Suvestinė redakcija nuo 2014-01-01 iki 2015-12-31

Įsakymas paskelbtas: Žin. 2005, Nr. 54-1860, i. k. 1052270ISAK001R-124

LIETUVOS RESPUBLIKOS TEISINGUMO MINISTRO

Į S A K Y M A S

DĖL PRAŠYMO SUTEIKTI ANTRINĘ TEISINĘ PAGALBĄ FORMOS PATVIRTINIMO

2005 m. balandžio 27 d. Nr. 1R-124

Vilnius

Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos valstybės garantuojamos teisinės pagalbos įstatymo (Žin., 2000, Nr. 30-827; 2005, Nr. 18-572) 18 straipsnio 1 dalimi:

1. Tvirtinu prašymo suteikti antrinę teisinę pagalbą formą (pridedama).

2. Pripažįstu netekusiu galios Lietuvos Respublikos teisingumo ministro 2001 m. sausio 29 d. įsakymą Nr. 15 „Dėl prašymo suteikti valstybinę teisinę pagalbą tipinės formos patvirtinimo“ (Žin., 2001, Nr. 13-399).

3. Nustatau, kad šis įsakymas įsigalioja nuo 2005 m. gegužės 1 d.

TEISINGUMO MINISTRAS GINTAUTAS BUŽINSKAS

Forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos teisingumo ministro

2005 m. balandžio 27 d. įsakymu Nr. 1R-124

(Lietuvos Respublikos teisingumo ministro

2013 m. gruodžio 27 d. įsakymo 1R-301 redakcija)

_______________________________

(asmens vardas, pavardė)

____________valstybės garantuojamos teisinės pagalbos tarnybai

P R A Š Y M A S

SUTEIKTI ANTRINĘ TEISINĘ PAGALBĄ

20 __ m. _____________ mėn. ____ d.

Prašau suteikti man antrinę teisinę pagalbą (pažymėti vieną langelį):

administracinėje byloje

administracinio teisės pažeidimo byloje

baudžiamojoje byloje

civilinėje byloje

Antrinė teisinė pagalba – dokumentų rengimas, gynyba ir atstovavimas bylose, įskaitant vykdymo procesą, atstovavimas išankstinio ginčo sprendimo ne teisme atveju, jeigu tokią tvarką nustato įstatymai ar teismo sprendimas. Ši teisinė pagalba apima bylinėjimosi išlaidų bylose, išnagrinėtose civilinio proceso tvarka, su bylos nagrinėjimu administracinio proceso tvarka susijusių išlaidų ir su baudžiamojoje byloje pareikšto civilinio ieškinio nagrinėjimu susijusių išlaidų atlyginimą (Lietuvos Respublikos valstybės garantuojamos teisinės pagalbos įstatymo (Žin., 2000, Nr. 30-827; 2013, Nr. 54-2675) 2 straipsnio 3 dalis).

Prašymo suteikti antrinę teisinę pagalbą esmės išdėstymas (nurodyti reikalavimą (pvz., siekiu kreiptis į teismą dėl išlaikymo nepilnamečiui vaikui (vardas ir pavardė) priteisimo iš tėvo (vardas ir pavardė), reikalinga teisinė pagalba tik atleidžiant nuo bylinėjimosi išlaidų) ir su reikalavimu susijusias aplinkybes):

______________________________________________________________________________

Informacija apie bylą, kurioje reikalinga antrinė teisinė pagalba (jeigu yra žinoma):

Bylos numeris: __________________________________

Teismo posėdžio vieta:____________________________

Teismo posėdžio data: ____________________________

Teismo posėdžio laikas: __________________________

Ankstesnėje proceso stadijoje antrinė teisinė pagalba buvo (pažymėti vieną langelį):

neteikiama

teikiama , antrinę teisinę pagalbą teikė advokatas (jeigu yra žinoma): _____________________

(advokato vardas, pavardė)

Apie save nurodau šiuos duomenis:

Asmens kodas ______________________________________________

Pilietybė _______________________________________________

Deklaruota gyvenamoji vieta, _______________________________________________

telefono ryšio numeris, el. pašto _______________________________________________

adresas ______________________________________________

Nuolatinė gyvenamoji vieta, _______________________________________________

telefono ryšio numeris, el. pašto _______________________________________________

adresas (pildoma, jeigu nuolatinė ________________________________________________________

gyvenamoji vieta skiriasi nuo deklaruotos _______________________________________________

gyvenamosios vietos) _______________________________________________

Apie savo šeiminę padėtį, sutuoktinį (-ę), vaikus, kitus bendrai gyvenančius išlaikytinius (-es) nurodau šiuos duomenis (pildoma, jeigu kartu su šiuo prašymu pateikiama metinė pajamų ir turto deklaracija antrinei teisinei pagalbai gauti):

Šeiminė padėtis (pažymėti vieną langelį)

vedęs / ištekėjusi

nevedęs / netekėjusi

išsituokęs (-usi)

našlys (-ė)

Sutuoktinis (-ė)

(vardas, pavardė, gyvenamoji vieta)

__________________________________________________

Bendrai gyvenantys ir mano išlaikomi vaikai (įvaikiai) iki 18 metų:

(vardas, pavardė, asmens kodas arba

gimimo data, gyvenamoji vieta)

Nedirbantys nesusituokę ir su kitu asmeniu bendrai negyvenantys vaikai (įvaikiai) nuo 18 iki 24 metų, besimokantys dieninėse bendrojo lavinimo mokyklose ir kitų formaliojo švietimo įstaigų dieniniuose skyriuose, taip pat asmenys nuo dieninių bendrojo lavinimo mokyklų baigimo dienos iki tų pačių metų rugsėjo 1 d.:

(vardas, pavardė, asmens kodas arba

gimimo data)

Bendrai gyvenantys ir mano išlaikomi kiti asmenys:

(vardas, pavardė, asmens kodas, giminystės laipsnis, nedarbingumo priežastis, gyvenamoji vieta)

__________________________________________________

_________________________________________________

Apie save taip pat nurodau šiuos duomenis:

Aplinkybės, suteikiančios teisę gauti antrinę teisinę pagalbą

Pateikiu šį dokumentą

(pažymėti langelį (-ius))

Dėl sunkios turtinės padėties negaliu tinkamai apginti pažeistų ar ginčijamų savo teisių ir įstatymų saugomų interesų (įvertinama atsižvelgiant į Vyriausybės nustatytus turto ir pajamų lygius teisinei pagalbai gauti).

Esu nukentėjusysis (-ioji) dėl nusikaltimo atsiradusios žalos atlyginimo byloje.

Metinė pajamų ir turto deklaracija antrinei teisinei pagalbai gauti.

Ikiteisminio tyrimo pareigūno, prokuroro nutarimas ar teismo nutartis, kuriuo esu pripažintas nukentėjusiuoju, ir (ar) teismo nuosprendis.

Gaunu socialinę pašalpą.

Pažyma, patvirtinanti, kad man yra paskirta socialinė pašalpa.^{^[1]}

Esu išlaikomas (-a) stacionarioje socialinės globos įstaigoje.

Stacionarios socialinės globos įstaigos vadovo arba jo įgalioto asmens išduota pažyma, patvirtinanti, kad esu išlaikomas (-a) stacionarioje socialinės globos įstaigoje.

Man nustatytas sunkus neįgalumo lygis arba esu pripažintas (-a) nedarbingu (-a).

Neįgaliojo pažymėjimas, patvirtinantis man nustatytą neįgalumo arba darbingumo lygį.

Esu sukakęs (-usi) senatvės pensijos amžių ir man yra nustatytas didelių specialiųjų poreikių lygis.

Neįgaliojo pažymėjimas, patvirtinantis man nustatytą neįgalumo, darbingumo arba specialiųjų poreikių lygį.

Esu asmens, kuriam nustatytas sunkus neįgalumas arba kuris yra pripažintas nedarbingu, arba sukakęs senatvės pensijos amžių ir jam yra nustatytas didelių specialiųjų poreikių lygis, globėjas (-a) (rūpintojas (-a)) ir teisinė pagalba reikalinga globotinio (rūpintinio) teisėms ir interesams atstovauti bei ginti.

Neįgaliojo pažymėjimas, patvirtinantis mano globotiniui (rūpintiniui) nustatytą neįgalumo, darbingumo arba specialiųjų poreikių lygį.

Dėl objektyvių priežasčių negaliu disponuoti savo turtu ir lėšomis ir dėl to mano turtas ir metinės pajamos, kuriais galiu laisvai disponuoti, neviršija Vyriausybės nustatytų turto ir pajamų lygių teisinei pagalbai gauti.

Turto arešto aktas ir (ar) kiti dokumentai, patvirtinantys objektyvias priežastis, dėl kurių negaliu disponuoti savo turtu ir lėšomis, ir metinė pajamų ir turto deklaracija antrinei teisinei pagalbai.¹

Sergu sunkia psichikos liga.

Sveikatos priežiūros įstaigos pažyma, patvirtinanti, kad sergu sunkia psichikos liga.

Esu asmens, kuris serga sunkia psichikos liga, globėjas (-a) (rūpintojas (-a)).

Sveikatos priežiūros įstaigos pažyma, patvirtinanti, kad mano globotinis (rūpintinis) serga sunkia psichikos liga.

Esu skolininkas (-ė) vykdymo procese ir išieškoma iš paskutinio gyvenamojo būsto, kuriame aš gyvenu.

Dokumentai, patvirtinantys varžytynių, kuriose parduodamas mano paskutinis gyvenamasis būstas, paskelbimą.

Esu nepilnamečio vaiko atstovas (-ė) pagal įstatymą ir sprendžiamas nepilnamečio vaiko iškeldinimo klausimas.

Dokumentai, patvirtinantys pradėtą bylos procesą dėl mano šeimos, kurioje auga nepilnamečiai vaikai, iškeldinimo.

Esu nepilnametis vaikas, nesudaręs santuokos, ir nesu teismo pripažintas visiškai veiksniu (emancipuotu).

Dokumentai, patvirtinantys mano amžių.

Esu asmuo, kurį prašoma pripažinti neveiksniu byloje dėl fizinio asmens pripažinimo neveiksniu.

Esu neveiksniu pripažintas asmuo ir teisinė pagalba reikalinga byloje dėl globos.

Esu neveiksniu pripažintas asmuo ir teisinė pagalba reikalinga byloje dėl fizinio asmens pripažinimo veiksniu ar ribotai veiksniu.

Dokumentai, patvirtinantys pradėtą bylos procesą dėl fizinio asmens pripažinimo neveiksniu.

Dokumentai, patvirtinantys pradėtą bylos procesą dėl fizinio asmens pripažinimo neveiksniu ir jo globos.

Dokumentai, patvirtinantys pradėtą bylos procesą dėl neveiksniu pripažinto asmens pripažinimo veiksniu ar ribotai veiksniu.

Kreipiuosi dėl gimimo registravimo.

Civilinės metrikacijos įstaigos išvada dėl atsisakymo registruoti gimimą ar atkurti gimimo įrašą.

Teisinė pagalba reikalinga byloje dėl neteisėtai išvežto ar laikomo vaiko grąžinimo pagal 1980 m. spalio 25 d. Hagos konvenciją dėl tarptautinio vaikų grobimo civilinių aspektų.

Esu asmuo, kurio teisė į teisinę pagalbą įtvirtinta Lietuvos Respublikos tarptautinėse sutartyse.

Dokumentas, patvirtinantis, kad prašymas dėl neteisėtai išvežto ar laikomo vaiko grąžinimo pagal Hagos konvenciją yra priimtas centrinėje institucijoje ir neteisėtai išvežtas ar laikomas vaikas nebuvo grąžintas, taip pat šio prašymo kopija.

Dokumentai, nurodyti Lietuvos Respublikos tarptautinėse sutartyse.

Teisinių išlaidų draudimu esu (pažymėti vieną langelį):

neapsidraudęs (-usi)

apsidraudęs (-usi) ir pateikiu teisinių išlaidų draudimo sutarties kopiją.

Jeigu, vadovaujantis Lietuvos Respublikos valstybės garantuojamos teisinės pagalbos įstatymo 14 straipsniu, valstybės garantuojama ir apmokama antrinės teisinės pagalbos išlaidų dalis sudarys 50 ar 25 procentus, kitą antrinės teisinės pagalbos išlaidų dalį (atitinkamai 50 ar 75 procentus) apmokėti (pažymėti vieną langelį):

nesutinku

sutinku .

Su galima preliminaria išlaidų suma (pažymėti vieną langelį):

nesu supažindintas (-ta)

esu supažindintas (-ta) pirminę teisinę pagalbą teikiančio specialisto ______________

(pareiškėjo parašas)

susipažinau interneto svetainėje www.teisinepagalba.lt _______________

(pareiškėjo parašas)

kita (įrašyti) _______________ _________________

(pareiškėjo parašas)

Siūlau (prašau), kad antrinę teisinę pagalbą man teiktų _______________________ ir pateikiu

(advokato vardas, pavardė)

rašytinį advokato sutikimą dėl atstovavimo konkrečioje byloje (jeigu advokatas nėra įrašytas į antrinę teisinę pagalbą teikiančių advokatų sąrašus).

Kitos aplinkybės, kurios gali būti svarbios teikiant antrinę teisinę pagalbą:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Prie prašymo pridedu šiuos dokumentus, įrodančius mano teisę gauti antrinę teisinę pagalbą (asmens tapatybę patvirtinančio dokumento kopija, dokumentas (jo kopija), patvirtinantis aplinkybes, suteikiančias teisę gauti antrinę teisinę pagalbą, ir dokumentai (jų kopijos), pagrindžiantys mano reikalavimą ir kt.):

Esu informuotas (-ta), kad šiame prašyme bei prie jo pridėtuose dokumentuose pateikti ir Lietuvos Respublikos įstatymų nustatyta tvarka iš valstybės ir savivaldybių institucijų, valstybės registrų, kitų valstybės ir savivaldybių informacinių sistemų, fizinių ar juridinių asmenų gauti duomenys gali būti tvarkomi antrinės teisinės pagalbos teikimo tikslais.

Patvirtinu, kad šiame prašyme mano nurodyti duomenys yra išsamūs ir teisingi.

__________________________ ________________________________________

(pareiškėjo parašas) (pareiškėjo vardas, pavardė)

Valstybės garantuojamą teisinę pagalbą teikiantis asmuo padėjo užpildyti ar užpildė šį prašymą:

__________________________________________ _________________ ___________

(vardas, pavardė, telefono ryšio numeris, el. pašto adresas) (pareigos) (parašas)

____________________

Pakeitimai:

Lietuvos Respublikos teisingumo ministerija, Įsakymas

Nr. 1R-260, 2008-06-28, Žin., 2008, Nr. 75-2987 (2008-07-03), i. k. 1082270ISAK001R-260

Dėl teisingumo ministro 2005 m. balandžio 27 d. įsakymo Nr. 1R-124 „Dėl prašymo suteikti antrinę teisinę pagalbą formos patvirtinimo" pakeitimo

Lietuvos Respublikos teisingumo ministerija, Įsakymas

Nr. 1R-301, 2013-12-27, paskelbta TAR 2013-12-31, i. k. 2013-00271

Dėl teisingumo ministro 2005 m. balandžio 27 d. įsakymo Nr. 1R-124 „Dėl prašymo suteikti antrinę teisinę pagalbą formos patvirtinimo" pakeitimo

^{^[1]} Privaloma pateikti tik tais atvejais, kai valstybės garantuojamos teisinės pagalbos tarnyba negali gauti reikalingos informacijos naudodamasi valstybės registrais ir kitomis valstybės ir savivaldybių informacinėmis sistemomis.