Suvestinė redakcija nuo 2022-01-01
Įsakymas paskelbtas: TAR 2020-10-08, i. k. 2020-21018
LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS
ĮSAKYMAS
DĖL LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO 2004 M. birželio 30 D. ĮSAKYMO NR. V-482 „DĖL GIMDOS KAKLELIO PIKTYBINIŲ NAVIKŲ PREVENCINIŲ PRIEMONIŲ, APMOKAMŲ IŠ PRIVALOMOJO SVEIKATOS DRAUDIMO FONDO BIUDŽETO LĖŠŲ, FINANSAVIMO PROGRAMOS PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO
2020 m. spalio 8 d. Nr. V-2214
Vilnius
1. Pakeičiu Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2004 m. birželio 30 d. įsakymą Nr. V-482 „Dėl Gimdos kaklelio piktybinių navikų prevencinių priemonių, apmokamų iš privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų, finansavimo programos patvirtinimo“ ir jį išdėstau nauja redakcija:
„LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS
ĮSAKYMAS
DĖL GIMDOS KAKLELIO VĖŽIO ANKSTYVOSIOS DIAGNOSTIKOS PROGRAMOS PATVIRTINIMO
Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 10 straipsnio 6 dalimi bei Lietuvos Respublikos sveikatos draudimo įstatymo 9 ir 25 straipsniais:
PATVIRTINTA
Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos
ministro 2004 m. birželio 30 d.
įsakymu Nr. V-482
(Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos
ministro 2020 m. spalio 8 d.
įsakymo Nr. V-2214
redakcija)
GIMDOS KAKLELIO VĖŽIO ANKSTYVOSIOS DIAGNOSTIKOS PROGRAMA
I SKYRIUS
BENDROSIOS NUOSTATOS
1. Gimdos kaklelio vėžio ankstyvosios diagnostikos programa (toliau – Programa) nustato pagal Programą teikiamas paslaugas ir jų teikimo tvarką, bazines paslaugų kainas, programos paslaugų apmokėjimo tvarką.
2. Įgyvendinant Programą numatoma Lietuvos Respublikoje vykdyti gimdos kaklelio vėžio ankstyvąją diagnostiką, taikant efektyvius medicinos mokslo ir praktikos įrodymais pagrįstus metodus.
3. Programos tikslas – sumažinti Lietuvos moterų sergamumą gimdos kaklelio piktybiniais navikais bei mirtingumą nuo šios ligos.
4. Programos uždaviniai:
4.1. nustatyti moteris, sergančias ikivėžinėmis gimdos kaklelio ligomis, ir siųsti jas gydytojo akušerio ginekologo konsultacijos;
4.3. skatinti pirminės ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų veiklą gimdos kaklelio piktybinių navikų prevencijos srityje;
II SKYRIUS
PROGRAMOS PASLAUGOS IR JŲ TEIKIMO TVARKA
7. Pagal Programą teikiamos šios paslaugos:
7.2. gimdos kaklelio medžiagos paėmimo aukštos rizikos žmogaus papilomos viruso (toliau – AR ŽPV) tyrimui ir gimdos kaklelio citologinio tepinėlio tyrimui atlikti (kai AR ŽPV rezultatas teigiamas) bei rezultatų įvertinimo paslauga;
7.6. gimdos kaklelio citologinio tepinėlio skystojoje terpėje ištyrimo (kai AR ŽPV rezultatas teigiamas) paslauga;
7.8. gydytojo akušerio ginekologo konsultacija, kai atliekama kolposkopija, ir gimdos kaklelio biopsijos bei jos rezultatų įvertinimo paslauga;
7.10. 7.2–7.9 papunkčiuose nurodytos paslaugos teikiamos vadovaujantis Gimdos kaklelio vėžio ankstyvosios diagnostikos programos paslaugų teikimo tvarkos aprašu, patvirtintu Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2004 m. liepos 16 d. įsakymu Nr. V-548 „Dėl Gimdos kaklelio vėžio ankstyvosios diagnostikos programos paslaugų teikimo tvarkos aprašo patvirtinimo“.
8. Suteiktos 7.2, 7.4, 7.7–7.8 papunkčiuose nurodytos paslaugos registruojamos formoje 025/a „Ambulatorinė asmens sveikatos istorija“ (toliau – forma 025/a), patvirtintoje Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2014 m. sausio 27 d. įsakymu Nr. V-120 „Dėl privalomų sveikatos statistikos apskaitos ir kitų tipinių formų bei privalomų sveikatos statistikos ataskaitų formų patvirtinimo“ (toliau – Įsakymas Nr. V-120), ir formoje 025/a-LK „Asmens ambulatorinio gydymo statistinė kortelė“ (toliau – forma 025/a-LK), patvirtintoje Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 1998 m. lapkričio 26 d. įsakymu Nr. 687 „Dėl medicininės apskaitos dokumentų formų tvirtinimo“, o suteiktos 7.3, 7.5, 7.6 ir 7.9 papunkčiuose nurodytos paslaugos registruojamos formoje 025/a-LK ir užpildoma forma Nr. 014-1-2/a „Patologijos tyrimų rezultatų aprašymas“, patvirtinta Įsakymu Nr. V-120.
9. Informavimo apie gimdos kaklelio piktybinių navikų profilaktiką paslaugos teikimą prie pirminės ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros įstaigos (toliau – PAASPĮ) prisirašiusiems gyventojams organizuoja PAASPĮ.
10. Informavimo apie gimdos kaklelio piktybinių navikų profilaktiką paslauga apima Programos priedo informacinio pranešimo užpildymą ir įteikimą arba išsiuntimą.
11. Informavimo apie gimdos kaklelio piktybinių navikų profilaktiką paslauga teikiama 25–59 m. (imtinai) pacientėms.
12. Informavimo apie gimdos kaklelio piktybinių navikų profilaktiką paslauga, apmokama Programoje nustatyta tvarka, teikiama ne dažniau kaip vieną kartą per metus:
12.1. 25–34 m. (imtinai) amžiaus pacientėms, iki joms bus suteikta gimdos kaklelio citologinio tepinėlio paėmimo ir rezultatų įvertinimo paslauga. Suteikus gimdos kaklelio citologinio tepinėlio paėmimo ir rezultatų įvertinimo paslaugą, kitą kartą ši paslauga teikiama Programos 12 punkte nustatyta tvarka po 3 metų;
12.2. 35–59 m. (imtinai) amžiaus pacientėms, iki joms bus suteikta gimdos kaklelio medžiagos paėmimo AR ŽPV tyrimui ir gimdos kaklelio citologinio tepinėlio tyrimui atlikti (kai AR ŽPV rezultatas teigiamas) bei rezultatų įvertinimo paslauga. Suteikus gimdos kaklelio medžiagos paėmimo AR ŽPV tyrimui ir gimdos kaklelio citologinio tepinėlio tyrimui atlikti (kai AR ŽPV rezultatas teigiamas) bei rezultatų įvertinimo paslaugas, kitą kartą šios paslaugos teikiamos Programos 12 punkte nustatyta tvarka po 5 metų.
13. PAASPĮ yra atsakinga už tinkamą suteiktos informavimo apie gimdos kaklelio piktybinių navikų profilaktiką paslaugos registravimą:
13.1. jeigu pacientei informacinis pranešimas įteikiamas, paslaugos suteikimas registruojamas formoje 025/a;
13.2. jeigu informaciniai pranešimai pacientėms siunčiami paštu, elektroniniu paštu ar telefonu, sudaromas pacienčių, kurioms jie išsiųsti, sąrašas. Sąraše nurodomas pacientės vardas ir pavardė, adresas ar elektroninio pašto adresas, ar telefono numeris, kuriuo išsiųstas informacinis pranešimas, ir jo išsiuntimo data. Sąrašas patvirtinamas PAASPĮ vadovo arba jo įgalioto asmens parašu (parašas gali būti elektroninis). Informacinio pranešimo išsiuntimo data registruojama formoje 025/a.
14. Informacija apie pacientei suteiktą informavimo apie gimdos kaklelio piktybinių navikų profilaktiką paslaugą yra registruojama formoje 025/a-LK.
15. Gimdos kaklelio medžiagos paėmimo AR ŽPV tyrimui ir gimdos kaklelio citologinio tepinėlio tyrimui atlikti (kai AR ŽPV rezultatas teigiamas) bei rezultatų įvertinimo paslauga apima:
15.1. gimdos kaklelio medžiagos AR ŽPV tyrimui ir gimdos kaklelio citologinio tepinėlio tyrimui atlikti (kai AR ŽPV rezultatas teigiamas) paėmimą, naudojant citologinį skystųjų terpių surinkimo instrumentų rinkinį;
15.2. gimdos kaklelio medžiagos, skirtos AR ŽPV nustatyti, pristatymą į įstaigą, turinčią licenciją atlikti molekulinius tyrimus (siuntime turi būti nurodoma „Programa“);
16. Gimdos kaklelio medžiagos paėmimo AR ŽPV tyrimui ir gimdos kaklelio citologinio tepinėlio tyrimui atlikti (kai AR ŽPV rezultatas teigiamas) bei rezultatų įvertinimo paslaugą 35–59 m. (imtinai) pacientėms teikia šeimos gydytojas arba šeimos medicinos paslaugas teikiančios komandos narys (gydytojas akušeris ginekologas ar akušeris) ne dažniau kaip vieną kartą per 5 metus.
17. Pacientei, kurios AR ŽPV tyrimas buvo:
17.1. neinformatyvus (netinkamas vertinti), tyrimas kartojamas. Pakartotinis tyrimas atliekamas ne anksčiau kaip po 3 mėnesių po gimdos kaklelio medžiagos paėmimo AR ŽPV tyrimui ir gimdos kaklelio citologinio tepinėlio tyrimui atlikti (kai AR ŽPV rezultatas teigiamas) bei rezultatų įvertinimo paslaugos suteikimo. Pagal šią Programą vienas pakartotinis tyrimas apmokamas III ir IV skyriuose nustatytomis kainomis ir tvarka. Jeigu pakartotinis tyrimas buvo neinformatyvus (netinkamas vertinti), pacientė siunčiama gydytojo akušerio ginekologo konsultacijos. Jeigu pakartotiniu tyrimu nustatytas AR ŽPV, atliekami Programos 17.3 papunktyje nurodyti veiksmai;
18. Gimdos kaklelio citologinio tepinėlio paėmimo ir rezultatų įvertinimo paslaugą 25–34 m. (imtinai) pacientėms teikia šeimos gydytojas arba šeimos medicinos paslaugas teikiančios komandos narys (gydytojas akušeris ginekologas ar akušeris) ne dažniau kaip vieną kartą per 3 metus.
19. Pacientės, kurios gimdos kaklelio citologinio tepinėlio tyrimas ar gimdos kaklelio citologinio tepinėlio skystojoje terpėje tyrimas (kai AR ŽPV rezultatas teigiamas) buvo neinformatyvus (netinkamas vertinti) arba ištyrus gimdos kaklelio citologinį tepinėlį ar gimdos kaklelio citologinį tepinėlį skystojoje terpėje nustatyta atipinių plokščiojo epitelio nenustatytos reikšmės ląstelių (toliau – ASC-US), tyrimas kartojamas. Pakartotinis tyrimas atliekamas ne anksčiau kaip po 3 mėnesių po gimdos kaklelio citologinio tepinėlio paėmimo ir rezultatų įvertinimo paslaugos (25–34 m. (imtinai) pacientėms) arba gimdos kaklelio medžiagos paėmimo AR ŽPV tyrimui ir gimdos kaklelio citologinio tepinėlio tyrimui atlikti (kai AR ŽPV rezultatas teigiamas) bei rezultatų įvertinimo paslaugos (35–59 m. (imtinai) pacientėms) suteikimo. Pagal šią Programą vienas pakartotinis tyrimas apmokamas III ir IV skyriuose nustatytomis kainomis ir tvarka. Jeigu pakartotinis gimdos kaklelio citologinio tepinėlio tyrimas buvo neinformatyvus (netinkamas vertinti) arba ištyrus gimdos kaklelio citologinį tepinėlį nustatyta ASC-US, pacientė siunčiama gydytojo akušerio ginekologo konsultacijos.
20. Gimdos kaklelio citologinio tepinėlio tyrimo metu nustačius kitų pakitimų (išskyrus ASC-US), pacientė siunčiama gydytojo akušerio ginekologo konsultacijos.
21. Gimdos kaklelio citologiniai tepinėliai tiriami įstaigose, kurios turi patologijos tyrimų (citopatologinių tyrimų) veiklos licenciją ir atitinka Patologijos tyrimų kokybės reikalavimų aprašo, patvirtinto Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2009 m. rugpjūčio 19 d. įsakymu Nr. V-661 „Dėl Patologijos tyrimų kokybės reikalavimų aprašo patvirtinimo“ (toliau – Įsakymas Nr. V-661) reikalavimus ir dalyvauja išorinės patikros, kai atliekami gimdos kaklelio citologiniai tyrimai, programose. Tepinėliai dažomi Papanicolaou metodu ir vertinami vadovaujantis Bethesdos sistema gimdos kaklelio / makšties citologiniams radiniams vertinti.
22. Gydytojo akušerio ginekologo konsultacija, kai atliekama kolposkopija, gydytojo akušerio ginekologo konsultacija, kai atliekama kolposkopija, ir gimdos kaklelio biopsijos bei jos rezultatų įvertinimo paslauga teikiama asmens sveikatos priežiūros įstaigose, turinčiose licenciją teikti ambulatorines specializuotas akušerijos ir ginekologijos paslaugas.
23. Gydytojo akušerio ginekologo konsultaciją, kai atliekama kolposkopija, gydytojo akušerio ginekologo konsultaciją, kai atliekama kolposkopija, ir gimdos kaklelio biopsijos bei jos rezultatų įvertinimo paslaugą teikia gydytojas akušeris ginekologas 25–59 m. (imtinai) pacientėms ne dažniau kaip vieną kartą per metus.
24. Gydytojo akušerio ginekologo konsultacijos, kai atliekama kolposkopija, paslauga apima:
24.1. gimdos kaklelio ir makšties gleivinės apžiūrą kolposkopu (apžiūros metu naudojamas 3–5 % acto rūgšties tirpalas, jei reikia papildomai naudojamas Liugolio tirpalas – patologiniams pakitimams gleivinėje išryškinti);
24.2. pacientės informavimą apie atliktos gimdos kaklelio ir makšties gleivinės apžiūros rezultatus;
25. Gydytojo akušerio ginekologo konsultacija, kai atliekama kolposkopija, ir gimdos kaklelio biopsijos bei jos rezultatų įvertinimo paslauga apima:
25.2. biopsijos medžiagos pateikimą įstaigai, atliekančiai patologijos tyrimus (siuntime, teikiamame kartu su biopsijos medžiaga, turi būti nurodoma „Programa“);
26. Gimdos kaklelio biopsijos medžiagos ištyrimo paslauga teikiama įstaigose, kurios turi patologijos tyrimų (biopsijos tyrimų, histologijos laboratorijų, histochemijos laboratorijų ir (ar) imunohistochemijos laboratorijų) veiklos licenciją ir atitinka patologijos tyrimų kokybės reikalavimus, patvirtintus Įsakymu Nr. V-661. Preparatai dažomi standartiniu hematoksilino ir eozino metodu, jei yra indikacijų, taikomi papildomi histocheminiai ir (ar) imunohistocheminiai tyrimų metodai. Gimdos kaklelio histologinio tyrimo išvada formuluojama vadovaujantis 2013 m. Pasaulio sveikatos organizacijos moters genitalijų piktybinių navikų klasifikacijos sistema, 3 laipsnių gimdos kaklelio intraepitelinės neoplazijos CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia) sistema ir 2 laipsnių gimdos kaklelio plokšialąstelinio intraepitelinio pažeidimo (SIL Squamous Intraepithelial Lesion) sistema. Išvadoje nurodomas naviko histologinis tipas, jo diferenciacijos laipsnis ir dydis biopsijos medžiagoje, endocervikinių liaukų pakenkimas, kiti radiniai (uždegimas, išopėjimas ir kiti).
III SKYRIUS
BAZINĖS PASLAUGŲ KAINOS
27. Bazinės paslaugų kainos:
27.2. gimdos kaklelio medžiagos paėmimo AR ŽPV tyrimui ir gimdos kaklelio citologinio tepinėlio tyrimui atlikti (kai AR ŽPV rezultatas teigiamas) bei rezultatų įvertinimo paslauga – 5,21 balo;
27.3. AR ŽPV testo atlikimo paslauga (į paslaugos bazinę kainą yra įskaičiuota mėginio paėmimo rinkinio kaina) – 27,52 balo;
27.6. gimdos kaklelio citologinio tepinėlio skystojoje terpėje ištyrimo (kai AR ŽPV rezultatas teigiamas) paslauga – 13,82 balo;
27.8. gydytojo akušerio ginekologo konsultacija, kai atliekama kolposkopija, ir gimdos kaklelio biopsija bei jos rezultatų įvertinimo paslauga – 29,83 balo;
Punkto pakeitimai:
Nr. V-2934, 2021-12-23, paskelbta TAR 2021-12-23, i. k. 2021-26890
IV SKYRIUS
PROGRAMOS PASLAUGŲ APMOKĖJIMO TVARKA
29. Valstybinė ligonių kasa prie Sveikatos apsaugos ministerijos Programai skiriamas Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšas paskirsto teritorinėms ligonių kasoms (toliau – TLK) pagal prisirašiusių prie PAASPĮ privalomuoju sveikatos draudimu apdraustų TLK veiklos zonos 25–59 metų (imtinai) moterų skaičių. TLK skirtomis Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšomis už Programos 7 punkte išvardytas paslaugas, atitinkančias II skyriuje joms keliamus reikalavimus, moka bazinėmis kainomis.
Punkto pakeitimai:
Nr. V-2728, 2021-11-30, paskelbta TAR 2021-11-30, i. k. 2021-24797
30. Per ataskaitinį laikotarpį suteiktas Programoje numatytas paslaugas TLK apmoka šia tvarka:
30.1. PAASPĮ iki po ataskaitinio laikotarpio einančio kito mėnesio 10 d. teikia TLK ataskaitą, kurioje nurodomas per ataskaitinį laikotarpį suteiktų informavimo apie gimdos kaklelio piktybinių navikų profilaktiką, gimdos kaklelio citologinio tepinėlio paėmimo ir rezultatų įvertinimo ir gimdos kaklelio medžiagos paėmimo AR ŽPV tyrimui ir gimdos kaklelio citologinio tepinėlio tyrimui atlikti (kai AR ŽPV rezultatas teigiamas) bei rezultatų įvertinimo paslaugų kiekis ir mokėtina suma;
30.2. asmens sveikatos priežiūros įstaigos, atliekančios gimdos kaklelio citologinio tepinėlio ir AR ŽPV tyrimus, iki po ataskaitinio laikotarpio einančio kito mėnesio 10 d. teikia TLK ataskaitą, kurioje nurodomas per ataskaitinį laikotarpį suteiktų gimdos kaklelio citologinio tepinėlio, AR ŽPV tyrimų, gimdos kaklelio citologinio tepinėlio skystojoje terpėje ištyrimo (kai AR ŽPV rezultatas teigiamas) paslaugų kiekis ir mokėtina suma;
30.3. asmens sveikatos priežiūros įstaigos, teikiančios ambulatorines akušerijos ir ginekologijos paslaugas, iki po ataskaitinio laikotarpio einančio kito mėnesio 10 d. pateikia TLK ataskaitą, kurioje nurodoma per ataskaitinį laikotarpį suteiktų gydytojo akušerio ginekologo konsultacijų, kai atliekama kolposkopija, gydytojo akušerio ginekologo konsultacija, kai atliekama kolposkopija, ir gimdos kaklelio biopsijos bei jos rezultatų įvertinimo paslaugų kiekis ir mokėtina suma;
30.4. asmens sveikatos priežiūros įstaigos, atliekančios gimdos kaklelio biopsijos medžiagos tyrimus, iki po ataskaitinio laikotarpio einančio kito mėnesio 10 d. teikia TLK ataskaitą, kurioje nurodomas per ataskaitinį laikotarpį suteiktų gimdos kaklelio biopsijos medžiagos ištyrimo paslaugų kiekis ir mokėtina suma;
30.5. TLK, įvertinusi gautus duomenis, teikia Valstybinei ligonių kasai prie Sveikatos apsaugos ministerijos mokėjimo už Programos paslaugas paraišką;
Gimdos kaklelio vėžio ankstyvosios
diagnostikos programos
priedas
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas
Gimdos kaklelio vėžio ankstyvosios diagnostikos programa
INFORMACINIS PRANEŠIMAS
(data)
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––
(pacientės vardas, pavardė)
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––
(pacientės adresas)
Kviečiame Jus atvykti pasitikrinti dėl galimų gimdos kaklelio pokyčių, kurie negydomi didina riziką susirgti gimdos kaklelio vėžiu. Rūpindamiesi Jūsų sveikata, užregistravome Jus nemokamam profilaktiniam tyrimui (jums bus atliktas gimdos kaklelio citologinio tepinėlio tyrimas arba tyrimas dėl aukštos rizikos žmogaus papilomos viruso (tyrimas pasirenkamas pagal numatytą amžiaus grupę).
|
_______________________________________________________ (data, laikas) esate kviečiama profilaktiškai pasitikrinti dėl gimdos kaklelio ligų |
Vieta:
|
| Turėkite asmens tapatybę patvirtinantį dokumentą |
Tyrimas neatliekamas menstruacijų metu, esant makšties uždegimui, likus parai (24 val.) iki tyrimo Jūs neturėtumėte naudoti tamponų, kremų, makšties žvakučių, taip pat reikėtų vengti lytinių santykių, neplauti makšties.
Prašome Jūsų susisiekti su mumis telefonu Nr.______________ir pranešti, jeigu negalite (netinka vizito laikas, tikrinotės dėl gimdos kaklelio ligų per pastaruosius 12 mėn. kitur, gimdėte mažiau kaip prieš 3 mėnesius, Jums pašalintas gimdos kaklelis arba taikytas gydymas dėl gimdos kaklelio onkologinio susirgimo) ar nenorite dalyvauti programoje. Kitais klausimais prašome konsultuotis su savo šeimos gydytoju. Mes rūpinamės Jūsų sveikata.
_____________
Pakeitimai:
1.
Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, Įsakymas
Nr. V-2728, 2021-11-30, paskelbta TAR 2021-11-30, i. k. 2021-24797
Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2020 m. spalio 8 d. įsakymo Nr. V-2214 „Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2004 m. birželio 30 d. įsakymo Nr. V-482 „Dėl gimdos kaklelio piktybinių navikų prevencinių priemonių, apmokamų iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų, finansavimo programos patvirtinimo“ pakeitimo“ pakeitimo
2.
Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, Įsakymas
Nr. V-2934, 2021-12-23, paskelbta TAR 2021-12-23, i. k. 2021-26890
Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2020 m. spalio 8 d. įsakymo Nr. V-2214 „Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2004 m. birželio 30 d. įsakymo Nr. V-482 „Dėl Gimdos kaklelio piktybinių navikų prevencinių priemonių, apmokamų iš privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų, finansavimo programos patvirtinimo“ pakeitimo“ pakeitimo