Suvestinė redakcija nuo 2015-03-10 iki 2018-10-15

Įsakymas paskelbtas: Žin. 2000, Nr. 18-445; Žin. 2000, Nr.21-0, i. k. 1002250ISAK00000104

Nauja redakcija nuo 2015-03-10:

Nr. V-216, 2015-02-17, paskelbta TAR 2015-03-09, i. k. 2015-03483

LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS

ĮSAKYMAS

DĖL SMEGENŲ MIRTIES KRITERIJŲ IR JŲ NUSTATYMO

TVARKOS PATVIRTINIMO

2000 m. vasario 23 d. Nr. 104

Vilnius

Vadovaudamasi Lietuvos Respublikos žmogaus audinių, ląstelių, organų donorystės ir transplantacijos įstatymo 5 straipsnio 6 dalimi ir Lietuvos Respublikos žmogaus mirties nustatymo ir kritinių būklių įstatymo 6 straipsnio 2 dalimi:

1. T v i r t i n u (pridedamus):

1.1. Smegenų mirties kriterijus ir jų nustatymo tvarką (1 priedas);

1.2. Smegenų mirties nustatymo metodiką (2 priedas);

1.3.Smegenų mirties konstatavimo protokolą (suaugusių asmenų ir vaikų virš 1 metų amžiaus) (3 priedas);

1.4. Smegenų mirties konstatavimo protokolą (vaikų iki 1 metų amžiaus) (4 priedas).

2. P a v e d u įsakymo kontrolę viceministrui pagal veiklos sritį.

SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS RAIMUNDAS ALEKNA

patvirtinta

sveikatos apsaugos ministro

2000 m. vasario 23 d. įsakymu Nr. 104

1 priedas

SMEGENŲ MIRTIES KRITERIJAI IR JŲ NUSTATYMO TVARKA

1. Smegenų mirtis – negrįžtama visų galvos smegenų struktūrų veiklos baigtis (toliau tekste – smegenų mirtis), nors kai kurie žmogaus organai bei organų sistemos dar veikia.

Ekskliuduojami: apsinuodiję ligoniai, veikiami farmakologinių preparatų (narkotikų, neuroleptikų, migdomųjų, raminamųjų, raumenų relaksantų), hipotermijos būsenose (kūno temperatūra žemesnė kaip 35 laipsniai), esantys metabolinėje arba endokrinologinėje komoje.

Diagnozuojant smegenų mirtį, ligonis yra komos būklėje, jam atliekama dirbtinė plaučių ventiliacija, yra nustatytos komos priežastys, įrodytas negrįžtamas smegenų struktūros pakenkimas.

Smegenų mirtis konstatuojama, jei gydant ligonį nustatomi ir ne mažiau kaip 24 val. nuo nustatymo pradžios išlieka šie kriterijai:

1.1. vyzdžiai nereaguoja į šviesą;

1.2. nėra ragenų refleksų;

1.3. nėra reakcijos į skausmą;

1.4. nėra kosulio ir vėmimo refleksų;

1.5. nėra vestibulookuliarinių refleksų;

1.6. nėra okulocefalinių refleksų;

1.7. nėra spontaninio kvėpavimo.

2. Visi septyni smegenų mirties kriterijai turi būti nustatyti ir patvirtinti tyrimo pradžioje bei pakartoti po 12 ir 24 valandų (vaikams iki 1 metų amžiaus – po 12, 24, 36 ir 48 valandų), atitinkamai papildant Smegenų mirties konstatavimo protokolą (suaugusių asmenų ir vaikų virš 1 metų amžiaus) (3 priedas) arba Smegenų mirties konstatavimo protokolą (vaikų iki 1 metų amžiaus) (4 priedas).

Nustačius atitiktį visiems smegenų mirties kriterijams Smegenų mirties nustatymo metodikos (2 priedas) 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 punktuose nustatyta tvarka ir atlikus keturių pagrindinių galvos smegenų kraujagyslių angiografiją arba kompiuterinės tomografijos angiografiją, patvirtinančias visišką galvos smegenų kraujotakos nebuvimą, arba elektroencefalografiją, kurios metu registruojama izolinija, t. y. išnykusi smegenų elektrinė veikla, konstatuojama smegenų mirtis, neatsižvelgiant į Smegenų mirties kriterijų ir jų nustatymo tvarkos (1 priedas) 2 punkte nustatytą ligonio stebėjimo trukmę.

Punkto pakeitimai:

Nr. V-216, 2015-02-17, paskelbta TAR 2015-03-09, i. k. 2015-03483

3. Smegenų mirties kriterijus nustato, konstatuoja ir patvirtina trijų gydytojų konsiliumas:

3.1. gydytojas neurologas arba gydytojas neurochirurgas;

3.2. gydytojas anesteziologas reanimatologas;

3.3. gydantysis arba budintysis gydytojas;

3.4. atliekant galvos smegenų kraujagyslių angiografiją arba kompiuterinės tomografijos angiografiją, arba elektroencefalografiją, tyrimą vertinantis gydytojas specialistas, o konstatuojant smegenų mirtį vaikams – vaikų ligų gydytojas ar gydytojas vaikų neurologas atitinkamai pasirašo Smegenų mirties konstatavimo protokolą (suaugusių asmenų ir vaikų virš 1 metų amžiaus) arba Smegenų mirties konstatavimo protokolą (vaikų iki 1 metų amžiaus).

Punkto pakeitimai:

Nr. V-216, 2015-02-17, paskelbta TAR 2015-03-09, i. k. 2015-03483

patvirtinta

sveikatos apsaugos ministro

2000 m. vasario 23 d. įsakymu Nr. 104

2 priedas

SMEGENŲ MIRTIES NUSTATYMO METODIKA

Pakeistas priedo pavadinimas:

Nr. V-216, 2015-02-17, paskelbta TAR 2015-03-09, i. k. 2015-03483

Tyrimų atlikimo metodika:

1. Vyzdžių reakcijos į šviesą nustatymas.

Prieš tyrimą 30 sekundžių akis (vokus) laikyti užmerktas. Sinchroniškai atmerkti ir apšviesti vyzdžius stipriu šviesos šaltiniu (medicinine lempute, laringoskopu). Tyrimą pakartoti 3 kartus kas 30 sekundžių. Tyrimo metu 5 sekundes stebėti vyzdžius. Vyzdžiai neturi reaguoti į šviesą.

2. Ragenos reflekso tyrimas.

Pakelti vokus. Su sterilaus binto arba vatos tamponu prisiliesti prie ragenos 3 kartus kas 5 sekundes. Patikrinti abi akis. Tyrimo metu vokas neturi judėti.

3. Skausmo reakcijos patikrinimas.

Pirštų galais paspausti iš abiejų pusių kaukolinių nervų (antakinio ir poakiduobinio) vietose. Neturi būti mimikos raumenų reakcijos.

4. Kosulio ir vėmimo refleksų patikrinimas.

Įkišus mentelę arba kateterį į gerklę ir dirginant viršutinę gerklų dalį provokuojamas vėmimo refleksas. Įkišus kateterį į trachėją arba bronchus ir ašiniais vamzdelio judesiais – kosulio refleksas. Neturi būti mimikos, krūtinės ląstos, pilvo raumenų judesių.

5. Vestibulookuliarinis reflekso patikrinimas šalčio mėginiu.

Patikrinti išorinės ausies kanalą (ar nėra sieros kamščių). Leisti 20 ml 3-10⁰ C vandens srovelę ant būgninės ausies pertvaros. Neturi būti akių obuolių judesių.

6. Okulocefalinio reflekso stebėjimas.

Atsistoti už ligonio galvos ir apimti ją rankomis iš šonų. Pakelti viršutinius vokus, pasukti tiriamojo galvą į šoną ir taip palaikyti 3-5 sekundes. Akies obuoliai neturi judėti.

7. Kvėpavimo nustojimo tyrimas.

Prieš atliekant kvėpavimo nustojimo tyrimą, 10 minučių ventiliuoti ligonį tokiu 100 procentų deguonies tūriu, kad CO₂ parcialinis slėgis arteriniame kraujyje stabilizuotųsi ir būtų ne mažesnis kaip 40 mmHg. Tuoj pat po Pa CO₂ stabilizacijos baigti dirbtinę plaučių ventiliaciją ir 6 l/min srove pro įkištą į trachėją kateterį, kurio distalinis galas turi būti netoli trachėjos bifurkacijos, pradėti pūsti deguonį. 10 minučių stebėti kvėpavimo judesius nuo dirbtinės plaučių ventiliacijos baigimo momento. Neturi judėti krūtinės ląstos, pilvo raumenys. Pakartotinai nustatomas Pa CO₂ arteriniame kraujyje ir tuoj pat po kraujo paėmimo pradedama dirbtinė plaučių ventiliacija kvėpavimo aparatu.

Tyrimas atliktas teisingai, jeigu Pa CO₂ (iki dirbtinės plaučių ventiliacijos baigimo) ne mažesni kaip 40 mmHg, o Pa CO₂ per 10 minučių padidėja ne mažiau kaip 15 mmHg. Jeigu Pa CO₂ iki dirbtinės plaučių ventiliacijos baigimo mažiau kaip 40 mmHg, po pusės valandos reikia pakartoti tyrimą sumažinus plaučių ventiliacijos tūrį.

8. Elektroencefalografijos tyrimas:

8.1. elektrodai kaukolės paviršiuje išdėstomi ne mažesniu kaip 7 cm atstumu, elektrodų varža turi būti didesnė nei 100 omų, bet neviršyti 10 kiloomų;

8.2. būtini mažiausiai 8 skalpelektrodai (FP1, FP2, C3, C4, O1, O2, T7, T8) ir ausų elektrodai (A1, A2) bei įžeminimas. Pageidautina ir F3, F4 Cz derivacijos;

8.3. derivacijų sistemos turi būti patikrintos;

8.4. jautrumas turi siekti mažiausiai 2 µV/mm ilgesnę EEG atkarpą;

8.5. aukšto dažnio filtras neturi būti mažesnis nei 30 Hz. Ribinis dažnis turi būti sumažintas 0,3 Hz;

8.6. EEG kvėpavimo judesių artefaktai turi būti dokumentuoti;

8.7. tiriamasis neturi reaguoti į somatosensorinius, vaizdinius, garsinius signalus;

8.8. EEG registruojama ne trumpiau kaip 30 min. Visą tą laiką elektroencefalograma turi būti izoelektrinė (registruojamas EEG aktyvumas, kurio amplitudė neviršija 2 µV);

Punkto pakeitimai:

Nr. V-216, 2015-02-17, paskelbta TAR 2015-03-09, i. k. 2015-03483

8.9. jeigu EEG rezultatai kelia abejonių, EEG turi būti pakartota po 6 val.

9. Angiografijos tyrimas:

9.1. įvedus Pigtail tipo kateterį (arba jo atitikmenį) į kylančiąją aortą, atliekama galvos smegenų skaitmeninė substrakcinė angiografija, automatiniu injektoriumi suleidžiant 30–35 ml kontrastinės medžiagos (k/m) 15–20 ml/s greičiu. Galima H1, HN4, JB2 ar Simmons 2 tipo kateterius (arba jų atitikmenis) pasirinktinai ir tikslingai įvesti į abi slankstelines ir į abi bendrąsias miego arterijas, suleidžiant po 6–8 ml k/m, 5–7 ml/s greičiu;

9.2. smegenų mirtis nustatoma, jei kontrastinė medžiaga nėra kaupiama abiejų slankstelinių bei abiejų vidinių miego arterijų intrakranijinėse dalyse. Kontrastinę medžiagą gali kaupti tik išorinių miego arterijų šakos;

10. Kompiuterinės tomografijos angiografijos tyrimas:

10.1. prieš kompiuterinės tomografijos angiografijos tyrimą atliekamas galvos smegenų kompiuterinis tyrimas neįšvirkštus į veną kontrastinės medžiagos;

10.2. kaklo ir galvos angiografinis tyrimas atliekamas intraveninės kontrastinės medžiagos įšvirkštus į alkūnės ar poraktinę veną. Kontrastavimo sąlygos: kontrastinės medžiagos (k/m) jodo ne mažiau 300 mg/ml koncentracijos 100 ml tirpalo ar atitinkamas kiekis pagal koncentraciją. Švirkštimo greitis 4 ml/s. Skenavimas atliekamas dviejose fazėse: arterinėje, nuo aortos lanko iki viršugalvio apimant kaklo ir galvos kraujagysles, skenuoti pradedant automatiškai, k/m pritekėjus į aortos lanką; antra fazė – veninė, atliekama apimant galvą (nuo kaukolės pamato iki viršugalvio) ir pradedama 60-ąją sekundę nuo pirmosios fazės pradžios;

10.3. vertinama palyginant vaizdus, gautus be ir su intraveniniu kontrastinės medžiagos švirkštimu. Kraujotakai įvertinti taikoma 7 balų skalė, kur įvertinama kraujotaka septyniose kraujagyslėse: priekinių smegenų arterijų A3 segmentuose, vidurinių smegenų arterijų M4 segmentuose, Galeno venoje ir vidinėse smegenų venose;

10.4. smegenų mirtis nustatoma, jei kontrastinės medžiagos kaupimo nėra nė vienoje 10.3 papunktyje nurodytų kraujagyslių. Kontrastinės medžiagos sukaupimas bet kurioje kraujagyslėje iš septynių parodo galvos smegenų perfuziją;

10.5. nustačius liekamąją smegenų perfuziją, kitas kompiuterinės tomografijos angiografijos tyrimas smegenų mirčiai vertinti turėtų būti atliekamas praėjus 6–12 val. ar pagal kitus klinikinius kriterijus;

10.6. šis tyrimas neefektyvus, jei yra atvira kaukolės ertmė ir neišsivysto intrakranijinė hipertenzija. Jeigu sistolinis arterinis kraujospūdis < 100 mmHg, kompiuterinės tomografijos angiografijos vaizdų kokybė esti žymiai prastesnė;

10.7. kompiuterinės tomografijos ir kompiuterinės tomografijos angiografijos tyrimo rezultatus turi vertinti gydytojas radiologas.

Papildyta punktu:

Nr. V-216, 2015-02-17, paskelbta TAR 2015-03-09, i. k. 2015-03483

Punkto pakeitimai:

Nr. V-216, 2015-02-17, paskelbta TAR 2015-03-09, i. k. 2015-03483

patvirtinta

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos

ministro 2000 m. vasario 23 d. įsakymu

Nr.104

(Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos

ministro 2015 m. vasario 17 d.

įsakymo Nr. V-216 redakcija)

3 priedas

SMEGENŲ MIRTIES KONSTATAVIMO PROTOKOLAS Nr._________

(SUAUGUSIŲ ASMENŲ IR VAIKŲ VIRŠ 1 METŲ AMŽIAUS)

Vardas, pavardė ___________________________________________ gimimo data ____________ amžius __________

Ligoninė ________________________________________________________________________________________

Tyrimų pradžios data __________________________ laikas _______________________ ligos ist. Nr. _____________

1.Diagnozė ______________________________________________________________________________________

1.1.Išvardytų būklių tyrimo išvados: parašas parašas parašas

Intoksikacija (apsinuodijimas) TAIP NE _______ ________ ________

Farmakologinis preparatų poveikis

(narkotikų, neuroleptikų, migdomųjų,

raminamųjų, raumenų relaksantų) TAIP NE _______ ________ ________

Hipotermija

(kūno temperatūra žemesnė kaip 35 laipsniai) TAIP NE _______ ________ ________

Metabolinė arba endokrininė koma TAIP NE _______ ________ ________

2. Klinikiniai smegenų funkcijos išnykimo kriterijai:

Tyrimų laikas: I tyr. II tyr.(po 12 val.) III tyr.(po 24 val.)

val. min.________ val. min.________ val. min.________

parašai parašai parašai

2.1.Vyzdžiai nereaguoja į šviesą _________ __________ __________

_________ __________ __________

2.2.Nėra ragenų refleksų _________ __________ __________

_________ __________ __________

2.3.Nėra reakcijos į skausmą _________ __________ __________

_________ __________ __________

2.4.Nėra kosulio ir vėmimo refleksų _________ __________ __________

_________ __________ __________

2.5.Nėra vestibulookuliarinių refleksų _________ __________ __________

_________ __________ __________

2.6.Nėra okulocefalinių refleksų _________ __________ __________

_________ __________ __________

2.7.Nėra spontaninio kvėpavimo _________ __________ __________

_________ __________ __________

3. Negrįžtami pakitimai:

3.1. Izolinija elektroencefalogramoje (30 min.) po 12 val. TAIP NE

data_________ laikas ________

gydytojas________________________________

vardas, pavardė, parašas

3.2. Angiografijos metu nėra kraujotakos 4 pagrindinėse

galvos smegenų kraujagyslėse TAIP NE

data_________ laikas ________

gydytojas________________________________

vardas, pavardė, parašas

3.3. Kompiuterinės tomografijos angiografija – kontrastinė medžiaga nekaupiama galvos smegenų kraujagyslėse TAIP NE

data_________ laikas ________

gydytojas________________________________

vardas, pavardė, parašas

4.Stebėjimo laikas:

Protokoluotų tyrimų metu neginčijamas smegenų mirties sindromas trunka _____________ valandų.

Būtinas tolesnis stebėjimas. TAIP NE

Protokolo Nr. _________________________ duomenimis, konstatuojama smegenų mirtis.

Data ________________________________ laikas __________________________

Konsiliumas:

1. ___________________________________________________________________________

Gydytojas neurologas arba gydytojas neurochirurgas – vardas, pavardė, parašas

2. ___________________________________________________________________________

Gydytojas anesteziologas reanimatologas – vardas, pavardė, parašas

3. ___________________________________________________________________________

Gydantysis ar budintysis gydytojas – vardas, pavardė, parašas

4. ___________________________________________________________________________

Vaikų ligų gydytojas ar gydytojas vaikų neurologas – vardas, pavardė, parašas

patvirtinta

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos

ministro 2000 m. vasario 23 d. įsakymu

Nr.104

(Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos

ministro 2015 m. vasario 17 d.

įsakymo Nr. V-216 redakcija)

4 priedas

SMEGENŲ MIRTIES KONSTATAVIMO PROTOKOLAS Nr._________

(VAIKŲ IKI 1 METŲ AMŽIAUS)

Vardas, pavardė ___________________________________________ gimimo data ____________ amžius __________

Ligoninė ________________________________________________________________________________________

Tyrimų pradžios data __________________________ laikas _______________________ ligos ist. Nr. _____________

1.Diagnozė ______________________________________________________________________________________

1.1.Išvardytų būklių tyrimo išvados: parašas parašas parašas

Intoksikacija (apsinuodijimas) TAIP NE _______ ________ ________

Farmakologinis preparatų poveikis

(narkotikų, neuroleptikų, migdomųjų,

raminamųjų, raumenų relaksantų) TAIP NE _______ ________ ________

Hipotermija

(kūno temperatūra žemesnė kaip 35 laipsniai) TAIP NE _______ ________ ________

Metabolinė arba endokrininė koma TAIP NE _______ ________ ________

2. Klinikiniai smegenų funkcijos išnykimo kriterijai:

Tyrimų laikas: I tyr. II tyr. III tyr. IV tyr. V tyr.

(po 12 val.) (po 24 val.) (po 36 val.) (po 48 val.)

val. min.______ val. min.______ val. min._______ val. min.______ val. min.______

parašai parašai parašai parašai parašai

2.1.Vyzdžiai nereaguoja į šviesą ________ _________ _________ _________ _________

________ _________ _________ _________ _________

________ _________ __________ _________ _________

2.2. Nėra ragenų refleksų

________ _________ _________ _________ _________

________ _________ __________ _________ _________

2.3. Nėra reakcijos į skausmą

________ _________ _________ _________ _________

________ _________ __________ _________ _________

2.4.Nėra kosulio ir vėmimo refleksų ________ _________ _________ _________ _________

________ _________ _________ _________ _________

________ _________ __________ _________ _________

2.5.Nėra vestibulookuliarinių refleksų ________ _________ _________ _________ _________

________ _________ _________ _________ _________

________ _________ __________ _________ _________

2.6.Nėra okulocefalinių refleksų ________ _________ _________ _________ _________

________ _________ _________ _________ _________

________ _________ __________ _________ _________

2.7.Nėra spontaninio kvėpavimo ________ _________ _________ _________ _________