_____/_____ išvada:
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
Suteikta informacija pacientui apie sveikatos būklę, ligos diagnozę, gydymo eigą, priežiūrą, galimus rezultatus bei alternatyvų gydymą.
Pacientas sutinka / nesutinka su skirtu gydymu (parašas)...........................................................................................
Gydymą ir stebėseną tęs šeimos gydytojas ................................................................tel.: ..............................................
Kita ŠN sergančio paciento konsultacija: data ............../............/..............; laikas (val/min.) ................../..............
Gydytojo kardiologo vardas, pavardė, spaudas, parašas ...................................................; tel.: ....................................
ŠN Slaugytojo (-os) vardas, pavardė, spaudas, parašas ...................................................; tel.: ....................................
Santrumpos
ŠN – širdies nepakankamumas
GK – gyvenimo kokybė
GKVI – gyvenimo kokybės vertinimo indeksas
TLK – teritorinė ligonių kasa
CD – cukrinis diabetas
LOPL – lėtinė obstrukcinė plaučių liga
IFN – inkstų funkcijos nepakankamumas
HŠL – hipertenzinė širdies liga
VAL – vainikinės arterijos liga
KVAK – kairės vainikinės arterijos kamienas
MŠT – minutinis širdies tūris
ŠI – širdies indeksas
DP – dešinysis prieširdis
DS – dešinysis skilvelis
PA – plaučių arterija
Ao – aorta
PPKS – plaučių pleištinis kapiliarų slėgis
ST – smūginis tūris
BSK (angl.TFC) – bendras skysčių kiekis krūtinės ląstoje
SKP – sisteminis kraujagyslių pasipriešinimas
SpO2 – kapiliarinio kraujo įsotinimas deguonimi
ŠSD – širdies susitraukimo dažnis
MET – metabolinis vienetas
NŠA – Niujorko širdies asociacija
EKS – elektrokardiostimuliatorius
ŠRG-S – širdies resinchronizuojamasis gydymas su stimuliatoriaus funkcija
ŠRG-D – širdies resinchronizuojamasis gydymas su defibriliatoriaus funkcija
TNS – tarptautinis normalizuotas santykis
KMI – kūno masės indeksas
AKS – arterinis kraujo spaudimas
KD – kvėpavimo dažnis
BNP – B tipo natriuretinis peptidas
aGFG – apskaičiuotas glomerulų filtracijos greitis
K – kalis
Na – natris
Cl – chloras
Mg – magnis
ALAT – alaninaminotransferazė
ASAT – aspartataminotransferazė
ŠF– šarminė fosfotazė
GGT – γ-gliutamiltransferazė
TTH – tirotropinis hormonas
VO2 max – sunaudojamo deguonies tūris
VE/VCO2 – minutinė ventiliacija / išskiriamo anglies dvideginio tūris (ventiliacinis CO2 ekvivalentas)
RQ – respiracinis koeficientas
IKD – implantuojamasis kardioverteris-defibriliatorius
PKI – perkutaninė koronarinė intervencija
______________
Pakeitimai:
1.
Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, Įsakymas
Nr. V-1495, 2016-12-29, paskelbta TAR 2016-12-30, i. k. 2016-30052
Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2015 m. lapkričio 24 d. įsakymo Nr. V-1330 „Dėl Gydytojo kardiologo ir slaugytojo konsultacijos, į kurią įeina ir paciento mokymas, teikimo asmenims, sergantiems širdies nepakankamumu, reikalavimų aprašo patvirtinimo“ pakeitimo