ŠILALĖS RAJONO SAVIVALDYBĖS
TARYBA
SPRENDIMAS
DĖL KREIPIMOSI DĖL SOCIALINĖS PARAMOS MOKINIAMS IR PARAMOS MOKINIO REIKMENIMS ĮSIGYTI TVARKOS APRAŠO PATVIRTINIMO
2019 m. vasario 21 d. Nr. T1-61
Šilalė
Vadovaudamasi Lietuvos Respublikos vietos savivaldos įstatymo 7 straipsnio 8 punktu, 18 straipsnio 1 dalimi, Lietuvos Respublikos socialinės paramos mokiniams įstatymo 8 straipsnio 2 dalimi, 10 straipsnio 3 dalimi, 12 straipsniu, Šilalės rajono savivaldybės taryba nusprendžia:
1. Patvirtinti Kreipimosi dėl socialinės paramos mokiniams ir paramos mokinio reikmenims įsigyti tvarkos aprašą (pridedama).
2. Pripažinti netekusiais galios Šilalės rajono savivaldybės tarybos:
2.1. 2016 m. sausio 28 d. sprendimo Nr. T1-13 „Dėl socialinės paramos Šilalės rajono savivaldybės mokiniams“ 1 punktą su visais pakeitimais ir papildymais;
3. Paskelbti sprendimą Šilalės rajono savivaldybės svetainėje www.silale.lt ir Teisės aktų registre.
Šis sprendimas gali būti skundžiamas Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo nustatyta tvarka per vieną mėnesį nuo šio sprendimo paskelbimo dienos Regionų apygardos administracinio teismo Klaipėdos rūmams (Galinio Pylimo g. 9, 91230 Klaipėda).
PATVIRTINTA
Šilalės rajono savivaldybės tarybos
2019 m. vasario 21 d. sprendimu
Nr. T1-61
KREIPIMOSI DĖL SOCIALINĖS PARAMOS MOKINIAMS IR PARAMOS MOKINIO REIKMENIMS ĮSIGYTI TVARKOS APRAŠAS
I SKYRIUS
BENDROSIOS NUOSTATOS
1. Kreipimosi dėl socialinės paramos mokiniams ir paramos mokinio reikmenims įsigyti tvarkos aprašas (toliau – Aprašas) nustato socialinės paramos mokiniams rūšis, paramos gavimo, kreipimosi, skyrimo, teikimo sąlygas ir aprūpinimo mokinio reikmenimis organizavimą Šilalės rajono savivaldybėje.
2. Tvarkos aprašas taikomas mokiniams, kurie mokosi bendrojo ugdymo mokyklose, profesinio mokymo įstaigose, ikimokyklinio ugdymo mokyklose ar pas kitą švietimo tiekėją (išskyrus laisvąjį mokytoją) pagal bendrojo ugdymo programas, įregistruotas Studijų, mokymo programų ir kvalifikacijų registre, ar priešmokyklinio ugdymo programą.
3. Šis Aprašas netaikomas mokiniams:
3.3. kurie yra išlaikomi (nemokamai gauna nakvynę, maistą ir mokinio reikmenis) valstybės arba savivaldybės finansuojamose įstaigose;
4. Socialinė parama mokiniams teikiama vadovaujantis Lietuvos Respublikos socialinės paramos mokiniams įstatymu (toliau – Įstatymas) ir šiuo Aprašu. Šiame Apraše vartojamos sąvokos atitinka Įstatyme, Lietuvos Respublikos piniginės socialinės paramos nepasiturintiems gyventojams įstatyme ir Švietimo įstatyme, vartojamas sąvokas.
II SKYRIUS
SocialinėS paramOS mokiniams rūšys ir paramos gavimo sąlygos
5. Nustatomos šios socialinės paramos mokiniams rūšys:
5.1. mokinių nemokamas maitinimas (pusryčiai, pietūs, maitinimas mokyklų organizuojamose vasaros poilsio stovyklose);
6. Sąlygos, kurioms esant mokiniai turi teisę į socialinę paramą mokiniams, nustatytos Įstatymo 5 straipsnyje.
7. Jei socialinė parama mokiniui nepriklauso Įstatymo nustatytais atvejais, pareiškėjas su prašymu turi teisę kreiptis į Socialinės paramos skyrių dėl mokinių nemokamo maitinimo – pietų, pusryčių ir (ar) paramos mokinio reikmenims įsigyti skyrimo išimties atvejais, jeigu vidutinės pajamos vienam šeimos nariui per mėnesį yra mažesnės kaip 2,5 valstybės remiamų pajamų (toliau – VRP) dydžio. Prašymai ir kiti reikalingi dokumentai paramai mokiniams skirti bei Socialinės paramos skyriaus ar seniūnijos darbuotojo surašyti buities ir gyvenimo sąlygų patikrinimo aktai teikiami svarstyti Administracijos direktoriaus sudarytai Savivaldybės paramos teikimo mokiniams komisijai.
8. Atsižvelgiant į šeimos gyvenimo sąlygas, mokinių nemokamas maitinimas ir (ar) parama mokinio reikmenims įsigyti išimties atvejais gali būti skiriama:
8.5. kai bendrai gyvenantys asmenys augina tris ir daugiau vaikų ar bent vienas iš bendrai gyvenančių asmenų ar vienas gyvenantis asmuo yra neįgalus;
9. Savivaldybės paramos teikimo mokiniams komisijos sprendimu išimties tvarka nemokami pusryčiai skiriami mokiniui, patiriančiam socialinę riziką, arba kai mokinį augina bendrai gyvenantys asmenys, patiriantys socialinę riziką, kai yra pateiktas prašymas pagal Aprašo 7 punktą ar mokyklos, ar socialinio darbuotojo siūlymas.
10. Mokinių nemokamam maitinimui – pietums, pusryčiams ir (ar) paramai mokinio reikmenims įsigyti išimties atvejais gali būti panaudojama iki 6 procentų tam tikslui skirtų valstybės biudžeto lėšų, o esant valstybės biudžeto lėšų trūkumui, iš sutaupytų savivaldybės biudžeto lėšų, skirtų piniginei socialinei paramai.
III SKYRIUS
KREIPIMASIS DĖL SOCIALINĖS PARAMOS MOKINIAMS
11. Vienas iš mokinio tėvų ar kitų bendrai gyvenančių pilnamečių asmenų, pilnametis mokinys ar nepilnametis mokinys, kuris yra susituokęs arba emancipuotas, mokinys nuo keturiolikos iki aštuoniolikos metų, turintis tėvų sutikimą, deklaravęs gyvenamąją vietą Šilalės rajono savivaldybėje, o jeigu gyvenamoji vieta nedeklaruota – gyvenantis Šilalės rajono savivaldybėje (toliau – pareiškėjas), dėl socialinės paramos mokiniams skyrimo kreipiasi į šiuos Šilalės rajono savivaldybės administracijos padalinius:
11.1. Šilalės miesto gyventojai kreipiasi į Šilalės rajono savivaldybės administracijos Socialinės paramos skyrių (toliau – Socialinės paramos skyrius);
11.2. kaimo vietovių gyventojai kreipiasi į seniūnijas, o seniūnijos kitą dieną užpildytas pareiškėjų paraiškas-prašymus su kitais dokumentais pateikia Socialinės paramos skyriui;
11.3. asmenys, neturintys gyvenamosios vietos, kurie yra įtraukti į gyvenamosios vietos nedeklaravusių asmenų apskaitą, gyvenantys Šilalės rajono savivaldybėje, kreipiasi pagal savo faktinę gyvenamąją vietą;
12. Jei socialinė parama mokiniui būtina, o mokinio tėvai nesikreipia dėl socialinės paramos mokiniams, mokykla apie tai raštu informuoja Socialinės paramos skyrių, jei mokinio deklaruota gyvenamoji vieta kitame rajone – mokinio deklaruotos gyvenamosios vietos Savivaldybės administraciją.
13. Kreipdamasis dėl socialinės paramos mokiniams, pareiškėjas užpildo Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministerijos patvirtintą prašymo-paraiškos socialinei paramai mokiniams gauti formą socialinės paramos šeimai informacinėje sistemoje (SPIS); atsižvelgiant į aplinkybes, lemiančias teisę į socialinę paramą mokiniams, pridedami prašyme- paraiškoje nurodyti dokumentai bei Mokinio reikmenų poreikio anketa (2 priedas), jei paramos mokinio reikmenims įsigyti prašo mokiniui, patiriančiam socialinę riziką arba kai mokinį augina bendrai gyvenantys asmenys, patiriantys socialinę riziką.
14. Jei kreipimosi dėl socialinės paramos mokiniams metu šeima gauna piniginę socialinę paramą pagal Lietuvos Respublikos piniginės socialinės paramos nepasiturintiems gyventojams įstatymą, pareiškėjas pateikia prašymą-paraišką socialinei paramai mokiniams gauti, užpildydamas prašymo-paraiškos socialinei paramai mokiniams gauti formą (1 priedas) ir Mokinio reikmenų poreikio anketą, jei kreipiasi dėl paramos mokinio reikmenims įsigyti mokiniui, patiriančiam socialinę riziką arba kai mokinį augina bendrai gyvenantys asmenys, patiriantys socialinę riziką.
15. Kad mokinys gautų nemokamą maitinimą nuo mokslo metų pradžios, pareiškėjas gali kreiptis nuo kalendorinių metų liepos 1 dienos iki rugpjūčio 20 dienos.
16. Pareiškėjui, kuris kreipiasi po rugpjūčio 20 dienos, maitinimas skiriamas Įstatymo ir šio Aprašo nustatytais terminais.
17. Dėl paramos mokinio reikmenims įsigyti pareiškėjas kreipiasi nuo kalendorinių metų liepos 1 dienos iki kalendorinių metų spalio 5 d.
18. Kilus abejonėms, seniūnijų ir Socialinės paramos skyriaus specialistai turi teisę pareikalauti, kad pareiškėjas pateiktų kitus papildomus, tam tikras aplinkybes patikslinančius dokumentus.
IV SKYRIUS
SOCIALINĖS PARAMOS MOKINIAMS SKYRIMAS IR ORGANIZAVIMAS
20. Socialinės paramos skyrius, išanalizavęs prašymus-paraiškas bei prie jų pridėtus dokumentus, priima sprendimą dėl socialinės paramos mokiniams skyrimo ar neskyrimo pagal Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministerijos patvirtintą formą. Sprendimą pasirašo Socialinės paramos skyriaus vedėjas ir jį parengęs specialistas.
21. Mokiniams nemokamas maitinimas skiriamas:
21.2. pateikus prašymą-paraišką po rugpjūčio 20 d., nuo kitos darbo dienos, kai mokykloje buvo gauta informacija apie priimtą sprendimą dėl socialinės paramos mokiniams skyrimo, iki mokslo metų pabaigos;
21.3. mokyklų organizuojamose vasaros poilsio stovyklose, jeigu paskutinį mokslo metų ugdymo proceso mėnesį mokinys turėjo teisę gauti nemokamą maitinimą pagal Įstatymo 5 straipsnio 1, 2 ar 4 dalį, be atskiro prašymo-paraiškos nuo mokyklos organizuojamos vasaros poilsio stovyklos pradžios. Jeigu teisė gauti nemokamą maitinimą pagal Įstatymo 5 straipsnio 1, 2 ar 4 dalį atsirado vėliau, mokyklų organizuojamose vasaros poilsio stovyklose nemokamas maitinimas skiriamas pagal pareiškėjo prašymą-paraišką nuo kitos dienos, kai buvo gauta informacija apie priimtą sprendimą dėl socialinės paramos mokiniams skyrimo mokykloje.
22. Parama mokinio reikmenims įsigyti skiriama iki mokslo metų pradžios arba tais mokslo metais, bet ne vėliau kaip iki einamųjų metų gruodžio 15 dienos.
23. Sprendimas dėl socialinės paramos mokiniams skyrimo priimamas ne vėliau kaip per 10 darbo dienų nuo prašymo-paraiškos ir visų reikalingų dokumentų gavimo dienos.
24. Socialinės paramos skyrius apie priimtą sprendimą dėl socialinės paramos mokiniams skyrimo:
24.1. ne vėliau kaip per 3 darbo dienas nuo sprendimo priėmimo dienos raštu informuoja mokyklas, išskyrus atvejį, kai informacija gaunama iš Socialinės paramos šeimai informacinės sistemos (SPIS);
24.2. ne vėliau kaip per 5 darbo dienas nuo sprendimo priėmimo dienos informuoja pareiškėją; jei socialinė parama mokiniui neskiriama, nurodoma neskyrimo priežastis ir sprendimo apskundimo tvarka; pareiškėjo pateikti dokumentai jam grąžinami, o socialinę paramą skiriančioje institucijoje paliekamos šių dokumentų kopijos.
25. Nustačius, kad per laikotarpį, kurį mokiniui teikiama socialinė parama, pasikeitus aplinkybėms mokinys nebetenka teisės į šią paramą arba pareiškėjas yra pateikęs neteisingus duomenis apie gaunamas pajamas, šeimos narius ar kitus duomenis, reikalingus socialinei paramai mokiniui skirti, priimamas sprendimas dėl socialinės paramos nutraukimo.
26. Sprendimas dėl socialinės paramos mokiniui nutraukimo pateikiamas mokykloms ne vėliau kaip per 3 darbo dienas nuo šio sprendimo priėmimo dienos, o pareiškėjas informuojamas pagal Įstatymo 13 straipsnio 4 dalį.
27. Socialinė parama mokiniui neteikiama nuo kitos darbo dienos po sprendimo dėl socialinės paramos mokiniams nutraukimo mokykloje gavimo.
28. Mokyklose kasdien mokyklos direktoriaus įgaliotas asmuo pildo Mokinių nemokamo maitinimo internetinį registravimo žurnalą. Visiškai užpildyti Mokinių nemokamo maitinimo internetiniai registravimo žurnalai turi būti iki kito mėnesio 5 dienos.
29. Mokykla iki organizuojamos vasaros poilsio stovyklos pradžios pateikia Socialinės paramos skyriui mokinių, gavusių nemokamą maitinimą ir lankysiančių mokykloje organizuojamą vasaros poilsio stovyklą, sąrašą.
V SKYRIUS
MOKINIO REIKMENŲ RINKINIŲ SUDARYMAS
31. Jeigu mokinys patiria socialinę riziką arba kai mokinį augina bendrai gyvenantys asmenys, patiriantys socialinę riziką, individualios mokymosi priemonės į mokinio reikmenų rinkinius įtraukiamos vadovaujantis Lietuvos Respublikos švietimo, mokslo ir sporto ministro patvirtintu Individualiųjų mokymosi priemonių sąrašu. Mokinio reikmenų rinkinys kiekvienam mokiniui sudaromas pagal jo individualius poreikius, atsižvelgiant į mokinių skaičių šeimoje, jų jau turimus mokinio reikmenis ir šį Aprašą.
32. Kiekvienoje seniūnijoje socialinis darbuotojas, dirbantis su socialinės rizikos šeimomis, mokiniams, patiriantiems socialinę riziką, arba kai mokinį augina bendrai gyvenantys asmenys, patiriantys socialinę riziką, sudaro mokinio reikmenų rinkinius pagal jų individualius poreikius, atsižvelgdamas į mokinių skaičių šeimoje, jau turimus mokinio reikmenis bei tai suderina su mokyklos direktoriumi arba jo įgaliotu atstovu.
VI SKYRIUS
MOKINIŲ APRŪPINIMO MOKINIO REIKMENIMIS ORGANIZAVIMAS
33. Parama mokinio reikmenims įsigyti teikiama:
33.1. pinigais, išmokant pagal pareiškėjo pasirinktą būdą per bankus, seniūnijų kasas pagal Socialinės paramos skyriaus sudarytus mokėjimo dokumentus;
34. Mokinys, patiriantis socialinę riziką, arba kai mokinį augina bendrai gyvenantys asmenys, patiriantys socialinę riziką, mokinio reikmenimis aprūpinamas pagal gyvenamąją vietą seniūnijoje, kurioje gyvena.
35. Jeigu mokinys patiria socialinę riziką arba mokinį augina bendrai gyvenantys asmenys, patiriantys socialinę riziką, paramos mokinio reikmenims įsigyti teikimas organizuojamas:
35.1. Socialinės paramos skyrius per 3 darbo dienas nuo sprendimo priėmimo pateikia pagal mokinio gyvenamąją vietą seniūnijose Paramos mokiniams mokėjimo dokumentus;
36. Socialiniai darbuotojai tvarko kiekvienos šeimos ar vieno gyvenančio asmens susitarimą dėl pagalbos paskirstant šeimos pajamas (toliau – Susitarimas), kuris yra Administracijos direktoriaus įsakymu patvirtintos Socialinių darbuotojų, dirbančių su šeimomis, darbo metodikos 3 priedas. Susitarime atsakingi darbuotojai nurodo šeimai paskirtos paramos dydį, panaudojimo būdus, pirkimo, apmokėjimo už prekes datas, sumas ir prideda apmokėjimą už prekes patvirtinančius dokumentus. Susitarime pasirašo atsakingas už piniginių lėšų panaudojimą darbuotojas ir šeimos motina ar tėvas. Susitarimas su dokumentais saugomas paramos mokiniams asmens byloje.
VII SKYRIUS
BAIGIAMOSIOS NUOSTATOS
37. Priimti prašymai-paraiškos ir kiti paramai gauti reikalingi dokumentai saugomi juos priėmusioje įstaigoje Lietuvos vyriausiojo archyvaro nustatyta tvarka.
38. Pareiškėjas, nuslėpęs ar pateikęs neteisingus duomenis, reikalingus socialinei paramai mokiniams gauti, ir dėl to neteisėtai ją gavęs ar paramą mokinio reikmenims įsigyti panaudojęs ne pagal tikslinę jos paskirtį, privalo Savivaldybės administracijai grąžinti neteisėtai gautos paramos dydžio pinigines lėšas. Neteisėtai gautos ir negrąžintos socialinės paramos mokiniams dydžio piniginės lėšos išieškomos Lietuvos Respublikos civilio proceso kodekso nustatyta tvarka.
40. Seniūnijos atsako už teisingą ir tikslingą paramos mokinio reikmenims, skirtos nepinigine forma, organizavimą.
41. Sprendimas dėl socialinės paramos mokiniams skyrimo gali būti skundžiamas Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo nustatyta tvarka.
Kreipimosi dėl socialinės paramos
mokiniams ir paramos mokinio
reikmenims įsigyti tvarkos aprašo
1 priedas
Dokumento gavimo registracijos žyma
PRAŠYMAS-PARAIŠKA
SOCIALINEI PARAMAI MOKINIAMS GAUTI
20___ m. _____________________ d.
(pildymo data)
PRAŠYMAS-PARAIŠKA
SOCIALINEI PARAMAI MOKINIAMS GAUTI
20___ m. _____________________ d.
(pildymo data)
|
ASMENS, KURIS KREIPIASI DĖL SOCIALINĖS PARAMOS MOKINIAMS: |
| Vardas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Pavardė |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Asmens kodas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Deklaruota gyvenamoji vieta |
Deklaravimo data |
|
|
Telefono Nr. |
| Faktinės gyvenamosios vietos adresas1 |
Įrašymo į apskaitą data |
|
|
Telefono Nr. |
1 Nurodomas tik tuo atveju, jeigu asmuo nėra deklaravęs gyvenamosios vietos arba jo faktinė gyvenamoji vieta nesutampa su deklaruota gyvenamąja vieta.
________________________________________________________________________________
(savivaldybės (seniūnijos) pavadinimas)
Prašau skirti (kas reikalinga, pažymėkite Q):
£ nemokamus pietus;
£ nemokamą maitinimą mokyklos organizuojamoje vasaros poilsio stovykloje;
£ paramą mokinio reikmenims įsigyti
šiam mokiniui (mokiniams):
| Eil.
Nr. |
Vardas ir pavardė |
Asmens kodas arba gimimo data |
Mokyklos, kurioje mokinys mokosi ir / arba kuri organizuoja vasaros poilsio stovyklas, pavadinimas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Pareiškėjas ________________________________________________
(parašas) (vardas ir pavardė)
Kreipimosi dėl socialinės paramos
mokiniams ir paramos mokinio
reikmenims įsigyti tvarkos aprašo
2 priedas
_____________________________________________________________________
(pareiškėjo vardas, pavardė, adresas)
MOKINIO REIKMENŲ POREIKIO ANKETA
___________________
(data)
DUOMENYS APIE MOKYKLĄ LANKANČIUS VAIKUS
Šeimoje auginame __________________ vaikus, iš jų mokyklą lanko ______________vaikai
(nurodyti skaičių) (nurodyti skaičių)
| Vardas, Pavardė |
|
|
| Nurodyti klasę, kurioje mokosi |
|
|
| Reikalingos mokyklinės prekės: žymėtiT 0 Kuprinė 0 Aplankalai sąsiuviniams ir knygoms 0 Sportinė apranga ir avalynė 0 Pratybų sąsiuviniai 0 Atlasai 0 Dėlionės 0 Kontūriniai žemėlapiai 0 Kitos būtiniausios mokiniui ugdyti reikalingos priemonės (išvardinti)
0 Kanceliarinės prekės (išvardinti)
|
||
| Vardas, Pavardė |
|
|
| Nurodyti klasę, kurioje mokosi |
|
|
| Reikalingos mokyklinės prekės: žymėtiT 0 Kuprinė 0 Aplankalai sąsiuviniams ir knygoms 0 Sportinė apranga ir avalynė 0 Pratybų sąsiuviniai 0 Atlasai 0 Dėlionės 0 Kontūriniai žemėlapiai 0 Kitos būtiniausios mokiniui ugdyti reikalingos priemonės (išvardinti)
0 Kanceliarinės prekės (išvardinti)
|
||
| Vardas, Pavardė |
|
|
| Nurodyti klasę, kurioje mokosi |
|
|
| Reikalingos mokyklinės prekės: žymėtiT 0 Kuprinė 0 Aplankalai sąsiuviniams ir knygoms 0 Sportinė apranga ir avalynė 0 Pratybų sąsiuviniai 0 Atlasai 0 Dėlionės 0 Kontūriniai žemėlapiai 0 Kitos būtiniausios mokiniui ugdyti reikalingos priemonės (išvardinti)
0 Kanceliarinės prekės (išvardinti)
|
||
| Vardas, Pavardė |
|
|
| Nurodyti klasę, kurioje mokosi |
|
|
|
Reikalingos mokyklinės prekės: žymėtiT 0 Kuprinė 0 Aplankalai sąsiuviniams ir knygoms 0 Sportinė apranga ir avalynė 0 Pratybų sąsiuviniai 0 Atlasai 0 Dėlionės 0 Kontūriniai žemėlapiai 0 Kitos būtiniausios mokiniui ugdyti reikalingos priemonės (išvardinti)
0 Kanceliarinės prekės (išvardinti)
|
||
| Vardas, Pavardė |
|
|
| Faktinės gyvenamosios vietos adresas |
|
|
| Nurodyti klasę, kurioje mokosi |
|
|
|
Reikalingos mokyklinės prekės: žymėtiT 0 Kuprinė 0 Aplankalai sąsiuviniams ir knygoms 0 Sportinė apranga ir avalynė 0 Pratybų sąsiuviniai 0 Atlasai 0 Dėlionės 0 Kontūriniai žemėlapiai 0 Kitos būtiniausios mokiniui ugdyti reikalingos priemonės (išvardinti)
0 Kanceliarinės prekės (išvardinti)
|
||
ATSAKOMYBĖ
TVIRTINU, kad pateikta informacija apie reikalingus mokinio reikmenis mano vaikams, teisinga.
ŽINAU IR SUTINKU:
1. Kad paramos teikimo tikslais apie mane ir mano šeimos narius bus renkama informacija iš kitų institucijų bei duomenys apie skirtus mokinio reikmenis mano vaikams gali būti teikiami kitoms institucijoms.
2. Teikti paramą teikiančiai institucijai / įstaigai informaciją apie reikalingus mokinio reikmenis.
3. Sudaryti seniūnijos, Socialinės paramos skyriaus bei mokyklos darbuotojams galimybę reikalui esant tikrinti gyvenimo sąlygas ir užimtumą.
_________________ _____________________________
(parašas) (vardas ir pavardė)
Anketą priėmęs asmuo
_______________________________ ___________________________________________
(parašas) (pareigos, vardas, pavardė)
SUDERINTA ____________________________________ direktorius arba jo įgaliotas asmuo
(ugdymo įstaigos pavadinimas)
__________________________________________________________________________
(data, parašas, vardas, pavardė, pareigos)