Suvestinė redakcija nuo 2010-05-01 iki 2020-09-04

 

Įsakymas paskelbtas: Žin. 2007, Nr. 65-2531, i. k. 1072230ISAK52/V-443

 

LIETUVOS RESPUBLIKOS SOCIALINĖS APSAUGOS IR DARBO MINISTRO IR

LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO

 

Į S A K Y M A S

DĖL E 104 LT FORMOS PAŽYMOS IŠDAVIMO LIETUVOS RESPUBLIKOJE APDRAUSTIEMS SOCIALINIU IR (AR) PRIVALOMUOJU SVEIKATOS DRAUDIMU ASMENIMS TVARKOS APRAŠO PATVIRTINIMO

 

2007 m. birželio 4 d. Nr. A1-152/V-443

Vilnius

 

 

Vadovaudamiesi Lietuvos Respublikos Konstitucijos (Žin., 1992, Nr. 33-1014; 2004, Nr. 111-4123) 150 straipsniu bei siekdami tinkamai įgyvendinti 1971 m. birželio 14 d. Tarybos reglamentą (EEB) Nr. 1408/71 dėl socialinės apsaugos sistemų taikymo pagal darbo sutartį dirbantiems asmenims, savarankiškai dirbantiems asmenims ir jų šeimos nariams, judantiems Bendrijoje (OL L 149, 1971 7 5, p. 2. Reglamentas su paskutiniais pakeitimais, padarytais Europos Parlamento ir Tarybos reglamentu (EB) Nr. 647/2005 (OL L 117, 2005 5 4, p. 1), ir 1972 m. kovo 21 d. Tarybos reglamentą (EEB) Nr. 574/72, nustatantį Reglamento (EEB) Nr. 1408/71 dėl socialinės apsaugos sistemų taikymo pagal darbo sutartį dirbantiems asmenims, savarankiškai dirbantiems asmenims ir jų šeimos nariams, judantiems Bendrijoje, įgyvendinimo tvarką (OL L 74, 1972 3 27, p. 1. Reglamentas su paskutiniais pakeitimais, padarytais Reglamentu (EB) Nr. 647/2005):

1. Tvirtiname E 104 LT formos pažymos išdavimo Lietuvos Respublikoje apdraustiems socialiniu ir (ar) privalomuoju sveikatos draudimu asmenims tvarkos aprašą (pridedama).

2. Pavedame šio įsakymo vykdymo kontrolę Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos ir Sveikatos apsaugos ministerijos sekretoriams pagal administravimo sritį.

 

 

 

SOCIALINĖS APSAUGOS IR DARBO MINISTRĖ                           VILIJA BLINKEVIČIŪTĖ

 

 

 

SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS                                            RIMVYDAS TURČINSKAS


 

PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir

darbo ministro ir Lietuvos Respublikos

sveikatos apsaugos ministro

2007 m. birželio 4 d.

įsakymu Nr. A1-152/V-443

 

E 104 LT FORMOS PAŽYMOS IŠDAVIMO LIETUVOS RESPUBLIKOJE APDRAUSTIEMS SOCIALINIU IR (AR) PRIVALOMUOJU SVEIKATOS DRAUDIMU ASMENIMS TVARKOS APRAŠAS

 

I. BENDROSIOS NUOSTATOS

 

1. E 104 LT formos pažymos išdavimo Lietuvos Respublikoje apdraustiems socialiniu ir (ar) privalomuoju sveikatos draudimu asmenims tvarkos aprašas (toliau vadinama – šis Tvarkos aprašas) parengtas vadovaujantis 2004 m. balandžio 29 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamentu (EB) Nr. 883/2004 dėl socialinės apsaugos sistemų koordinavimo (toliau vadinama – Reglamentas (EB) Nr. 883/2004) (OL 2004 m. specialusis leidimas, 5 skyrius, 5 tomas, p. 72) ir 2009 m. rugsėjo 16 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamentu (EB) Nr. 987/2009, nustatančiu Reglamento (EB) Nr. 883/2004 dėl socialinės apsaugos sistemų koordinavimo įgyvendinimo tvarką (toliau vadinama – Reglamentas (EB) Nr. 987/2009) (OL 2009 L 284, p. 1).

Europos Ekonominės Erdvės (toliau vadinama – EEE) valstybių narių ir Šveicarijos Konfederacijos (toliau vadinama – Šveicarija) piliečiams bei Europos Sąjungos (toliau vadinama – ES) valstybių narių piliečiams ir jų šeimų nariams, gyvenantiems ar dirbantiems EEE valstybėse narėse ar Šveicarijoje, taip pat trečiųjų šalių piliečiams, teisėtai gyvenantiems ES valstybių narių teritorijoje, E 104 LT formos pažymos išduodamos vadovaujantis šio Tvarkos aprašo 15–17 punktais.

Punkto pakeitimai:

Nr. A1-174/V-343, 2010-04-28, Žin., 2010, Nr. 50-2455 (2010-04-30); Žin., 2010, Nr. 58-0 (2010-05-20), i. k. 1102230ISAK74/V-343

 

2. Šis Tvarkos aprašas taikomas asmenims, kurie yra vienos iš ES, EEE valstybių narių ar Šveicarijos piliečiai, asmenys be pilietybės ir pabėgėliai, gyvenantys vienos iš ES, EEE valstybių narių ar Šveicarijos teritorijoje, taip pat trečiųjų šalių piliečiai, teisėtai gyvenantys ES valstybėse (išskyrus Daniją), ir kuriems yra taikomi ar buvo taikomi vienos ar kelių šių valstybių teisės aktai, bei šių asmenų šeimos nariams ir maitintojo netekusiems asmenims.

Punkto pakeitimai:

Nr. A1-174/V-343, 2010-04-28, Žin., 2010, Nr. 50-2455 (2010-04-30); Žin., 2010, Nr. 58-0 (2010-05-20), i. k. 1102230ISAK74/V-343

 

3. Šis Tvarkos aprašas reglamentuoja:

3.1. E 104 LT formos pažymos, patvirtintos Europos Bendrijų darbuotojų migrantų socialinės apsaugos administracinės komisijos 1993 m. spalio 7 d. sprendimu Nr. 153 dėl pavyzdinių formų, būtinų Tarybos reglamentams (EEB) Nr. 1408/71 ir (EEB) Nr. 574/72 taikyti (su paskutiniais pakeitimais, padarytais 2005 m. kovo 17 d. sprendimu Nr. 202; OL 2006 L 77, p. 1), išdavimą Lietuvos Respublikoje asmenims, kurie yra (buvo) apdrausti Lietuvos Respublikoje socialiniu ir (ar) privalomuoju sveikatos draudimu ir kurie gyvena ar dirba (išvyksta dirbti) kitoje ES, EEE valstybėje narėje ar Šveicarijoje, jei nustatant, ar jie turi teisę gauti ligos, motinystės išmokas natūra (toliau vadinama – sveikatos priežiūros paslaugos), ligos, motinystės, tėvystės ir motinystės (tėvystės) išmokas pinigais, išmokas šeimai, išmokas pinigais netekto darbingumo (invalidumo) ir mirties atveju (toliau vadinama – išmokos pinigais), reikia patvirtinti bei susumuoti Lietuvoje įgyto socialinio ir (ar) privalomojo sveikatos draudimo bei darbo Lietuvoje laikotarpius.

Punkto pakeitimai:

Nr. A1-174/V-343, 2010-04-28, Žin., 2010, Nr. 50-2455 (2010-04-30); Žin., 2010, Nr. 58-0 (2010-05-20), i. k. 1102230ISAK74/V-343

 

3.2. Įstaigų, atsakingų už E 104 LT formos pažymos išdavimą, bendradarbiavimą keičiantis duomenimis, reikalingais E 104 LT formos pažymai išduoti.

4. E 104 LT formos pažyma – pažyma dėl draudimo, darbo ar apsigyvenimo laikotarpių sumavimo sveikatos priežiūros paslaugų ir (ar) išmokų pinigais atvejais (toliau vadinama – Pažyma).

Lietuvos kompetentingos valdžios institucijos – Socialinės apsaugos ir darbo ministerija ir Sveikatos apsaugos ministerija.

Lietuvos Respublikoje privalomuoju sveikatos draudimu apdraustas asmuo – asmuo, kuris yra (buvo) apdraustas privalomuoju sveikatos draudimu Lietuvos Respublikos sveikatos draudimo įstatymo (Žin., 1996, Nr. 55-1287; 2002, Nr. 123-5512) 2 straipsnio 1 dalyje nustatyta tvarka.

Lietuvos Respublikoje socialiniu draudimu apdraustas asmuo – asmuo, kuris yra (buvo) apdraustas valstybiniu socialiniu draudimu, kaip apibrėžta Lietuvos Respublikos valstybinio socialinio draudimo įstatymo (Žin., 1991, Nr. 17-447; 2004, Nr. 171-6295) 2 straipsnio 1 dalyje.

Pažymas išduodančiosios įstaigos – Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos Užsienio išmokų tarnyba (toliau vadinama – Užsienio išmokų tarnyba) ir teritorinės ligonių kasos.

Struktūrizuotas dokumentas – struktūrizuotas elektroninis dokumentas, kaip apibrėžta Reglamento (EB) 987/2009 1 straipsnio d punkte.

Užsienio valstybės kompetentinga įstaiga – ES (išskyrus Lietuvos Respubliką), EEE valstybių narių ar Šveicarijos įstaiga, kurioje asmuo yra apdraustas prašymo skirti išmoką pateikimo metu, arba įstaiga, kurioje asmuo turi ar turėtų teisę gauti išmoką, jeigu jis ar jo šeimos nariai gyventų valstybės narės teritorijoje, kurioje yra ši įstaiga.

Kitos šiame Tvarkos apraše vartojamos sąvokų reikšmės atitinka Reglamente (EB) Nr. 883/2004 ir Reglamente (EB) Nr. 987/2009 bei su šiais reglamentais susijusiuose Lietuvos Respublikos teisės aktuose vartojamų sąvokų reikšmes.

Punkto pakeitimai:

Nr. A1-174/V-343, 2010-04-28, Žin., 2010, Nr. 50-2455 (2010-04-30); Žin., 2010, Nr. 58-0 (2010-05-20), i. k. 1102230ISAK74/V-343

 

II. PAŽYMOS IŠDAVIMO TAISYKLĖS

 

5. Pažyma išduodama Lietuvos Respublikoje apdrausto socialiniu ir (ar) privalomuoju sveikatos draudimu asmens arba užsienio valstybės kompetentingos įstaigos prašymu. Pažymą išduoda:

5.1. Užsienio išmokų tarnyba, jei:

5.1.1. Pažymos prašoma tam, kad būtų sumuojami draudimo ir (ar) darbo laikotarpiai siekiant gauti išmokas pinigais;

5.1.2. Pažymos prašoma dėl išmokos pinigais ir dėl sveikatos priežiūros paslaugų gavimo;

5.1.3. Pažymoje turi būti patvirtinti draudimo ir (ar) darbo laikotarpiai, įgyti iki 1997 m. liepos 1 d.

5.2. Teritorinės ligonių kasos – dėl asmenų, gyvenančių (pastaruoju metu gyvenusių) jų veiklos zonoje, privalomojo sveikatos draudimo laikotarpių, skaičiuojamų nuo 1997 m. liepos 1 d., patvirtinimo, siekiant gauti sveikatos priežiūros paslaugas.

6. Lietuvos Respublikoje apdraustas asmuo, norėdamas gauti Pažymą, užpildo nustatytos formos prašymą išduoti E 104 LT formos pažymą (1 priedas). Prašymas pateikiamas Užsienio išmokų tarnybai, jei Pažymos prašoma 5.1. punkte nurodytais atvejais, arba teritorinei ligonių kasai, jei Pažymos prašoma dėl 5.2 punkte nurodytos priežasties.

Punkto pakeitimai:

Nr. A1-174/V-343, 2010-04-28, Žin., 2010, Nr. 50-2455 (2010-04-30); Žin., 2010, Nr. 58-0 (2010-05-20), i. k. 1102230ISAK74/V-343

 

7. Gavusi asmens prašymą, pažymas išduodanti įstaiga užpildo Pažymą, nurodydama ir patvirtindama atitinkamus laikotarpius:

7.1. Jei Pažyma reikalinga išmokai pinigais gauti, Užsienio išmokų tarnyba pagal savo turimus duomenis patvirtina Lietuvos Respublikoje apdrausto asmens socialinio draudimo ir (ar) darbo laikotarpius.

7.2. Jei Pažyma reikalinga sveikatos priežiūros paslaugoms gauti, teritorinė ligonių kasa patvirtina asmens privalomojo sveikatos draudimo laikotarpius.

8. Užsienio išmokų tarnyba, gavusi asmens prašymą, iš kurio negalima nustatyti, kokiu tikslu prašoma išduoti Pažymą, arba kai prašoma išduoti Pažymą dėl išmokos pinigais ir dėl sveikatos priežiūros paslaugų gavimo, kreipiasi į Valstybinę ligonių kasą, prašydama patvirtinti asmens privalomojo sveikatos draudimo laikotarpius. Valstybinė ligonių kasa ne vėliau kaip per 5 darbo dienas nuo visų reikiamų dokumentų gavimo pateikia Užsienio išmokų tarnybai reikalingą informaciją apie privalomojo sveikatos draudimo laikotarpius.

9. Teritorinė ligonių kasa, gavusi asmens prašymą, iš kurio negalima nustatyti, kokiu tikslu prašoma išduoti Pažymą, arba kai prašoma išduoti Pažymą dėl išmokos pinigais ir dėl sveikatos priežiūros paslaugų gavimo, arba kai prašoma patvirtinti sveikatos draudimo laikotarpius, įgytus iki 1997 m. liepos 1 d., persiunčia prašymą Užsienio išmokų tarnybai, rašte nurodydama laikotarpius, kada asmuo buvo apdraustas privalomuoju sveikatos draudimu.

10. Draudimo laikotarpiai Pažymos 6 punkte žymimi tokia tvarka:

10.1. kai Pažymos prašoma siekiant gauti ligos, motinystės, tėvystės ar motinystės (tėvystės) išmoką pinigais, Pažymos 6 punkte nurodomi ligos ir motinystės socialinio draudimo laikotarpiai, kurie žymimi A(E) raidėmis;

Punkto pakeitimai:

Nr. A1-174/V-343, 2010-04-28, Žin., 2010, Nr. 50-2455 (2010-04-30); Žin., 2010, Nr. 58-0 (2010-05-20), i. k. 1102230ISAK74/V-343

 

10.2. kai Pažymos prašoma siekiant gauti sveikatos priežiūros paslaugas, Pažymos 6 punkte nurodomi privalomojo sveikatos draudimo laikotarpiai, kurie žymimi A(N) raidėmis;

10.3. kai Pažymos prašoma siekiant gauti ligos, motinystės, tėvystės ar motinystės (tėvystės) išmoką pinigais ar sveikatos priežiūros paslaugas, Pažymos 6 punkte draudimo laikotarpiai, įgyti iki 1997 m. liepos 1 d., žymimi A raide;

Punkto pakeitimai:

Nr. A1-174/V-343, 2010-04-28, Žin., 2010, Nr. 50-2455 (2010-04-30); Žin., 2010, Nr. 58-0 (2010-05-20), i. k. 1102230ISAK74/V-343

 

10.4. kai Pažymos prašoma siekiant gauti netekto darbingumo (invalidumo) pensiją, Pažymos 6 punkte nurodomi valstybinio socialinio pensijų draudimo laikotarpiai, kurie žymimi O raide;

10.5. kai Pažymos prašoma siekiant gauti išmoką šeimai ar išmoką mirties atveju, Pažymos 6 punkte nurodomi valstybinio socialinio pensijų draudimo laikotarpiai, patikslinant šių laikotarpių rūšį.

Punkto pakeitimai:

Nr. A1-174/V-343, 2010-04-28, Žin., 2010, Nr. 50-2455 (2010-04-30); Žin., 2010, Nr. 58-0 (2010-05-20), i. k. 1102230ISAK74/V-343

 

11. Užpildžiusi Pažymą, pažymas išduodanti įstaiga išsiunčia ją pareiškėjui ne vėliau kaip per 10 darbo dienų nuo visų reikiamų dokumentų gavimo dienos.

12. Jei prašymas išduoti Pažymą ar atitinkamo struktūrizuoto dokumento popierinę formą gaunamas iš užsienio valstybės kompetentingos įstaigos, nustatoma, ar jos prašoma dėl to, kad būtų sumuojami laikotarpiai siekiant gauti išmokas pinigais, ar siekiant gauti sveikatos priežiūros paslaugas. Atsižvelgdamos į prašyme nurodytą priežastį, Pažymą išduoda Užsienio išmokų tarnyba (5.1 punkte nurodytais atvejais) arba teritorinė ligonių kasa (dėl 5.2 punkte nurodytos priežasties) ir išsiunčia ją užsienio valstybės kompetentingai įstaigai ne vėliau kaip per 10 darbo dienų nuo visų reikiamų dokumentų gavimo dienos.

Punkto pakeitimai:

Nr. A1-174/V-343, 2010-04-28, Žin., 2010, Nr. 50-2455 (2010-04-30); Žin., 2010, Nr. 58-0 (2010-05-20), i. k. 1102230ISAK74/V-343

 

13. Jei pagal atsiųstą užsienio valstybės kompetentingos įstaigos prašymą negalima nustatyti, kokiu tikslu prašoma išduoti Pažymą, arba kai prašoma išduoti Pažymą dėl išmokos pinigais ir dėl sveikatos priežiūros paslaugų gavimo, Pažyma išduodama šio Tvarkos aprašo 8 ir 9 punktuose nurodyta tvarka.

14. Jei nustatoma, kad Pažymą turi išduoti kita Lietuvos įstaiga, o ne ta, kuriai pateiktas prašymas, prašymą gavusi įstaiga persiunčia prašymo originalą įstaigai, turinčiai išduoti Pažymą.

Punkto pakeitimai:

Nr. A1-174/V-343, 2010-04-28, Žin., 2010, Nr. 50-2455 (2010-04-30); Žin., 2010, Nr. 58-0 (2010-05-20), i. k. 1102230ISAK74/V-343

 

III. PEREINAMOJO LAIKOTARPIO NUOSTATOS

 

15. Trečiųjų šalių piliečiams, teisėtai gyventiems ES valstybės narės teritorijoje, Pažyma išduodama vadovaujantis 1971 m. birželio 14 d. Tarybos reglamento (EEB) Nr. 1408/71 dėl socialinės apsaugos sistemų taikymo pagal darbo sutartį dirbantiems asmenims, savarankiškai dirbantiems asmenims ir jų šeimos nariams, judantiems Bendrijoje (toliau vadinama – Reglamentas (EEB) Nr. 1408/71) (OL 2004 m. specialusis leidimas, 5 skyrius, 1 tomas, p. 35) ir 1972 m. kovo 21 d. Tarybos reglamento (EEB) Nr. 574/72, nustatančio Reglamento (EEB) Nr. 1408/71 dėl socialinės apsaugos sistemų taikymo pagal darbo sutartį dirbantiems asmenims, savarankiškai dirbantiems asmenims ir jų šeimos nariams, judantiems Bendrijoje, įgyvendinimo tvarką (toliau vadinama – Reglamentas (EEB) Nr. 574/72) (OL 2004 m. specialusis leidimas, 5 skyrius, 1 tomas, p. 83), nuostatomis, kol atitinkamai nebus pakeistas 2003 m. gegužės 14 d. Tarybos reglamentas (EB) Nr. 859/2003, išplečiantis Reglamento (EEB) Nr. 1408/71 ir Reglamento (EEB) Nr. 574/72 nuostatų taikymą trečiųjų šalių piliečiams, kuriems jos dar netaikomos dėl jų pilietybės (OL 2004 m. specialusis leidimas, 5 skyrius, 5 tomas, p. 317). Pakeitus Reglamentą (EB) Nr. 859/2003, šiame punkte nurodytiems trečiųjų šalių piliečiams bus pradėti taikyti Reglamentas (EB) Nr. 883/2004 ir Reglamentas (EB) Nr. 987/2009.

16. EEE valstybių narių piliečiams, gyvenantiems ar dirbantiems ES ar EEE valstybėse narėse, ir ES valstybių narių piliečiams ir jų šeimų nariams, gyvenantiems ar dirbantiems EEE valstybėse narėse, Pažyma išduodama vadovaujantis Reglamento (EEB) Nr. 1408/71 ir Reglamento (EEB) Nr. 574/72 nuostatomis, kol atitinkamai nebus pakeistas Europos Ekonominės Erdvės susitarimo IV priedas (Socialinė apsauga) (OL 1994 L 1, p. 327), įtraukiant į šio Susitarimo taikymo sritį Reglamentą (EB) Nr. 883/2004 ir Reglamentą (EB) Nr. 987/2009. Įsigaliojus šiems Europos Ekonominės Erdvės susitarimo IV priedo (Socialinė apsauga) pakeitimams, šiame punkte nurodytiems asmenims Pažyma bus išduodama vadovaujantis Reglamentu (EB) Nr. 883/2004 ir Reglamentu (EB) Nr. 987/2009.

17. Šveicarijos piliečiams, gyvenantiems ar dirbantiems ES valstybėse narėse ar Šveicarijoje, ir ES valstybių narių piliečiams ir jų šeimų nariams, gyvenantiems ar dirbantiems Šveicarijoje, Pažyma išduodama vadovaujantis Reglamento (EEB) Nr. 1408/71 ir Reglamento (EEB) Nr. 574/72 nuostatomis, kol atitinkamai nebus pakeistas Europos Bendrijos bei jos valstybių narių ir Šveicarijos Konfederacijos susitarimas dėl laisvo asmenų judėjimo (OL 2002 L 114, p. 6.), įtraukiant į šio Susitarimo taikymo sritį Reglamentą (EB) Nr. 883/2004 ir Reglamentą (EB) Nr. 987/2009. Įsigaliojus šiems Europos Bendrijos bei jos valstybių narių ir Šveicarijos Konfederacijos susitarimo dėl laisvo asmenų judėjimo pakeitimams, šiame punkte nurodytiems asmenims Pažyma bus išduodama vadovaujantis Reglamentu (EB) Nr. 883/2004 ir Reglamentu (EB) Nr. 987/2009.

18. Reglamento (EB) Nr. 987/2009 95 straipsnyje nustatytu pereinamuoju laikotarpiu dėl informacijos pasikeitimo elektroninėmis priemonėmis:

18.1. Pažymas išduodančios įstaigos turi vadovautis bendradarbiavimo, pragmatiškumo ir lankstumo principais, siekiant užtikrinti reglamentuose nustatytas asmenų socialines teises.

18.2. Pažymas išduodančios įstaigos priima ir nagrinėja iš užsienio valstybės kompetentingos įstaigos gautas struktūrizuotų dokumentų popierines formas ir E formos pažymas nepriklausomai nuo to, kad E formos pažymose pateikiamos nuorodos į Reglamentą (EEB) Nr. 1408/71 ir Reglamentą (EEB) Nr. 574/72 (2 priedas).

18.3. Gavus pareiškėjo ar užsienio valstybės kompetentingos įstaigos E 104 formos pažymą ar atitinkamo struktūrizuoto dokumento popierinę formą su prašymu patvirtinti Lietuvoje įgyto socialinio ir (ar) privalomojo sveikatos draudimo bei darbo Lietuvoje laikotarpius, išduodama kompiuteriu užpildyta Pažyma. Jei pažymas išduodančios įstaigos gauna iš užsienio kompetentingos įstaigos struktūrizuoto dokumento popierinę formą, jos užpildo Pažymos A ir B dalis.

Papildyta skyriumi:

Nr. A1-174/V-343, 2010-04-28, Žin., 2010, Nr. 50-2455 (2010-04-30); Žin., 2010, Nr. 58-0 (2010-05-20), i. k. 1102230ISAK74/V-343

 

IV. BAIGIAMOSIOS NUOSTATOS

Skyriaus numeracijos pakeitimas:

Nr. A1-174/V-343, 2010-04-28, Žin., 2010, Nr. 50-2455 (2010-04-30); Žin., 2010, Nr. 58-0 (2010-05-20), i. k. 1102230ISAK74/V-343

 

19. Vykdydamos šio Tvarkos aprašo nuostatas, pažymas išduodančios įstaigos teikia viena kitai pagalbą, keičiasi informacija ir vykdo savo pareigas Lietuvos Respublikos viešojo administravimo įstatymo (Žin., 1999, Nr. 60-1945; 2006, Nr. 77-2975) nustatyta tvarka.

Punkto numeracijos pakeitimas:

Nr. A1-174/V-343, 2010-04-28, Žin., 2010, Nr. 50-2455 (2010-04-30); Žin., 2010, Nr. 58-0 (2010-05-20), i. k. 1102230ISAK74/V-343

 

20. Ginčus ir nesutarimus, kilusius tarp pažymas išduodančiųjų įstaigų dėl šio Tvarkos aprašo vykdymo, sprendžia Lietuvos kompetentingos valdžios institucijos bendru sutarimu.

Punkto numeracijos pakeitimas:

Nr. A1-174/V-343, 2010-04-28, Žin., 2010, Nr. 50-2455 (2010-04-30); Žin., 2010, Nr. 58-0 (2010-05-20), i. k. 1102230ISAK74/V-343

 

_________________


 

E 104 LT formos pažymos išdavimo Lietuvos

Respublikoje apdraustiems asmenims tvarkos

aprašo

1 priedas

 

(Prašymo išduoti E 104 LT formos pažymą forma)1

 

_______________________________________________________________

(Asmens vardas ir pavardė, adresas, telefonas)

 

 

(Įstaigos, kuriai teikiamas prašymas, pavadinimas)

 

 

(Įstaigos, kuriai teikiamas prašymas, adresas)

 

PRAŠYMAS IŠDUOTI E 104 LT FORMOS PAŽYMĄ

 

20___ m. ______________ ____ d.

 

Prašau išduoti man E 104 LT formos pažymą.

1. Vardas

 

2. Pavardė

 

3. Ankstesnės pavardės

4. Lytis:

4.1. moteris

4.2. vyras

 

5. Pilietybė

 

6. Asmens kodas ⬜⬜⬜⬜⬜⬜⬜⬜⬜⬜⬜

 

7. Socialinio draudimo numeris Lietuvoje ⬜⬜ ⬜⬜⬜⬜⬜⬜⬜

 

8. E 104 LT formos pažyma, reikalinga šiai išmokai gauti:

8.1. [] sveikatos priežiūros paslaugoms dėl ligos ar motinystės3;

8.2. [] motinystės, tėvystės ar motinystės (tėvystės) išmokai pinigais2;

8.3. [] netekto darbingumo (invalidumo) pensijai2;

8.4. [] ligos išmokai pinigais2;

8.5. [] išmokai šeimai2;

8.6. [] išmokai mirties atveju 2;

8.7. [] kita (įrašyti)2__________________________________.

Punkto pakeitimai:

Nr. A1-174/V-343, 2010-04-28, Žin., 2010, Nr. 50-2455 (2010-04-30); Žin., 2010, Nr. 58-0 (2010-05-20), i. k. 1102230ISAK74/V-343

 

9. Informacija apie darbą užsienio valstybėje:

9.1. išvykstu dirbti į kitą valstybę:

9.1.1. valstybė, į kurią išvykstu

9.1.2. mano adresas valstybėje, į kurią išvykstu

9.1.3. pradedu dirbti nuo (jei žinoma)

 

9.2. dirbu kitoje valstybėje:

9.2.1. valstybė, kurioje dirbu

9.2.2. mano adresas valstybėje, kurioje dirbu

9.2.3. dirbu nuo

9.2.4. socialinio draudimo numeris valstybėje, kurioje dirbu

 

10. Informacija apie darbą Lietuvoje:

10.1. paskiausias darbdavys:

10.1.1. darbdavio pavadinimas

10.1.2. darbdavio adresas

 

10.2. ankstesni darbdaviai (nurodykite pavadinimus ir adresus):

10.2.1.

10.2.2.

10.2.3.

10.2.4.

 

10.3. paskiausia mano, kaip savarankiškai dirbančio asmens, veikla:

10.3.1.

10.3.2.

10.3.3.

10.3.4.

 

11. Prašau patvirtinti mano draudimo laikotarpius:

11.1. nuo                                                                    metų

11.2. už paskutinius                                                   metus

 

12. Adresas, kuriuo noriu gauti E 104 LT formos pažymą

 

 

(Parašas)                                 (Vardas ir pavardė)

_______________________

1 Prašymą pildyti didžiosiomis raidėmis.

2 Prašymas pateikiamas Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos Užsienio išmokų tarnybai.

3 Prašymas pateikiamas teritorinei ligonių kasai.

 

______________

Priedo pakeitimai:

Nr. A1-174/V-343, 2010-04-28, Žin., 2010, Nr. 50-2455 (2010-04-30); Žin., 2010, Nr. 58-0 (2010-05-20), i. k. 1102230ISAK74/V-343

 


E 104 LT formos pažymos išdavimo

Lietuvos Respublikoje apdraustiems

asmenims tvarkos aprašo

2 priedas

 

E FORMOS PAŽYMŲ IR STRUKTŪRIZUOTŲ DOKUMENTŲ NAUDOJIMAS TAIKANT REGLAMENTUS (EB) Nr. 883/2004 IR Nr. 987/2009

 

Struktūrizuotas elektroninis dokumentas

Reglamento (EB) Nr. 883/04 straipsniai

Reglamento (EB) Nr. 987/09 straipsniai

E formos pažyma

Aprašymas

Pastabos

F018 Prašymas nurodyti draudimo laikotarpio trukmę

69 straipsnis

61 straipsnis

E 104

Kompetentingos įstaigos, kurios neturi papildomų ar specialių išmokų vaikams ar našlaičiams, prašo kitų valstybių kompetentingų įstaigų patvirtinti draudimo, darbo ar gyvenimo laikotarpių trukmę, siekiant nustatyti, į kurią valstybę narę turi būti persiųstas asmens prašymas

Prašymas siunčiamas tik tuo atveju, kai yra kelios valstybės, turinčios papildomas ar specialias išmokas šeimai, skirtas našlaičiams, ir būtina nustatyti, kurios valstybės teisės aktai asmeniui buvo taikomi ilgiausiai

F019 Atsakymas į prašymą nurodyti draudimo laikotarpio trukmę

69 straipsnis

61 straipsnis

E 104

Kompetentinga įstaiga informuoja apie draudimo, darbo ar gyvenimo laikotarpius

 

F022 Prašymas pateikti informaciją apie laikotarpius

6 straipsnis

12 straipsnis

E 104, E 001

Kompetentinga įstaiga prašo pateikti informaciją apie kitoje valstybėje įgytus draudimo, darbo ir gyvenimo laikotarpius, skiriant išmokas šeimai

 

F023 Atsakymas į prašymą pateikti informaciją apie laikotarpius

6 straipsnis

12 straipsnis

E 104, E 001

Kompetentinga įstaiga informuoja apie draudimo, darbo ir gyvenimo laikotarpius, skiriant išmokas šeimai

 

H012 Prašymas nurodyti laikotarpius

6 straipsnis

12 straipsnis

E 104

Kompetentinga įstaiga prašo nurodyti kitoje valstybėje įgytus draudimo, darbo, socialinio draudimo išmokų mokėjimo laikotarpius

 

H013 Atsakymas į prašymą nurodyti laikotarpius

6 straipsnis

12 straipsnis

E 104

Kompetentinga įstaiga informuoja apie draudimo, darbo, socialinio draudimo išmokų mokėjimo laikotarpius

 

 

_________________

Papildyta priedu:

Nr. A1-174/V-343, 2010-04-28, Žin., 2010, Nr. 50-2455 (2010-04-30); Žin., 2010, Nr. 58-0 (2010-05-20), i. k. 1102230ISAK74/V-343

 

 

 

Pakeitimai:

 

1.

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministerija, Įsakymas

Nr. A1-174/V-343, 2010-04-28, Žin., 2010, Nr. 50-2455 (2010-04-30); Žin., 2010, Nr. 58-0 (2010-05-20), i. k. 1102230ISAK74/V-343

Dėl Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro ir Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2007 m. birželio 4 d. įsakymo Nr. A1-152/V-443 "Dėl E 104 LT formos pažymos išdavimo Lietuvos Respublikoje apdraustiems socialiniu ir (ar) privalomuoju sveikatos draudimu asmenims tvarkos aprašo patvirtinimo" pakeitimo