Suvestinė redakcija nuo 2012-10-01 iki 2020-01-15

Įsakymas paskelbtas: Žin. 2002, Nr. 90-3880, i. k. 1022250ISAK00000422

LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS

Į S A K Y M A S

DĖL LIGŲ DIAGNOSTIKOS BEI AMBULATORINIO GYDYMO, KOMPENSUOJAMO IŠ PRIVALOMOJO SVEIKATOS DRAUDIMO FONDO BIUDŽETO, METODIKŲ PATVIRTINIMO

2002 m. rugpjūčio 14 d. nr. 422

Vilnius

Vykdydamas lietuvos respublikos vyriausybės 2001 m. Gruodžio 22 d. Nutarimą nr. 1595 „Dėl lietuvos respublikos vyriausybės 2000 m. Sausio 24 d. Nutarimo nr. 84 „dėl ambulatoriniam gydymui skirtų vaistų, kompensuojamų iš privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų, bazinių kainų apskaičiavimo tvarkos patvirtinimo“ dalinio pakeitimo“ (žin., 2001, nr. 108-3957):

1. Tvirtinu pridedamas ligų diagnostikos bei ambulatorinio gydymo, kompensuojamo iš privalomojo sveikatos draudimo fondo lėšų, metodikas:

1.1. Neteko galios nuo 2012-03-04

Punkto naikinimas:

Nr. V-159, 2012-02-28, Žin. 2012, Nr. 27-1228 (2012-03-03), i. k. 1122250ISAK000V-159

1.2. Neteko galios nuo 2011-08-13

Punkto naikinimas:

Nr. V-759, 2011-08-05, Žin. 2011, Nr. 102-4790 (2011-08-12), i. k. 1112250ISAK000V-759

1.3. Neteko galios nuo 2011-04-03

Punkto naikinimas:

Nr. V-303, 2011-03-29, Žin. 2011, Nr. 39-1898 (2011-04-02), i. k. 1112250ISAK000V-303

1.4. Neteko galios nuo 2010-11-25

Punkto naikinimas:

Nr. V-985, 2010-11-15, Žin. 2010, Nr. 138-7080 (2010-11-24), i. k. 1102250ISAK000V-985

1.5. Hipertenzinės ligos ir hipertenzinės nefropatijos (tlk-10 kodai i10-i13, i15).

1.6. Neteko galios nuo 2011-07-29

Punkto naikinimas:

Nr. V-713, 2011-07-22, Žin. 2011, Nr. 97-4568 (2011-07-28), i. k. 1112250ISAK000V-713

1.7. Neteko galios nuo 2009-03-01

Punkto naikinimas:

Nr. V-127, 2009-02-20, Žin. 2009, Nr. 23-920 (2009-02-28), i. k. 1092250ISAK000V-127

1.8. Neteko galios nuo 2011-11-06

Punkto naikinimas:

Nr. V-941, 2011-11-02, Žin. 2011, Nr. 132-6299 (2011-11-05), i. k. 1112250ISAK000V-941

1.9. Širdies veiklos nepakankamumo (tlk-10 kodas i50).

1.10. Neteko galios nuo 2012-10-01

Punkto naikinimas:

Nr. V-733, 2012-07-30, Žin. 2012, Nr. 93-4808 (2012-08-04), i. k. 1122250ISAK000V-733

2. Pavedu įsakymo vykdymą kontroliuoti ministerijos valstybės sekretoriui v. Žilinskui.

3. Nustatau, kad išrašant kompensuojamuosius vaistus šiomis metodikomis vadovautis nuo 2002 m. Spalio 1 d.

SVEIKATOS APSAUGOS

MINISTRAS KONSTANTINAS ROMUALDAS DOBROVOLSKIS

Patvirtinta. Neteko galios nuo 2012-03-04

Priedo naikinimas:

Nr. V-159, 2012-02-28, Žin. 2012, Nr. 27-1228 (2012-03-03), i. k. 1122250ISAK000V-159

Priedo pakeitimai:

Nr. V-152, 2005-03-04, Žin., 2005, Nr. 33-1074 (2005-03-10), i. k. 1052250ISAK000V-152

Patvirtinta. Neteko galios nuo 2011-08-13

Priedo naikinimas:

Nr. V-759, 2011-08-05, Žin. 2011, Nr. 102-4790 (2011-08-12), i. k. 1112250ISAK000V-759

Patvirtinta. Neteko galios nuo 2011-04-03

Priedo naikinimas:

Nr. V-303, 2011-03-29, Žin. 2011, Nr. 39-1898 (2011-04-02), i. k. 1112250ISAK000V-303

Patvirtinta. Neteko galios nuo 2010-11-25

Priedo naikinimas:

Nr. V-985, 2010-11-15, Žin. 2010, Nr. 138-7080 (2010-11-24), i. k. 1102250ISAK000V-985

PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos sveikatos

apsaugos ministro

2003 m. birželio 11 d. įsakymu Nr.

V-348

ARTERINĖS HIPERTENZIJOS, HIPERTENZINĖS ŠIRDIES IR INKSTŲ LIGOS (TLK-10 KODAI I 10–I 13, I 15) DIAGNOSTIKOS BEI AMBULATORINIO GYDYMO, KOMPENSUOJAMO IŠ PRIVALOMOJO SVEIKATOS DRAUDIMO FONDO BIUDŽETO LĖŠŲ, METODIKA

I. DIAGNOSTIKOS KRITERIJAI

1. Arterinės hipertenzijos diagnozė – tai ne vien arterinio kraujospūdžio padidėjimas, bet sindromas, susidedantis iš:

1.1. padidėjusio arterinio kraujo spaudimo (toliau – AKS);

1.2. hipertenzinės kardiopatijos (hipertenzinės širdies ligos);

1.3. hipertenzinės nefropatijos (hipertenzinės inkstų ligos);

1.4. hipertenzinės arteriopatijos (hipertenzinės arterijų ligos);

1.5. hipertenzinės smegenų ligos (praeinančio smegenų išemijos priepuolio; insulto; ūminės hipertenzinės encefalopatijos ir/arba lėtinės smegenų išemijos);

1.6. hipertenzinio-metabolinio sindromo ar atskirų kardiovaskulinių rizikos veiksnių.

Pastaba. Formuluojant arterinės hipertenzijos diagnozę, joje privalo atsispindėti AKS padidėjimo laipsnis, visos nustatytos arterinės hipertenzijos sindromo sudedamos dalys ir rizikos grupė.

II. PADIDĖJĘS ARTERINIS KRAUJO SPAUDIMAS

2. AKS padidėjimas vertinamas laipsniais pagal kraujospūdžio dydį (1 lentelė).

1 lentelė. Arterinio kraujospūdžio lygių klasifikacija (Jungtinis nacionalinis komitetas JNC 7, 2003)

Kategorija	Sistolinis AKS (mm Hg)	Diastolinis AKS (mm Hg)
Normalus	<120	<80
Aukštas normalus	120–139	80-89
I laipsnio padidėjimas	140–159	90-99
II laipsnio padidėjimas	≥160	≥100
Izoliuota sistolinė hipertenzija*	≥140	<90

* kai pulsinis spaudimas >50 mm Hg

Pastabos:

• AKS klasifikuojamas prieš paskiriant gydymą.

• Kai ligonio sistolinis ir diastolinis kraujospūdis patenka į skirtingas kategorijas, taikyti aukštesniąją.

• AKS padidėjimo laipsnis dinamikoje diagnozėje gali būti keičiamas:

• jei AKS padidėjimas progresuoja, ekskliudavus laikiną ligos paūmėjimą, laipsnis keičiamas iš mažesnio į didesnį;

• jei skiriant vaistus AKS sumažėja, laipsnis nekeičiamas.

III. ARTERINĖS HIPERTENZIJOS KOMPLIKACIJŲ RIZIKOS VEIKSNIAI

3. Antro tipo cukrinis diabetas, gliukozės tolerancijos sutrikimas arba rezistencija insulinui.

4. Dislipidemija: bendras cholesterolis > 5 mmol/l, mažo tankio liporoteinų (toliau – MTL)-cholesterolis >3 mmol/l, ir/arba trigliceridai >1,7 mmol/l, ir/arba didelio tankio lipoproteinų (toliau – DTL)-cholesterolis <1 mmol/l.

5. Pilvinio (visceralinio) tipo nutukimas.

6. Mikroalbuminurija.

7. Rūkymas.

8. Nepakankamas fizinis aktyvumas.

9. Teigiama širdies ir kraujagyslių ligos ar ankstyvos mirties šeimos anamnezė.

Pastaba. Šiuo metu didžiulis dėmesys kreipiamas į hipertenzijos ir metabolinio sindromo derinį, jungiantį keletą (Nr. 3–6) rizikos veiksnių ir ženkliai padidinantį kardiovaskulinę riziką.

IV. ARTERINĖS HIPERTENZIJOS SĄLYGOJAMAS „ORGANŲ–TAIKINIŲ“ PAŽEIDIMAS

10. Širdyje: kairiojo skilvelio hipertrofija; miokardo išemijos klinikinės išraiškos (žr. 22.1.3); progresuojanti koronarinė širdies liga; sistolinis, diastolinis ar mišrus širdies nepakankamumas; kairiojo prieširdžio didėjimas; širdies ritmo sutrikimai.

11. Inkstuose: kamuolėlių ir/arba stromos sklerozė; inkstų arterijų liga; lėtinis inkstų nepakankamumas.

12. Arterijose: endotelio disfunkcija; arterijų sienelės standumo padidėjimas; miego ir/arba šlaunies arterijos intimos-medijos sustorėjimas, plokštelės arba stenozės; hipertenzinė angioretinopatija ir jos komplikacijos – tinklainės venų trombozė arba tinklainės arterijų embolija, okliuzija; aortos aneurizma arba sluoksniuojanti aortos aneurizma.

13. Smegenyse: smegenų kraujosrūva; smegenų infarktas; praeinantis smegenų išemijos priepuolis; kraujagyslinė demencija; lėtinė smegenų išemija.

V. ARTERINĘ HIPERTENZIJĄ LYDINČIOS KLINIKINĖS BŪKLĖS, APSUNKINANČIOS JOS EIGĄ IR GYDYMĄ

14. Širdies ir kraujagyslių: koronarinė širdies liga; sklerodegeneraciniai vožtuvų pakenkimai; smegenų arterijų aterosklerozė; periferinių arterijų liga.

15. Cukrinis diabetas.

16. Kitos (ne hipertenzinė nefropatija) inkstų ligos, pasireiškiančios proteinurija ir/arba lydimos inkstų funkcijos nepakankamumo.

17. Plaučių ligos, lydimos bronchų obstrukcijos.

18. Sąnarių ligos, kuomet taikomi nesteroidiniai priešuždegiminiai medikamentai.

Pastaba. Lydinčios plaučių ir sąnarių ligos apsunkina arterinės hipertenzijos (toliau – AH) gydymą.

VI. ARTERINE HIPERTENZIJA SERGANČIOJO RIZIKOS NUSTATYMAS PRIEŠ PASIRENKANT GYDYMĄ

19. Mažos ir vidutinės rizikos grupės: aukštas-normalus arba pirmo laipsnio AKS padidėjimas kartu su 1–3 rizikos veiksniais (išskyrus rezistenciją insulinui ir/ar diabetą).

20. Didelės ir labai didelės rizikos grupės:

20.1. vien antro laipsnio AKS padidėjimas arba

20.2. pirmo arba antro laipsnio AKS padidėjimas ir ≥ 3 rizikos veiksniai (užtenka vien rezistencijos insulinui, gliukozės netoleravimo arba diabeto) ir/arba arterinės hipertenzijos sąlygojami „organų–taikinių“ pažeidimai ir/arba lydinčios klinikinės būklės, sunkinančios AH eigą ar komplikuojančios AH gydymą.

VII. ARTERINĖS HIPERTENZIJOS TLK-10 KODAI

21. Pirminė hipertenzija (I 10). Koduojama nesant organų–taikinių pažeidimo.

22. Hipertenzinė (širdies liga) [kardiopatija] (I 11) (toliau – hipertenzinė kardiopatija).

22.1. Hipertenzinė (širdies liga) [kardiopatija] be (stazinio) širdies [kraujotakos] nepakankamumo (I 11.9) (toliau – hipertenzinė kardiopatija be širdies nepakankamumo). Diagnozė nustatoma radus padidėjusį AKS ir vieną šių požymių:

22.1.1. kairiojo skilvelio hipertrofija: masės indeksas vyrams > 116 g/m², moterims > 104 g/m²; echokardiografiniai ar elektrokardiografiniai kairiojo skilvelio hipertrofijos požymiai;

22.1.2. besimptomė sistolinė (išstūmimo frakcija < 40), diastolinė (E/A santykis <1 – E – angl. early [ankstyvas] ir A – angl. atrial [prieširdinis] prisipildymai) ar mišri kairiojo skilvelio disfunkcija, kai yra koncentrinė kairiojo skilvelio hipertrofija;

22.1.3. angiospastinė (I.20.1), mikrovaskulinė krūtinės angina (I.20.9) ar išeminis krūtinės skausmas (I.20.8);

22.1.4. širdies ritmo ir laidumo sutrikimai (I 44–I 49).

22.2. Hipertenzinė (širdies liga) [kardiopatija] (I 11.0) (toliau – hipertenzinė kardiopatija su širdies nepakankamumu). Diagnozė nustatoma radus padidėjusį AKS ir vieną šių požymių:

22.2.1. kairiojo skilvelio hipertrofija;

22.2.2. kairiojo skilvelio dilatacija, kai yra ekcentrinė kairiojo skilvelio hipertrofija;

22.2.3. mitralinio vožtuvo nesandarumas ir/ar kairiojo prieširdžio padidėjimas;

22.2.4. sistolinis, diastolinis ar mišrus širdies nepakankamumas.

23. Hipertenzinė (inkstų liga) [nefropatija] (I 12) (toliau – hipertenzinė nefropatija):

23.1. Hipertenzinė inkstų liga [nefropatija] be inkstų veiklos nepakankamumo (I.12.9) (toliau – hipertenzinė nefropatija be inkstų nepakankamumo). Nustatoma radus padidėjusį AKS ir šiuos požymius (visi trys būtini):

23.1.1. mikroalbuminurija, arba proteinurija;

23.1.2. nėra kitų inkstų ligų;

23.1.3. kreatininas vyrams < 110 µmol/l, moterims < 90 µmol/l ir/arba šlapalas < 8,3 mmol/l, arba glomerulų filtracijos greitis ≥ 80 ml/min.

23.2. Hipertenzinė (inkstų liga) [nefropatija] su inkstų (veiklos) nepakankamumu (I.12.0) (toliau – hipertenzinė nefropatija su inkstų nepakankamumu). Nustatoma radus šiuos požymius (visi trys būtini):

23.2.1. mikroalbuminurija, arba proteinurija;

23.2.2. nėra kitų inkstų ligų;

23.2.3. kreatininas vyrams ≥ 110 µmol/l, moterims ≥ 90 µmol/l ir/ar šlapalas ≥ 8,3 mmol/l, arba glomerulų filtracijos greitis < 80 ml/min.

24. Antrinė hipertenzija (I 15):

24.1. I 15.0, I 15.1, I 15.2, I 15.8 koduojama atitinkamų sričių specialistams nustačius pagrindinę diagnozę.

24.2. Antrinės hipertenzijos, nepatikslintos (I 15.9).

25. Arterinės hipertenzijos ligos, kurių tiesiogiai neatspindi kodai (I 10, I 11, I 12, I 15):

25.1. hipertenzinė arteriopatija (atitikmuo I 70, I 71, I 67);

25.2. hipertenzinė encefalopatija (I 67.4);

25.3. hipertenzija ir metabolinis sindromas pasirinkti iš kodų: E90‘, E12, E.66.9, E 78.

25.4. smegenų išemija (lėtinė) (I 67.8).

VIII. ARTERINĖS HIPERTENZIJOS GYDYMAS

26. Įvertinus rizikos dydį, nusprendžiama, kada pradėti medikamentinį arterinės hipertenzijos gydymą, iki kiek mažinti kraujo spaudimą, kaip greitai turėtų būti pasiekiamas numatytas tikslinis kraujospūdis. Esant vidutinei rizikai, koreguojami rizikos veiksniai, prieš skiriant vaistus, pacientai 2–3 savaites stebimi, bet esant reikalui, vaistai skiriami iš karto, nustačius diagnozę. Didelės ir labai didelės rizikos pacientams taip pat koreguojami rizikos veiksniai ir vaistai skiriami iš karto, nustačius diagnozę.

27. Tikslinis kraujospūdis, gydant arterinę hipertenziją:

27.1. Esant mažai ir vidutinei rizikai, tikslinis kraujospūdis <140/90 mm Hg.

27.2. Esant didelei ir labai didelei rizikai, tikslinis kraujospūdis 130/85–125/75 mm Hg.

IX. BENDRIEJI ARTERINĖS HIPERTENZIJOS GYDYMO PRINCIPAI

28. Esant mažai ir vidutinei rizikai AH gali būti gydoma vienu vaistu (1 schema), pasirenkant kurią nors iš išvardytų priešhipertenzinių vaistų klasių.

29. Esant didelei ir labai didelei rizikai, gydymas pradedamas iškart nuo dviejų priešhipertenzinių vaistų mažesnių dozių derinio (1 schema).

30. Pradedant gydymą, bet kurį priešhipertenzinį vaistą skirti nedidelėmis dozėmis, stengiantis išvengti vaistų šalutinio poveikio.

31. Nepasiekus tikslinio kraujospūdžio pradiniame gydymo etape, vaistų dozės didinamos iki vidutinių terapinių dozių (3 lentelė). Atsparios hipertenzijos gydymui skiriamos maksimalios vaistų dozės.

32. Monoterapija, nesant reikiamo efekto, neturi trukti ilgai (iki 3 mėn.).

33. Gydymas dviejų ar trijų priešhipertenzinių vaistų deriniais taikomas apie 70 proc. sergančiųjų arterine hipertenzija. Vaistų deriniai parenkami individualiai. Prireikus daugiau nei trijų vaistų nuo hipertenzijos, bendrosios praktikos ar vidaus ligų gydytojas siunčia gydytojo specialisto konsultacijai (kardiologo, nefrologo ar kt.), po kurios jis gali išrašyti tris ar daugiau vaistus nuo hipertenzijos ne ilgiau 1 metų. Toliau siunčiama pakartotinai gydytojo specialisto konsultacijai.

3 lentelė. Įprastinės priešhipertenzinių vaistų paros dozės

Eil. Nr.	VAISTAS	PAROS DOZĖS (mg)
1.	Amlodipinas	2,5–10
2.	Atenololis	12,5–150
3.	Betaksololis	5–20
4.	Diltiazemas	90–360
5.	Diltiazemas (modifikuoto poveikio)	90–240
6.	Doksazosinas (modifikuoto poveikio)	1–8
7.	Enalaprilis	2,5–40
8.	Felodipinas	2,5–5
9.	Fosinoprilis	10–40
10.	Hidrochlorotiazidas	12,5–25
11.	Indapamidas	1,25–2,5
12.	Kaptoprilis	12,5–150
13.	Klonidinas	0,3–0,6
14.	Kvinaprilis	2,5–40
15.	Labetololis	200–1200
16.	Lacidipinas	2–6
17.	Lerkanidipinas	10–20
18.	Lisinoprilis	2,5–40
19.	Metoprololis	50–200
20.	Metoprololis (modifikuoto poveikio)	25–200
21.	Metildopa	500–2000
22.	Moksonidinas	0,2–0,4
23.	Nebivololis	2,5–10
24.	Nifedipinas (modifikuoto poveikio)	40–60
25.	Nitrendipinas	10–40
26.	Prazosinas	1,0–8
27.	Perindoprilis	4–8
28.	Spironolaktonas	12,5–50
29.	Ramiprilis	1,25–10
30.	Spiraprilis	3–6
31.	Trandolaprilis	0,5–2
32.	Verapamilis (modifikuoto poveikio)	120–240

Pastaba. Atsparios gydymui hipertenzijos atvejais gali būti skiriamos maksimalios dozės.

X. PRIEŠHIPERTENZINIAI VAISTAI, KOMPENSUOJAMI IŠ PRIVALOMOJO SVEIKATOS DRAUDIMO FONDO

34. Remiantis šiuo metu kompensuojamų iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo medikamentų sąrašu, priešhipertenziniai vaistai suskirstyti į pirmąjį ir antrąjį sąrašus.

35. Pirmasis vaistų sąrašas – tai kompensuojami vaistai pradinei arterinio kraujo spaudimo korekcijai, iki bus atlikti tyrimai ir nustatytos klinikinės būklės, būtinos antrojo sąrašo preparatams skirti.

35.1. Kalcio kanalų blokatorių (toliau – KKB) grupėje:

35.1.1. Diltiazemas

35.1.2. Nifedipinas (modifikuoto poveikio)

35.2. AKF inhibitorių (toliau – AKFI) grupėje:

35.2.1. Enalaprilis

35.2.2. Kaptoprilis

Pastaba. AKF inhibitoriai neskiriami esant abipusei inkstų arterijos stenozei.

35.3. Betaadrenoblokatorių (toliau – BAB) grupėje:

35.3.1. Atenololis

35.3.2. Metoprololis

35.4. Kiti:

35.4.1. Hidrochlortiazidas

35.4.2. Klonidinas

35.4.3. Prazosinas

35.5. Fiksuoti deriniai:

35.5.1. Enalaprilis ir hidrochlortiazidas

36. Antrasis vaistų sąrašas – tai vaistai, skiriami ilgalaikiam arterinės hipertenzijos gydymui būtinais tyrimais patvirtinus bent vieną klinikinę būklę šio sąrašo vaistui skirti. Sąrašas sudarytas remiantis klinikinių studijų patvirtintomis klinikinėmis būklėmis ir kai yra arterinės hipertenzijos komplikacijos („organų-taikinių“ pažeidimas) ir/arba lydinčios klinikinės būklės ir/arba rizikos veiksniai.

36.1. KKB grupėje:

36.1.1. Amlodipinas – hipertenzinė kardiopatija be širdies nepakankamumo (išimtis – lengvas širdies nepakankamumas NYHA I–II f. kl.); lydinti koronarinė širdies liga (krūtinės angina ir/arba miokardo išemija); hipertenzinė arteriopatija; lydintis cukrinis diabetas (ir/arba metabolinis sindromas); vyresnio amžiaus žmonių hipertenzija (≥ 65 metų).

36.1.2. Diltiazemas (modifikuoto poveikio) – hipertenzinė kardiopatija (tachisistoliniai ritmo sutrikimai); lydinti koronarinė širdies liga (krūtinės angina ir/arba miokardo išemija); hipertenzinė nefropatija.

36.1.3. Felodipinas – hipertenzinė kardiopatija be širdies nepakankamumo (išimtis – lengvas širdies nepakankamumas NYHA I–II f. kl.); lydinti koronarinė širdies liga (krūtinės angina ir/arba miokardo išemija); hipertenzinė nefropatija; lydintis cukrinis diabetas; vyresnio amžiaus žmonių hipertenzija (≥ 65 metų).

36.1.4. Lacidipinas – hipertenzinė kardiopatija be širdies nepakankamumo; lydinti koronarinė širdies liga (krūtinės angina ir/arba miokardo išemija); hipertenzinė arteriopatija; hipertenzinė nefropatija; lydintis cukrinis diabetas (ir/arba metabolinis sindromas); kai yra lėtinė smegenų išemija; vyresnio amžiaus žmonių hipertenzija (≥ 65 metų).

36.1.5. Lerkanidipinas – hipertenzinė kardiopatija be širdies nepakankamumo; hipertenzinė arteriopatija; lydintis cukrinis diabetas (ir/arba metabolinis sindromas); vyresnio amžiaus žmonių hipertenzija ( 65 metų).

36.1.6. Nitrendipinas – hipertenzinė kardiopatija be širdies nepakankamumo; vyresnio amžiaus žmonių hipertenzija (≥ 65 metų).

36.1.7. Verapamilis (modifikuoto poveikio) – hipertenzinė kardiopatija (tachisistoliniai ritmo sutrikimai); lydinti koronarinė širdies liga (krūtinės angina ir/arba miokardo išemija); hipertenzinė nefropatija.

36.2. AKFI grupėje:

36.2.1. Fosinoprilis – hipertenzinė kardiopatija be arba su širdies nepakankamumu; hipertenzinė nefropatija; lydintis cukrinis diabetas (ir/arba metabolinis sindromas); vyresnio amžiaus žmonių hipertenzija (≥ 65 metų).

36.2.2. Kvinaprilis – hipertenzinė kardiopatija be arba su širdies nepakankamumu; lydinti koronarinė širdies liga (krūtinės angina ir/arba miokardo išemija ir/arba persirgtas miokardo infarktas ir/arba po kateterinio/chirurginio gydymo); hipertenzinė arteriopatija; hipertenzinė nefropatija; lydintis cukrinis diabetas (ir/arba metabolinis sindromas); vyresnio amžiaus žmonių hipertenzija (≥ 65 metų).

36.2.3. Lisinoprilis – hipertenzinė kardiopatija be širdies nepakankamumo; hipertenzinė nefropatija; lydintis cukrinis diabetas.

36.2.4. Perindoprilis – hipertenzinė kardiopatija be arba su širdies nepakankamumu; lydinti koronarinė širdies liga (krūtinės angina ir/arba miokardo išemija ir/arba persirgtas miokardo infarktas ir/arba po kateterinio/chirurginio gydymo); po persirgto insulto ir/arba praeinančio smegenų išemijos priepuolio (PSIP); hipertenzinė arteriopatija; hipertenzinė nefropatija; lydintis cukrinis diabetas (ir/arba metabolinis sindromas); vyresnio amžiaus žmonių hipertenzija (≥ 65 metų).

36.2.5. Ramiprilis – hipertenzinė kardiopatija be arba su širdies nepakankamumu; lydinti koronarinė širdies liga (krūtinės angina ir/arba miokardo išemija ir/arba persirgtas miokardo infarktas ir/arba po kateterinio/chirurginio gydymo); hipertenzinė arteriopatija; hipertenzinė nefropatija; lydintis cukrinis diabetas (ir/arba metabolinis sindromas); vyresnio amžiaus žmonių hipertenzija (≥ 65 metų).

36.2.6. Spiraprilis – hipertenzinė kardiopatija be širdies nepakankamumo; hipertenzinė nefropatija; lydintis cukrinis diabetas.

36.2.7. Trandolaprilis – hipertenzinė kardiopatija be širdies nepakankamumo; lydinti koronarinė širdies liga (persirgtas miokardo infarktas); hipertenzinė nefropatija; lydintis cukrinis diabetas (ir/arba metabolinis sindromas).

Pastaba. AKF inhibitoriai neskiriami esant abipusei inkstų arterijos stenozei.

36.3. BAB grupėje:

36.3.1. Betaksololis – hipertenzinė kardiopatija be širdies nepakankamumo; lydinti koronarinė širdies liga (krūtinės angina ir/arba nebyli miokardo išemija).

36.3.2. Metoprololis (modifikuoto poveikio) – hipertenzinė kardiopatija be arba su širdies nepakankamumu; lydinti koronarinė širdies liga (krūtinės angina ir/arba miokardo išemija ir/arba persirgtas miokardo infarktas ir/arba po kateterinio/chirurginio gydymo); lydinčios tachiaritmijos; lydintis cukrinis diabetas; hipertenzinė arteriopatija.

36.3.3. Nebivololis – hipertenzinė kardiopatija be širdies nepakankamumo; lydinti koronarinė širdies liga (krūtinės angina ir/arba miokardo išemija); kai reikia skirti BAB ir yra lydintis cukrinis diabetas (ir/arba metabolinis sindromas).

Pastaba. Vaistą saugu vartoti, esant lydinčiai periferinių arterijų ligai.

36.4. Kiti:

36.4.1. Doksazosinas (modifikuoto poveikio) – AH, lydima gėrybinės prostatos hiperplazijos; lydintis cukrinis diabetas (ir/arba metabolinis sindromas).

Pastaba. Neskirti, esant III–IV NYHA funkcinės klasės širdies nepakankamumui.

36.4.2. Indapamidas – hipertenzinė kardiopatija be širdies nepakankamumo; hipertenzinė nefropatija.

36.4.3. Indapamidas (modifikuoto poveikio) – hipertenzinė kardiopatija be širdies nepakankamumo; hipertenzinė nefropatija; lydintis cukrinis diabetas (ir/arba metabolinis sindromas); vyresnio amžiaus žmonių hipertenzija ( 65 metų).

36.4.4. Klonidinas – AH gydymui trečiame nėštumo trimestre.

36.4.5. Labetalolis, metildopa – arterinė hipertenzija ir nėštumas (skiriant labetololį pirmuosius tris nėštumo mėnesius įvertinti naudos ir rizikos santykį).

36.4.6. Rilmenidinas, Moksonidinas – hipertenzinė kardiopatija be širdies nepakankamumo; lydintis cukrinis diabetas (ir/arba metabolinis sindromas); vyresnio amžiaus žmonių hipertenzija (≥65 metų).

Punkto pakeitimai:

Nr. V-716, 2003-12-09, Žin., 2003, Nr. 119-5452 (2003-12-18), i. k. 1032250ISAK000V-716

36.4.7. Spironolaktonas – AH su širdies nepakankamumu gydymui.

XI. ANTROJO SĄRAŠO VAISTŲ SKYRIMAS PAGAL KLINIKINES BŪKLES

37. Hipertenzinė kardiopatija be širdies nepakankamumo:

• AKF inhibitorių grupėje: fosinoprilis; kvinaprilis; lisinoprilis; perindoprilis; ramiprilis; spiraprilis; trandolaprilis;

• KKB grupėje: amlodipinas; felodipinas; lacidipinas; lerkanidipinas; nitrendipinas;

• BAB grupėje: betaksololis; metoprololis (modifikuoto poveikio); nebivololis;

• kitų vaistų grupėje: indapamidas; indapamidas (modifikuoto poveikio); moksonidinas.

38. Hipertenzinė kardiopatija su širdies nepakankamumu:

• AKF inhibitorių grupėje: fosinoprilis; kvinaprilis; perindoprilis; ramiprilis;

• BAB grupėje: metoprololis (modifikuoto poveikio);

• KKB grupėje: amlodipinas ir felodipinas skiriami tik esant lengvam širdies nepakankamumui I–II NYHA f. kl.

39. Hipertenzinė kardiopatija (tachisistoliniai ritmo sutrikimai):

• KKB grupėje: diltiazemas (modifikuoto poveikio); verapamilis (modifikuoto poveikio);

• BAB grupėje: metoprololis (modifikuoto poveikio).

40. Lydinti koronarinė širdies liga (krūtinės angina ir/arba miokardo išemija):

• KKB grupėje: amlodipinas; diltiazemas (modifikuoto poveikio); felodipinas; lacidipinas; verapamilis (modifikuoto poveikio);

• BAB grupėje: betaksololis; nebivololis.

41. Lydinti koronarinė širdies liga (krūtinės angina ir/arba miokardo išemija ir/arba persirgtas miokardo infarktas ir/arba po kateterinio/chirurginio gydymo):

• AKF inhibitorių grupėje: kvinaprilis; perindoprilis; ramiprilis;

• BAB grupėje: metoprololis (modifikuoto poveikio).

42. Lydinti koronarinė širdies liga (persirgtas miokardo infarktas):

• AKF inhibitorių grupėje: trandolaprilis.

43. Po persirgto insulto arba praeinančio smegenų išemijos priepuolio:

• AKF inhibitorių grupėje: perindoprilis.

44. Lėtinė smegenų išemija:

• KKB grupėje: lacidipinas.

45. Hipertenzinė arteriopatija:

• KKB grupėje: amlodipinas; lacidipinas; lerkanidipinas;

• AKF inhibitorių grupėje: kvinaprilis; perindoprilis; ramiprilis;

• BAB grupėje: nebivololis; metoprololis (modifikuoto poveikio).

46. Hipertenzinė nefropatija:

• KKB grupėje: diltiazemas (modifikuoto poveikio); felodipinas; lacidipinas; verapamilis (modifikuoto poveikio);

• AKF inhibitorių grupėje: fosinoprilis; kvinaprilis; lisinoprilis; perindoprilis; ramiprilis; spiraprilis; trandolaprilis;

• kitų vaistų grupėje: indapamidas; indapamidas (modifikuoto poveikio).

47. Lydintis cukrinis diabetas (ir/arba metabolinis sindromas):

• KKB grupėje: amlodipinas; felodipinas; lacidipinas; lerkanidipinas;

• AKF inhibitorių grupėje: fosinoprilis; kvinaprilis; lisinoprilis; perindoprilis; ramiprilis; spiraprilis; trandolaprilis;

• BAB grupėje: nebivololis; metoprololis (modifikuoto poveikio);

• kitų vaistų grupėje: doksazosinas (modifikuoto poveikio); moksonidinas; indapamidas (modifikuoto poveikio).

48. Lydintis cukrinis diabetas:

• KKB: felodipinas.

49. Vyresnio amžiaus žmonių hipertenzija (≥ 65 metų):

• KKB grupėje: amlodipinas; felodipinas; lacidipinas; lerkanidipinas; nitrendipinas;

• AKF inhibitorių grupėje: fosinoprilis; kvinaprilis; perindoprilis; ramiprilis;

• kitų vaistų grupėje: indapamidas (modifikuoto poveikio); moksonidinas.

50. Arterinė hipertenzija ir nėštumas:

• kitų vaistų grupėje: klonidinas tik trečiame nėštumo trimestre; labetalolis (skiriant pirmuosius tris nėštumo mėnesius įvertinti naudos ir rizikos santykį), metildopa.

51. Arterinė hipertenzija, lydima gėrybinės prostatos hiperplazijos:

• kitų vaistų grupėje: doksazosinas (modifikuoto poveikio).

52. Skiriant vaistą iš antrojo vaistų sąrašo, būtina tyrimais patvirtinti bent vieną klinikinę būklę (tyrimų apimtis įvairių lygių gydymo įstaigose gali skirtis):

52.1. Hipertenzinė kardiopatija:

• kairiojo skilvelio hipertrofija, nustatyta EKG ir/arba echokardiografiškai;

• kairiojo skilvelio disfunkcija arba širdies nepakankamumas, patvirtinamas NYHA funkcine klase ir/arba echokardiografiškai;

• miokardo išemija, patvirtinta EKG ir/arba ambulatorinio EKG monitoravimo metu;

• koronarinė širdies liga, patvirtinta EKG ir/arba krūvio EKG ir/arba echokardiografiškai ir/arba koronarografijos metu;

• kairiojo prieširdžio padidėjimas, nustatytas EKG ir/arba echokardiografiškai;

• aritmijos, nustatytos EKG ir/arba krūvio EKG ir/arba ambulatorinio EKG monitoravimo ir/arba stemplinio arba intrakardinio elektrofiziologinio tyrimo metu.

52.2. Hipertenzinė arteriopatija:

• endotelio disfunkcija, nustatyta ultargrasiniu žasto arterijos tyrimu;

• arterijų sienelės standumo padidėjimas, nustatytas pulsinės bangos greičio padidėjimu ar kitais arterijų standumo indeksais;

• miego ar šlaunies arterijos intimos-medijos sustorėjimas, arterijų plokštelės ar stenozės, nustatytos ultragarsiniu tyrimu;

• hipertenzinė angioretinopatija ir/arba jos komplikacijos – tinklainės venų trombozė ar tinklainės arterijų embolija, okliuzija, nustatytos oftalmoskopijos metu;

• periferinių arterijų liga, nustatyta kliniškai ir/arba matuojant žasto-kulkšnelių spaudimų indeksą ir/arba ultragarsinio ar angiografinio tyrimo metu;

• aortos aneurizma ar sluoksniuojanti aortos aneurizma, nustatyta rentgenologinio, ultargarsinio, kompiuterinės tomografijos ar magnetinio rezonanso tyrimais.

52.3. Hipertenzinė nefropatija:

• kreatinino ir/arba glomerulų filtracijos greičio, nustatyto pagal Cockroft-Gault formulę, pakitimai;

• mikroalbuminurijos ir/arba baltymo šlapime ir/arba glomerulų filtracijos greičio pakitimai, tiriant šlapimą.

Pastabos:

1. Mikroalbuminurija gali būti nustatoma vienu iš šių trijų metodų (visi trys metodai lygiaverčiai):

• nefelometriniu būdu ar kitais imunocheminiais metodais: paros šlapime (mikroalbuminurija konstatuojama, kai su šlapimu išsiskiria 30–300 mg albumino per 24 val.), arba

• nefelometriniu būdu ar kitais imunocheminiais metodais vienkartiniame rytiniame šlapime nustatant albumino ir kreatinino kiekį ir jų santykį (albumino/kreatinino santykis vyrams 2,5–25 mg/mmol, moterims 3,5–35 mg/mmol rodo, kad yra mikroalbuminurija), arba

• pusiau kiekybiniais metodais (mėginio juostelėmis). Mikroalbuminurija konstatuojama pagal mėginio juostelių spalvos pokyčius.

2. Glomerulų filtracijos greitis (GFG) skaičiuojamas pagal Cockroft-Gault formulę (kur, SK – kreatinino koncentracija serume):

Cockroft-Gault formulė:

3. Inkstų veiklos nepakankamumas konstatuojamas, kai kreatininas vyrams ≥ 110 µmol/l, moterims ≥ 90 µmol/l ir/arba šlapalas ≥ 8,3 mmol/L, arba pagal Cockroft-Gault formulę apskaičiuotas glomerulų filtracijos greitis < 80 ml/min.

4. Nesant podagros, inkstų pažeidimui būdinga hiperurikemija: vyrams > 520 µmol/l, moterims > 410 µmol/l.

52.4. Hipertenzija ir metabolinis sindromas (būtina sąlyga: rezistencijos insulinui ir/arba gliukozės netoleravimas ir/arba antro tipo cukrinio diabetas plius trys iš keturių išvardytų komponentų):

52.4.1. pilvinis nutukimas:

• juosmens apimtis vyrams > 102 cm ir moterims > 88 cm, kai kūno masės indeksas (KMI) > 25 ir < 30 arba

• KMI ≥ 30;

52.4.2. hipercholesterolemija:

• bendras cholesterolis > 5 mmol/L ir/ar

• MTL – cholesterolis > 3 mmol/L;

52.4.3. hipertrigliceridemija: trigliceridai > 1,7 mmol/L;

52.4.4. DTL-cholesterolio sumažėjimas < 1 mmol/L.

XII. PIRMINĖS ARTERINĖS HIPERTENZIJOS DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS IKI NĖŠTUMO, NĖŠTUMO METU IR LAKTACIJOS PERIODE

53. Diagnostiniai kriterijai. (Pasaulio sveikatos organizacija, 2000 m.) Nėštumo metu AH diagnozuojama:

53.1. pagal absoliutų AKS dydį (140/90 mm Hg ar daugiau) arba

53.2. pagal reliatyvų jo padidėjimą, lyginant su ikinėštuminiu laikotarpiu (t. y. sistolinio AKS padidėjimas  25% ir/ar diastolinio AKS padidėjimas ≥ 15%).

54. Rizikos laipsniai nėštumo metu (Europos kardiologų draugija, 2003):

54.1. Maža rizika: AKS 140–160/90–110, normalūs medicininio tyrimo duomenys, normalūs EKG ir EchoKG duomenys, nėra proteinurijos.

54.2. Didelė rizika: II AKS padidėjimas, vidaus organų (širdies ar/ir inkstų) pažeidimo požymiai, apsunkinta akušerinė anamnezė, lydinčios jungiamojo audinio ar inkstų ligos, cukraligė.

Pastaba. Paprastai AKS matuojamas moteriai sėdint. Antroje nėštumo pusėje AKS matuojamas nėščiajai gulint ant šono, pakėlus galvūgalį 15–30°.

55. Stebėjimas ir gydymas iki nėštumo. Reikia atminti, kad nėštumo metu, kai yra I laipsnio AKS padidėjimas, AH gali progresuoti iki didelės ir sukelti sunkias komplikacijas, tarp jų ir eklampsiją. Planuojant nėštumą, rekomenduojama įvertinti rizikos veiksnius, akcentuoti nemedikamentinio gydymo svarbą ir peržiūrėti AKS mažinančių vaistų skyrimą: neskirti AKF inhibitorių, AT1 receptorių blokatorių, diuretikų ir kalcio kanalų blokatorių.

56. Stebėjimas ir gydymas nėštumo metu. Dažnai matuoti AKS (pirmus du nėštumo trimestrus – bent kartą per mėnesį, trečią trimestrą – vieną ar du kartus per savaitę) ir koreguoti hipertenziją. Nėštumo metu, sunormalizavus AKS, sergančiųjų nei trumpalaikė nei ilgalaikė prognozė nepablogėja.

Nemedikamentinio gydymo ypatumai:	Medikamentinis gydymas:
• Tausojantis režimas	• Jei nėštumo pradžioje AKS savaime tampa normalus, pirmąsias 12 savaičių galima visai neskirti vaistų
• Natris fiziologinės normos ribose	• metildopa (pradinė dozė 125–250 mg × 2–4, didžiausia 4,0 g/d.)
• Nereikia mažinti kūno svorio	Jei efektas nepakankamas, skirti:
• Nevartoti alkoholio	• labetalolio (pradinė dozė 100 mg × 2, daugiausia 1200 mg/d.) arba
	• antroje nėštumo pusėje – atenololio 25–100 mg/d., metoprololio 25–100 mg/d. Juos skirti galimai trumpiau (<4–6 sav.), stebėti vaisiaus augimą ir jo širdies veiklą.
	• trečiame nėštumo trimestre galima skirti klonidiną 0,1–0,3 mg/d., daugiausia 1,2 mg/d.

Pastabos:

• Visų vaistų dozes didinti palaipsniui, stengiantis nesumažinti vaisiaus kraujotakos.

• Kontraindikuotini: AKF inhibitoriai, AT1 receptorių blokatoriai.

• Diuretikų reikėtų vengti, nes plazmos tūrį nėščiosioms mažinti netikslinga (mažina placentos kraujotaką, neapsaugo nuo toksemijos). Išsivysčius preeklampsijai ar sulėtėjus vaisiaus augimui diuretikai kontraindikuotini. Įprastai gydymui skiriama hidrochlorotiazido, (furozemidas skiriamas esant širdies ar inkstų nepakankamumui).

• Jei didelės AH gydymas minėtais optimaliais vaistais neefektyvus, išimtiniais atvejais gali būti skiriamas įprastinis hipertenzijos gydymas (išskyrus AKF inhibitorius, AT1 receptorių blokatorius).

• Pirmame nėštumo trimestre neskirti kalcio kanalų blokatorių (dėl teratogeniškumo). Esant reikalui skirti magnio sulfatą.

• Visų naujausių vaistų nuo hipertenzijos saugumas nėštumo metu neištirtas.

57. Gydymas laktacijos periodu:

• Laktacijos periodu neskirti -metildopos (motinai gali išsivystyti silpnumas, depresija).

• Laktacijos pradžioje vengti diuretikų (jie mažina pieno kiekį).

• Dėl nedidelės atenololio ir metoprololio koncentracijos motinos piene juos galima skirti, stebint, ar neatsiranda kūdikio -receptorių blokavimo požymių (bradikardijos, hipotenzijos). Ilgalaikio vaikų stebėjimo dėl šių vaistų skyrimo duomenų nėra.

• AKF inhibitoriai gali būti skiriami.

Pastaba. Dauguma antihipertenzinių vaistų išskiriami su motinos pienu, todėl dažnai tenka spręsti, ar nutraukti kūdikio žindymą (jei vaisto skyrimas būtinas motinai), ar nevartoti vaistų. Šiuo metu duomenys, apie naujausių vaistų koncentraciją motinos piene nepakankami, taip pat nėra ilgalaikio žindytų vaikų, kurių motinos vartojo antihipertenzinius vaistus, stebėjimo duomenų.

______________

Priedo pakeitimai:

Nr. V-348, 2003-06-11, Žin., 2003, Nr. 58-2624 (2003-06-18), i. k. 1032250ISAK000V-348

Patvirtinta. Neteko galios nuo 2011-07-29

Priedo naikinimas:

Nr. V-713, 2011-07-22, Žin. 2011, Nr. 97-4568 (2011-07-28), i. k. 1112250ISAK000V-713

1 priedas. Neteko galios nuo 2011-07-29

Priedo naikinimas:

Nr. V-713, 2011-07-22, Žin. 2011, Nr. 97-4568 (2011-07-28), i. k. 1112250ISAK000V-713

2 priedas. Neteko galios nuo 2011-07-29

Priedo naikinimas:

Nr. V-713, 2011-07-22, Žin. 2011, Nr. 97-4568 (2011-07-28), i. k. 1112250ISAK000V-713

3 priedas. Neteko galios nuo 2011-07-29

Priedo naikinimas:

Nr. V-713, 2011-07-22, Žin. 2011, Nr. 97-4568 (2011-07-28), i. k. 1112250ISAK000V-713

4 priedas. Neteko galios nuo 2011-07-29

Priedo naikinimas:

Nr. V-713, 2011-07-22, Žin. 2011, Nr. 97-4568 (2011-07-28), i. k. 1112250ISAK000V-713

5 priedas. Neteko galios nuo 2011-07-29

Priedo naikinimas:

Nr. V-713, 2011-07-22, Žin. 2011, Nr. 97-4568 (2011-07-28), i. k. 1112250ISAK000V-713

5 priedas. Neteko galios nuo 2011-07-29

Priedo naikinimas:

Nr. V-713, 2011-07-22, Žin. 2011, Nr. 97-4568 (2011-07-28), i. k. 1112250ISAK000V-713

5 priedas. Neteko galios nuo 2011-07-29

Priedo naikinimas:

Nr. V-713, 2011-07-22, Žin. 2011, Nr. 97-4568 (2011-07-28), i. k. 1112250ISAK000V-713

5 priedas. Neteko galios nuo 2011-07-29

Priedo naikinimas:

Nr. V-713, 2011-07-22, Žin. 2011, Nr. 97-4568 (2011-07-28), i. k. 1112250ISAK000V-713

Patvirtinta. Neteko galios nuo 2009-03-01

Priedo naikinimas:

Nr. V-127, 2009-02-20, Žin. 2009, Nr. 23-920 (2009-02-28), i. k. 1092250ISAK000V-127

1 priedas. Neteko galios nuo 2009-03-01

Priedo naikinimas:

Nr. V-127, 2009-02-20, Žin. 2009, Nr. 23-920 (2009-02-28), i. k. 1092250ISAK000V-127

2 priedas. Neteko galios nuo 2009-03-01

Priedo naikinimas:

Nr. V-127, 2009-02-20, Žin. 2009, Nr. 23-920 (2009-02-28), i. k. 1092250ISAK000V-127

3 priedas. Neteko galios nuo 2009-03-01

Priedo naikinimas:

Nr. V-127, 2009-02-20, Žin. 2009, Nr. 23-920 (2009-02-28), i. k. 1092250ISAK000V-127

4 priedas. Neteko galios nuo 2009-03-01

Priedo naikinimas:

Nr. V-127, 2009-02-20, Žin. 2009, Nr. 23-920 (2009-02-28), i. k. 1092250ISAK000V-127

Patvirtinta. Neteko galios nuo 2011-11-06

Priedo naikinimas:

Nr. V-941, 2011-11-02, Žin. 2011, Nr. 132-6299 (2011-11-05), i. k. 1112250ISAK000V-941

PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos

ministro 2002 m. rugpjūčio 14 d.

įsakymu Nr. 422

ŠIRDIES VEIKLOS NEPAKANKAMUMO (TLK kodas I 50.)

AMBULATORINĖS DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO METODIKA

(vadovaujantis kompensuojamų iš PSDF vaistų sąrašu,

SAM įsakymas Nr. 84 2002 02 14)

LĖTINIO ŠIRDIES NEPAKANKAMUMO (ŠN) AMBULATORINĖ DIAGNOSTIKA

Lėtinio ŠN paplitimas populiacijoje – 2%, virš 65 m. > 10%,

kairiojo skilvelio besimptomė disfunkcija – 2,9 %

ŪMI – ūmus miokardo infarktas,

EKG – elektrokardiografinis tyrimas,

CRB – C reaktyvinis baltymas,

TTH – tireotropinis hormonas

Širdies ir kraujagyslių Niujorko širdies asociacijos (NYHA) funkcinio pajėgumo klasės

Funkcinė klasė	Požymiai
I (kompensuotas ŠN)	Ligoniai, kuriems yra minimalių širdies sutrikimų. Jie gerai toleruoja fizinį krūvį ir jo metu bei ramybėje jokio diskomforto nejaučia. Tiriant nustatoma širdies patologija.
II	Ligoniai patiria nemalonių jutimų (širdies plakimą, dusulį, greitą nuovargį) tik sunkaus fizinio krūvio metu. Gerai jaučiasi ramybėje bei dirbdami vidutinio sunkumo fizinį darbą. Dėl kompensacinių-adaptacinių rezervų minutinis širdies tūris būna normalus, bet padidėja galinis diastolinis, sisteminis veninis spaudimas bei spaudimas plautiniame kamiene.
III	Vidutinio fizinio krūvio metu ligoniai patiria diskomfortą – padažnėjusį širdies plakimą, dusulį, greitą nuovargį, bet gerai jaučiasi ramybės būsenoje bei nedidelio įprastinio fizinio krūvio metu. Hemodinamika būna ryškiai sutrikusi.
IV	Ligoniai, kuriems bet koks fizinis aktyvumas sukelia nemalonius jutimus. Diskomforto reiškiniai – dusulys, tachikardija, krūtinės angina ir kt. yra ramybės būsenoje ir gali kartotis arba išlikti.

ŠN vystymosi stadijos*:

(*Amerikos Kardiologų kolegijos ir Amerikos Širdies asociacijos Širdies nepakankamumo įvertinimo ir gydymo 2001 m. gairės)

A stadija: Yra didelė ŠN išsivystymo rizika, bet dar nėra nustatyta širdies liga

B stadija: Jau yra struktūrinė širdies liga, bet dar nėra klinikinių ŠN simptomų

C stadija: Yra ir širdies liga, ir ŠN simptomai bei požymiai

D stadija: Refrakterinis gydymui ŠN, kai reikalingos specialiosios intervencijos

Gydymo principai atsižvelgiant į ŠN stadijas:

A stadijoje – ŠN rizikos veiksnių korekcija ir AKFI* vartojimas, jei nustatyta kairiojo skilvelio disfunkcija, yra tokie IŠL rizikos veiksniai kaip arterinė hipertenzija ir diabetas.

B stadijoje – Gydymo priemonės kaip ir A stadijoje. AKFI, jei yra kairiojo skilvelio sistolinė disfunkcija.

BAB**, jei persirgo ŪMI, neatsižvelgiant į kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijos dydį.

C stadijoje – Gydymo priemonės kaip ir A stadijoje ir kasdieninis valgomosios druskos apribojimas bei nuolatinis šių vaistų vartojimas: AKFI*, BAB**, diuretikų ir ŠVG***.

D stadijoje – Gydymo priemonės kaip ir A, B, C stadijose bei inotropinę širdies funkciją palaikančių vaistų nuolatinis vartojimas ir mechaninės gydymo priemonės (kairįjį skilvelį pavaduojantys prietaisai, širdies transplantacija), o jei prognozė bloga – pacientų nuolatinis gydymas slaugos ligoninėje.

*AKFI – angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai,

**BAB – beta-adrenoblokatoriai,

***ŠVG- širdį veikiantys glikozidai

AMBULATORINIS LĖTINIO ŠIRDIES NEPAKANKAMUMO GYDYMAS

Gydymo programą sudaro:

1. Nemedikamentinės priemonės ir ambulatorinės reabilitacijos programos

2. Medikamentinis gydymas

3. Savalaikis nukreipimas chirurginiam gydymui

Sveikatos priežiūrą užtikrina šie specialistai:

1. Kompensuotus ŠN sergančius pacientus gydo bendros praktikos gydytojai (BPG), konsultuojant kardiologui, kaip reglamentuota pagrindiniam širdies susirgimui.

2. Esant dekompensuotam ŠN (II – III – IV NYHA f. kl.), kardiologas konsultuoja kas 3 mėn, o IV NYHA f. kl. pacientus kardiologas/kardiochirurgas konsultuoja pagal poreikį.

3. Reabilitologas įsijungia į gydymo programą pagal poreikį.

Nemedikamentinės gydymo priemonės.

Bendros nuorodos gydant ŠN

	Širdies pažeidimo rizikos mažinimas
		nutraukti rūkymą
		hipertenzijos, hiperlipidemijos, cukraligės gydymas ir kontrolė
		alkoholio vartojimo žymus apribojimas (nutraukimas dekompensacijos stadijoje)

	Skysčių balanso reguliavimas ir korekcija
		NaCl < 3g/d
		svorio stebėjimas 2 kartus per savaitę (svyravimai £ 1 kg) arba skysčių balanso reguliavimas tuomet, kai yra pabrinkimai

	Fizinio krūvio korekcija
	®	Apribojimas paūmėjus ŠN. Reabilitologų paskirtos fizinio treniravimo programos priklausomai nuo funkcinės klasės

	Priemonės specialiems ligonių kontingentams
		Prieširdžių virpamoji aritmija/supraventrikulinė tachikardija ¯ kontroliuoti širdies susitraukimų dažnį ŠVG/BAB/Amiodaronas/Elektrinė širdies stimuliacija

		Prieširdžių virpamoji aritmija ir/ar yra didelė tromboembolijų rizika ir/ar buvusios tromboembolijos ¯ Netiesioginio veikimo antikoaguliantai

		Išemija, kai miokardas dar gyvybingas ¯ Ankstyvas nukreipimas miokardo revaskuliarizacijai

	Sergant ŠN vengti šių medikamentų kitų susirgimų gydymui
¯ Antiaritmikų, jei aritmijos besimptomės	¯ Kalcio kanalų blokatorių (išskyrus amlodipiną ir felodipiną, kurie sąlyginai saugūs)	¯ Nesteroidinių vaistų Triciklinius nuo uždegimo antidepresantus (terfenadiną su astemizoliu)

Kitos rekomenduojamos priemonės

Priešgripinė ir

priešpneumokokinė

imunizacija

Gydymo monitoravimas

2 kartus per mėnesį

ankstyvam klinikinės būklės pablogėjimo nustatymui,

esant III-IV NYHA f. kl. ŠN

1. Medikamentinis ambulatorinis lėtinio ŠN gydymas (TLK kodas I 50.)

(vadovaujantis sveikatos apsaugos ministro 2002 m. vasario 14 d. įsakymu Nr. 84 „Dėl ligų ir kompensuojamųjų vaistų joms gydyti sąrašas (A sąrašas)“

ŠN gydymui C stadijoje ir jo progresavimo pristabdymui nepertraukiamai ilgą laiką vartojami vaistai ir siekiama šių tikslų:

1. Pagerinti gyvenimo kokybę (diuretikai ir širdį veikiantys glikozidai).

2. Pristabdyti ŠN progresavimą ir prailginti gyvenimą (angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai, beta-adrenoreceptorių blokatoriai, aldosterono antagonistai).

3. Perspėti staigios mirties išsivystymą.

4. Teisingai gydant siekiama suretinti gydymo dėl ŠN ligoninėje poreikį ir tuo būdu taupyti lėšas.

2.1. Angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai (AKFI)

Indikacijos:

 Pradedami skirti ultragarsu nustačius KS sistolinę disfunkciją visiems persirgusiems MI ligoniams (pagal TLK kodą I 21-23).

 AKFI skiriami kiekvienam pacientui nustačius ŠN nepriklausomai nuo NYHA funkcinės klasės.

 Skiria kardiologas-specialistas arba bendrosios praktikos gydytojas

Dozavimo principai:

- pradedama nuo mažiausios dozės,

- dozė dvigubinama kas 2 savaitės iki maksimalios toleruojamos dozės, kurią pasiekus gydymas tęsiamas nepertraukiamai,

- stebimi biocheminiai tyrimai: kalio bei kreatinino koncentracija kraujyje tiriama praėjus 3 d. po kiekvienos dozės pakeitimo, o esant pastoviam vartojimui – 1 kartą per mėn.

NB: ambulatorinės palaikomosios dozės visada turi būti didesnės nei pradinės dozės stacionarinio gydymo etape.

AKFI pasirinkimo principai gydant ŠN ir siekiant pristabdyti jo progresavimą:

Pirmo pasirinkimo vaistas – ilgos veikimo trukmės ir veikiantys audinius (organoprotekcinis) AKFI: ramiprilis.

Pastaba: Lietuvoje ŠN gydymui į kompensuojamų vaistų sąrašą įtrauktas vienintelis organoprotekcinis AKFI – ramiprilis.

2.1. Kompensuojami AKF inhibitoriai	Pradinė dozė		Palaikomoji dozė, esant normaliai inkstų funkcijai, mg	Optimali paros dozė, esant normaliai inkstų funkcijai, mg
1.ramiprilis	1,25–2,5 mg	®	5 mg x 2	10

Antro pasirinkimo vaistai:

• esant sutrikusiai inkstų funkcijai (IV NYHA f. kl., III NYHA f. kl. ir hipertenzinė ar išeminė nefropatija), pirmiausiai pasirenkamas tas vaistas, kuris išsiskiria ir per kepenis ir per inkstus: ramiprilis ir fozinoprilis (kai kreatininas padidėja 50% nuo pradinės vertės, bet neviršija
266 mmol/l) arba fosinoprilis (esant kreatininui >266 mmol/l) ir dozė pritaikoma pagal inkstų funkcijos rodiklius. AKFI skyrimas nutraukiamas, jeigu kreatininas > 350 mmol/l.

• jei gydomas ligonis nuolatos vartoja nitratus ir reikalingos didelės jų dozės, gydyti ŠN ir nitratų tolerancijai išvengti pasirenkamas cirkuliacinę renino-angiotenzino-aldosterono sistemą (RAAS) veikiantis trumpo veikimo kaptoprilis.

2.1. Kompensuojami AKF inhibitoriai	Pradinė dozė		Palaikomoji dozė, esant normaliai inkstų funkcijai, mg	Optimali paros dozė, esant normaliai inkstų funkcijai, mg
2.Kaptoprilis	6,25 mg x3	®	25–50 mg x 3	150
3.Fosinoprilis	10 mg x 2	®	20 mg x 2	40
4. Enalaprilis	2,5 mg x 2	®	10 mgx2	40

2.2. Beta-adrenoreceptorių blokatoriai (BAB)*

*Lietuvoje ŠN gydymui registruotas tik karvedilolis.

Indikacijos ir skyrimo principai:

 ŠN B stadijoje karvedilolis skiriamas ŠN prevencijai, esant besimptomei kairiojo skilvelio disfunkcijai po persirgto MI. Indikacijas karvedilolio vartojimui nustato kardiologai.

 Karvedilolis ŠN C stadijoje pradedamas skirti ŠN gydymui ir tęsiamas progresavimo pristabdymui visiems ligoniams nepriklausomai nuo NYHA f. kl.:

 II NYHA. f. kl. pradeda skirti BP gydytojas,

 III NYHA f. kl. pradeda skirti BP gydytojas tik po kardiologo konsultacijos,

 IV NYHA. f. kl. skiriamas tik kardiologo priežiūroje (kardiologo konsultacija kas 2 sav. pirmaisiais 3 mėn., vėliau – kas 3 mėn.).

2.2. Kompensuojami beta-adrenoblokatoriai (BAB)

Pradinė (mg)

Optimali dozė (mg)

Karvedilolis

3,125 x2

25 x2 (<85 kg)

50 x2 (>85 kg)

2.3. Diuretikai

Pradedami skirti C stadijoje, nustačius skysčių susilaikymą ir tęsiami, jei reikia, kai ŠN iš dalies kompensuotas.

Skiria BP gydytojas, o esant rezistentiškam gydymui ŠN – konsultuoja kardiologas.

Pirmo pasirinkimo diuretikai:

kilpinis diuretikas – furosemidas

tiazidinis diuretikas – hidrochlortiazidas

kalį tausojantis diuretikas – spironolaktonas

Antro pasirinkimo diuretikai:

kilpinis diuretikas – torasemidas, pasirenkamas vienas ar kombinacijose su kitais diuretikais, kai

ŠN III-IV f. kl., rezistentiškas gydymui ar lydimas skysčio kaupimosi ertmėse ir/ar hipoalbuminemijos (albuminas plazmoje < 36 g /l).

Pasirinkimas ir dozė priklauso nuo NYHA f. kl.:

 Esant IV NYHA f. kl. ar rezistentiškam gydymui ŠN po stacionarinio gydymo etapo skiriami diuretikų deriniai, bet visada pasirenkamas kilpinis diuretikas. Ambulatoriniam gydymui daliai ligonių tęsti dideles palaikomąsias dozes torasemido 100–200 mg, furosemido 120–800 mg derinyje su hidrochlortiazidu – HCTZ (25–50 mg) ir mažomis spironolaktono dozėmis (25–50 mg).

 Esant III NYHA f. kl., skiriami diuretikų deriniai ir visada pasirenkamas kilpinis diuretikas, skiriant jų dozę pagal skysčių balanso sutrikimą. Skiriamas furosemidas 40–400 mg arba torasemidas 10–100 mg derinyje su HCTZ (25–50 mg) ar/ir spironolaktonu 25–50 mg.

 Gydymo metu pasiekus II NYHA f. kl., tęsiamas furosemidas arba torasemidas (dozė priklauso nuo skysčių balanso ir hemodinamikos įvertinimo rodiklių) be spironolaktono/HCTZ.

Pastabos:

1. Jei naujai nustatoma ŠN II NYHA f. kl. be skysčių susilaikymo klinikinių požymių, diuretikai neskiriami.

2. Monoterapijai diuretikai neskiriami.

2.3. Kompensuojami diuretikai	Pradinė dozė mg		Maksimali paros dozė mg
Kilpiniai diuretikai:
Furosemidas	20–40	®	1000 ir deriniai
Torasemidas	5–10	®	200 ir deriniai
Tiazidiniai diuretikai:
1. Hidrochlortiazidas*	25	®	50–75

*Neskirti, jei glomerų filtracijos greitis £ 30 ml/min., išskyrus atvejus, kai jie skiriami kartu su kilpiniais diuretikais.

Kalį tausojantys diuretikai/ aldosterono antagonistai:

Kartu su AKFI

Be AKFI

Spironolaktonas**

12,5

50 –150

** Ištirti kalio ir kreatinino koncentraciją iki paskyrimo; kontroliuoti kalio ir kreatinino koncentraciją praėjus 5–7 d. Po naujo paskyrimo ar dozės pakeitimo ir 1 kartą savaitėje, kai dozė pastovi.

2.4. Digoksinas

Skiriamas, kai yra simptominis ŠN ir tęsiamas tik tol, kol simptomai išlieka. Ištirti kalio, magnio koncentraciją ir inkstų funkciją (kreatinino koncentraciją) prieš pradedant gydymą.

Dozavimas:

 0,25–0,375 mg dienai, jei yra sinusinis ritmas. Pradėjus standartinį gydymą digoksinu, dvi dienas galima skirti po 0,25 du kartus per dieną

 0,0625–0,125 mg, jei vyresnis amžius, jei sutrikusi inkstų funkcija

 0,5–0,75 mg, jei yra prieširdžių virpėjimo tachisistolinė forma, o kreatinino koncentracija yra normali.

Pastaba.

Rekomenduojama tirti digoksino koncentraciją nuolatos vartojant digoksiną vyresniame amžiuje, jei kartu vartojamas amiodaronas, verapamilis ar chinidinas ir esant intoksikacijos simptomams/požymiams. Terapinė digoksino koncentracija kraujo plazmoje – 1,03–2,6 nmol/l, (toksinė digoksino koncentracija kraujo plazmoje, kai > 3,2 nmol/l).

3. Kiti rekomenduojami vaistai ambulatoriniam ŠN gydymui

Antikoaguliantai (TLK I 50.)

Skiriami tik esant tromboembolinei komplikacijai arba didelei jos išsivystymo rizikai (kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija <30%).

Pirmo pasirinkimo vaistas yra varfarinas.

Antro pasirinkimo vaistas yra acenokumarolis, jei netoleruojamas varfarinas.

Dozavimas pagal SPA ir IN rodiklius, kurie, titruojant antikoagulianto dozę arba keičiant širdies nepakankamumo gydymą, kontroliuojami ne rečiau negu1 kartą per savaitę, o likusį laiką – ne rečiau negu 1 kartą per mėnesį.

______________

Patvirtinta. Neteko galios nuo 2012-10-01

Priedo naikinimas:

Nr. V-733, 2012-07-30, Žin. 2012, Nr. 93-4808 (2012-08-04), i. k. 1122250ISAK000V-733

Priedo pakeitimai:

Nr. V-273, 2003-05-13, Žin., 2003, Nr. 50-2242 (2003-05-23), i. k. 1032250ISAK000V-273

Nr. V-293, 2004-04-29, Žin., 2004, Nr. 70-2468 (2004-04-30), i. k. 1042250ISAK000V-293

Nr. V-570, 2004-08-11, Žin., 2004, Nr. 128-4617 (2004-08-17), i. k. 1042250ISAK000V-570

Nr. V-851, 2004-12-01, Žin., 2004, Nr. 177-6580 (2004-12-09), i. k. 1042250ISAK000V-851

Skirsnis. Neteko galios nuo 2012-10-01

Skirsnio naikinimas:

Nr. V-733, 2012-07-30, Žin. 2012, Nr. 93-4808 (2012-08-04), i. k. 1122250ISAK000V-733

Papildyta skirsniu:

Nr. V-851, 2004-12-01, Žin., 2004, Nr. 177-6580 (2004-12-09), i. k. 1042250ISAK000V-851

Skirsnis. Neteko galios nuo 2012-10-01

Skirsnio naikinimas:

Nr. V-733, 2012-07-30, Žin. 2012, Nr. 93-4808 (2012-08-04), i. k. 1122250ISAK000V-733

Papildyta skirsniu:

Nr. V-851, 2004-12-01, Žin., 2004, Nr. 177-6580 (2004-12-09), i. k. 1042250ISAK000V-851

Skirsnis. Neteko galios nuo 2012-10-01

Skirsnio naikinimas:

Nr. V-733, 2012-07-30, Žin. 2012, Nr. 93-4808 (2012-08-04), i. k. 1122250ISAK000V-733

Papildyta skirsniu:

Nr. V-851, 2004-12-01, Žin., 2004, Nr. 177-6580 (2004-12-09), i. k. 1042250ISAK000V-851

Pakeitimai: