herbas-L_spalvotas

LIETUVOS BANKO VALDYBA

 

NUTARIMAS

DĖL Reikalavimų vartojimo kredito davėjo, kredito davėjo, tarpusavio skolinimo platformos operatoriaus, sutelktinio finansavimo platformų operatoriaus, valiutos keityklos operatoriaus dalyviams įgyvendinimo tvarkos aprašO PATVIRTINIMO

 

2018 m. lapkričio 20 d. Nr. 03-219

Vilnius

 

 

Vadovaudamasi Lietuvos Respublikos Lietuvos banko įstatymo 42 straipsnio 4 dalies 1 punktu, Lietuvos Respublikos vartojimo kredito įstatymo 22 straipsnio 4 dalimi ir 251 straipsnio 4 dalimi, Lietuvos Respublikos su nekilnojamuoju turtu susijusio kredito įstatymo 31 straipsnio 13 dalimi ir 37 straipsnio 2 dalimi, Lietuvos Respublikos sutelktinio finansavimo įstatymo 8 straipsniu, Lietuvos Respublikos valiutos keityklos operatorių įstatymo 4 straipsniu, Lietuvos banko valdyba n u t a r i a:

1.  Patvirtinti Reikalavimų vartojimo kredito davėjo, kredito davėjo, tarpusavio skolinimo platformos operatoriaus, sutelktinio finansavimo platformų operatoriaus, valiutos keityklos operatoriaus dalyviams įgyvendinimo tvarkos aprašą (pridedama).

2.  Nustatyti, kad Lietuvos banke iki šio nutarimo įsigaliojimo dienos gauti, bet nebaigti nagrinėti vartojimo kredito davėjo, kredito davėjo, tarpusavio skolinimo platformos operatoriaus, sutelktinio finansavimo platformų operatoriaus, valiutos keityklos operatoriaus prašymai pritarti įsigijimo sandoriams ir dalyvių kandidatūroms baigiami nagrinėti pagal prašymo pateikimo metu galiojusias teisės aktų nuostatas.

 

 

 

Valdybos pirmininko pavaduotojas,

pavaduojantis Valdybos pirmininką                                                                 Raimondas Kuodis

 

PATVIRTINTA

Lietuvos banko valdybos

2018 m. lapkričio 20 d. nutarimu Nr. 03-219

 

REIKALAVIMŲ VARTOJIMO KREDITO DAVĖJO, KREDITO DAVĖJO, TARPUSAVIO SKOLINIMO PLATFORMOS OPERATORIAUS, SUTELKTINIO FINANSAVIMO PLATFORMŲ OPERATORIAUS, VALIUTOS KEITYKLOS OPERATORIAUS DALYVIAMS ĮGYVENDINIMO TVARKOS APRAŠAS

 

I SKYRIUS

BENDROSIOS NUOSTATOS

 

1. Reikalavimų vartojimo kredito davėjo, kredito davėjo, tarpusavio skolinimo platformos operatoriaus, sutelktinio finansavimo platformų operatoriaus, valiutos keityklos operatoriaus dalyviams įgyvendinimo tvarkos apraše (toliau – Tvarkos aprašas) nustatyta pranešimo ir informacijos teikimo apie vartojimo kredito davėjo, kredito davėjo, tarpusavio skolinimo platformos operatoriaus, sutelktinio finansavimo platformų operatoriaus, valiutos keityklos operatoriaus (toliau – Įstaiga) įstatinio kapitalo arba balsavimo teisių dalies įsigijimo sandorį ir dalyvius teikimo Lietuvos bankui ir Lietuvos banko pritarimo sandoriams bei dalyvių kandidatūroms tvarka ir sąlygos.

2. Tvarkos apraše vartojamos sąvokos:

2.1. dalyvis – fizinis arba juridinis asmuo, arba kartu veikiantys asmenys, nusprendę tiesiogiai ar netiesiogiai įsigyti Įstaigos balsavimo teisių arba įstatinio kapitalo dalį, kuri yra lygi 20 procentų arba juos viršija, arba padidinti turimą dalį iki pirmiau nurodyto dydžio, arba jeigu tiesiogiai ar netiesiogiai įsigijęs balsavimo teisių arba įstatinio kapitalo dalį dalyvis galės daryti tiesioginį ir (arba) netiesioginį lemiamą poveikį, kaip tai apibrėžta Lietuvos Respublikos įmonių grupių konsoliduotosios finansinės atskaitomybės įstatyme, Įstaigos veiklai;

2.2. kitos Tvarkos apraše vartojamos sąvokos suprantamos taip, kaip jos apibrėžtos Įstaigos veiklą reglamentuojančiuose įstatymuose.

3. Pagal Tvarkos aprašą Lietuvos bankui teikiamiems dokumentams ir Lietuvos banko atliekamiems veiksmams taikomi Bendrųjų Lietuvos banko prižiūrimų finansų rinkos dalyvių prašymų išduoti leidimus pateikimo, nagrinėjimo ir leidimų išdavimo taisyklių, patvirtintų Lietuvos banko valdybos 2004 m. gegužės 6 d. nutarimu Nr. 58 „Dėl Bendrųjų Lietuvos banko prižiūrimų finansų rinkos dalyvių prašymų išduoti leidimus pateikimo, nagrinėjimo ir leidimų išdavimo taisyklių patvirtinimo“, reikalavimai.

 

II SKYRIUS

PRANEŠIMAS APIE ĮSTAIGOS BALSAVIMO TEISIŲ ARBA ĮSTATINIO KAPITALO DALIES ĮSIGIJIMO SANDORĮ IR DALYVĮ

 

4. Fizinis arba juridinis asmuo, arba kartu veikiantys asmenys, nusprendę tiesiogiai ar netiesiogiai įsigyti Įstaigos balsavimo teisių arba įstatinio kapitalo dalį, kuri yra lygi 20 procentų arba juos viršija, arba padidinti turimą dalį iki pirmiau nurodyto dydžio, arba jeigu tiesiogiai ar netiesiogiai įsigijęs balsavimo teisių arba įstatinio kapitalo dalį įsigyjantis asmuo galės daryti tiesioginį ir (arba) netiesioginį lemiamą poveikį, kaip tai apibrėžta Lietuvos Respublikos įmonių grupių konsoliduotosios finansinės atskaitomybės įstatyme, atitinkamo finansų rinkos dalyvio veiklai, turi gauti Lietuvos banko pritarimą numatomam įsigijimo sandoriui (toliau – Įsigijimo sandoris).

5. Įsigyjantis asmuo, siekdamas gauti Lietuvos banko pritarimą Įsigijimo sandoriui, privalo Lietuvos bankui pateikti šiuos dokumentus ir informaciją:

5.1. pranešimą apie planuojamą Įsigijimo sandorį, kuriame nurodytos turimos ir planuojamos įsigyti vartojimo kredito davėjo, kredito davėjo, tarpusavio skolinimo platformos operatoriaus, sutelktinio finansavimo platformų operatoriaus arba valiutos keityklos operatoriaus balsavimo teisės arba įstatinio kapitalo dalių dydis;

5.2. dalyvio anketą, užpildytą pagal Tvarkos aprašo priede nustatytą formą;

5.3. kitos valstybės kompetentingos institucijos (kai asmuo yra kitos valstybės pilietis arba jo nuolatinė gyvenamoji vieta ar buveinė yra ne Lietuvos Respublikoje) parengtą dokumentą, patvirtinantį, kad įsigyjantis asmuo atitinka finansų rinkos dalyvio veiklą reglamentuojančiame įstatyme nurodytus reikalavimus;

5.4. asmens tapatybę patvirtinantį dokumentą arba informaciją apie viešąjį registrą, kuriame kaupiami juridinio asmens duomenys.

6. Jeigu finansų rinkos dalyvio veiklą reglamentuojančiame įstatyme nenustatyta kitaip, Lietuvos bankas per 3 darbo dienas nuo sprendimo priėmimo dienos informuoja įsigyjantį asmenį apie priimtą sprendimą.

______________

 

Reikalavimų vartojimo kredito davėjo, kredito davėjo, tarpusavio skolinimo platformos operatoriaus, sutelktinio finansavimo platformų operatoriaus, valiutos keityklos operatoriaus dalyviams įgyvendinimo tvarkos aprašo

priedas

 

VARTOJIMO KREDITO DAVĖJO, KREDITO DAVĖJO, TARPUSAVIO SKOLINIMO PLATFORMOS OPERATORIAUS, SUTELKTINIO FINANSAVIMO PLATFORMŲ OPERATORIAUS, VALIUTOS KEITYKLOS OPERATORIAUS DALYVIO ANKETA

 

 

(finansų rinkos dalyvio pavadinimas)

 

Svarbi informacija

Šioje formoje Jūsų pateikiama informacija, įskaitant asmens duomenis, yra reikalinga ir bus naudojama priežiūros institucijos funkcijoms vykdyti ir vykdant šias funkcijas gali būti atskleista tretiesiems asmenims.

Šioje formoje Jūs privalote pateikti teisingą ir išsamią informaciją. Pateikus neteisingą ir (arba) neišsamią informaciją, įsigijimo vertinimo laikotarpis gali užsitęsti, taip pat gali būti priimtas sprendimas prieštarauti siūlomam įsigijimui.

Jeigu pareigą pateikti pranešimą apie siūlomą įsigijimą turi ne vienas, o keli asmenys, gali būti pateikiamas vienas bendras pranešimas. Kiekvienas iš šių asmenų turi patvirtinti, kad pranešime apie siūlomą įsigijimą ir kartu su juo pateikiamuose dokumentuose esantys duomenys apie šiuos asmenis yra išsamūs ir teisingi.

 

Patvirtinu, kad žinau savo pareigą pateikti teisingą ir išsamią informaciją ir pasekmes, kurių gali atsirasti dėl jos nevykdymo.

 

 

 

(užpildymo data)

 

 

 

(vardas ir pavardė, parašas)

 

Pildymo instrukcija

1.  Punktuose, kuriuose atsakymas gali būti „taip“ arba „ne“, pažymėkite tinkamą laukelį ir nurodykite prašomą informaciją bei pateikite dokumentus.

2.  Punktuose, kuriuose prašoma nurodyti fizinius asmenis, nurodykite jų vardus ir pavardes, asmens kodus (jeigu asmens kodo asmuo neturi, nurodykite jo gimimo datą ir vietą), punktuose, kuriuose prašoma nurodyti juridinius asmenis (įmones, institucijas), nurodykite jų pavadinimą, kodą ir buveinės adresą, išskyrus atvejus, kai prašoma išsamesnės informacijos.

3.  Punktuose, kuriuose prašoma nurodyti datas, datos įrašomos nurodant metus ir mėnesį, pvz., „1990 m. spalio–1991 m. kovo mėn.“

4.  Lentelių grafose, kuriose prašoma nurodyti teisinį pagrindą, nurodykite, koks teisės aktas ir kokios jo nuostatos buvo taikytos, kai prašoma nurodyti faktinį pagrindą, trumpai aprašykite faktines aplinkybes.

5.  Pildydami formą venkite nuorodų į kitus dokumentus (priedus). Atskiruose dokumentuose informaciją pateikite tik tada, kai to prašoma arba kai dėl objektyvių priežasčių (pvz., didelė informacijos apimtis) to padaryti negalima pačioje formoje. Pridedamus dokumentus (jų pavadinimus ir lapų skaičių) nurodykite šios anketos V dalyje.

6.  Kai duomenys apie asmens įvykdytas nusikalstamas veikas, administracinius nusižengimus, vykdomus tyrimus, atliktus vertinimus ir pan. yra kaupiami ir saugomi valstybės institucijų tvarkomuose registruose (duomenų bazėse), pateikite šių institucijų išduotas pažymas, išrašus arba lygiaverčius dokumentus arba nurodykite priežastis, dėl kurių tokio dokumento pateikti negalite (jei kompetentinga institucija duomenų apie asmens įvykdytas nusikalstamas veikas ir administracinius nusižengimus neturi, pateikite tokią informaciją patvirtinantį kompetentingos institucijos išduotą dokumentą). Šis reikalavimas netaikomas, kai šią informaciją turi Lietuvos Respublikos valstybės institucijos.

7.  Jei neatsakysite į visus klausimus ir nepaaiškinsite, kodėl neatsakėte, arba nepatvirtinsite pateiktos informacijos savo parašu, bus laikoma, kad pateikta informacija yra neišsami, dėl to gali kilti pirmiau nurodytos pasekmės.

8.  Kai vykdant teisės aktuose nustatytą pareigą pranešti apie anksčiau pateiktos informacijos pasikeitimus Lietuvos bankui teikiama pasikeitusi informacija, užpildykite tik tas formos dalis, kuriose prašoma informacija yra pasikeitusi.

 

I DALIS. FIZINIO ASMENS DUOMENYS

 

Asmens tapatybės duomenys

Vardas ir pavardė

 

 

Anksčiau turėta pavardė (jei keitėsi)

 

 

Asmens kodas (jeigu turite)

 

Gimimo vieta ir data (pildoma, jeigu asmuo neturi asmens kodo)

 

 

Pilietybė (pilietybės)

 

Anksčiau turėta pilietybė (pilietybės), jeigu keitėsi

 

Pateikite asmens tapatybės dokumento kopiją

 

Kontaktiniai duomenys

Nuolatinės gyvenamosios vietos adresas

 

Korespondencijos adresas (pildoma, jeigu skiriasi nuo nuolatinės gyvenamosios vietos adreso)

 

Telefonas

 

Elektroninis paštas

 

 

II DALIS. JURIDINIO ASMENS DUOMENYS

 

Identifikaciniai duomenys

Pavadinimas

 

Kodas

 

Teisinė forma

 

Buveinės adresas

 

Juridinio asmens vadovai

 

Pateikite juridinio asmens registraciją patvirtinančio dokumento kopiją

 

Kontaktiniai duomenys

Korespondencijos adresas (pildoma, jei skiriasi nuo buveinės adreso)

 

Telefonas

 

Elektroninis paštas

 

 

III DALIS. INFORMACIJA APIE SIŪLOMĄ ĮSIGIJIMĄ

 

1. Pateikite grafinį atvaizdą, kuriame pavaizduota visų įsigyjančio asmens tiesioginių ir netiesioginių dalyvių struktūra (taip pat ir informacija apie fizinius asmenis – galutinius naudos gavėjus) ir jų tiesiogiai arba netiesiogiai turimos finansų rinkos dalyvio įstatinio kapitalo ir (arba) balsavimo teisių dalys.

 

 

2. Duomenys apie ketinamą įsigyti finansų rinkos dalyvio, dėl kurio teikiamas pranešimas, įstatinio kapitalo ir (arba) balsavimo teisių dalį.

Skaičius

Rūšis

Įstatinio kapitalo dalis

Balsavimo teisių dalis

Vnt.

Proc.

Eur

Vnt.

Proc.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Ar šiuo metu turite finansų rinkos dalyvio, dėl kurio teikiamas pranešimas, akcijų (balsavimo teisių)?

Taip □ Ne □

Jeigu taip, užpildykite lentelę.

Skaičius

Rūšis

Įstatinio kapitalo dalis

Balsavimo teisių dalis

Vnt.

Proc.

Eur

Vnt.

Proc.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

IV DALIS. TINKAMUMAS

 

Vartojimo kredito davėjo, kredito davėjo, tarpusavio skolinimo platformos operatoriaus, sutelktinio finansavimo platformų operatoriaus dalyviai pildo tik šios dalies 1–4 punktus.

Valiutos keityklos operatoriaus dalyviai pildo tik šios dalies 5 punktą.

 

1. Ar esate pripažintas kaltu padaręs sunkų, labai sunkų nusikaltimą arba nusikaltimą ar baudžiamąjį nusižengimą nuosavybei, turtinėms teisėms ir turtiniams interesams, ekonomikai ir verslo tvarkai, finansų sistemai, visuomenės saugumui, valstybės tarnybai ir viešiesiems interesams ar juos atitinkančias nusikalstamas veikas pagal kitų valstybių baudžiamuosius įstatymus, jeigu teistumas už pirmiau nurodytus nusikaltimus nėra išnykęs ar panaikintas arba nepraėjo 3 metai nuo teismo nuosprendžio, kuriuo Jūs esate pripažintas kaltu dėl šiame punkte nurodytų baudžiamųjų nusižengimų padarymo, įsiteisėjimo?

 

Taip □ Ne □

 

Jeigu taip, užpildykite lentelę.

Data

Teisinis pagrindas

Faktinis pagrindas

Institucija

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Ar Jums už šiurkštų įstatymo ar kito teisės akto, reglamentuojančio finansinių paslaugų teikimą arba finansų įstaigų veiklą, reikalavimo pažeidimą, Lietuvos Respublikos pinigų plovimo ir teroristų finansavimo prevencijos įstatymo pažeidimą pritaikyta administracinė nuobauda arba kita įstatymuose nustatyta poveikio priemonė, jeigu nuo sprendimo taikyti administracinę nuobaudą arba kitą įstatymuose nustatytą poveikio priemonę įsigaliojimo dienos nepraėjo 3 metai?

 

Taip □ Ne □

 

Jeigu taip, užpildykite lentelę.

Data

Teisinis pagrindas

Faktinis pagrindas

Institucija

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Ar tiesiogiai ar netiesiogiai valdote arba valdėte kvalifikuotąją įstatinio kapitalo ir (arba) balsavimo teisių dalį arba dalį, leidžiančią daryti tiesioginį ir (arba) netiesioginį lemiamą poveikį juridiniam asmeniui, arba esate vadovas ar juo buvote juridinio asmens, kuriam buvo panaikinta teisė verstis finansinių paslaugų teikimu arba už šiurkštų įstatymo ar kito teisės akto, reglamentuojančio finansinių paslaugų teikimą arba finansų įstaigų veiklą, reikalavimo pažeidimą buvo pritaikyta kita poveikio priemonė, jeigu nepraėjo 3 metai nuo sprendimo taikyti poveikio priemonę įsigaliojimo dienos, arba tam juridiniam asmeniui yra įsiteisėjęs apkaltinamasis teismo nuosprendis už anketos IV dalies 1 punkte nurodytas nusikalstamas veikas ir nepraėjo 3 metai nuo teismo nuosprendžio įsiteisėjimo?

 

Taip □ Ne □

 

Jeigu taip, užpildykite lentelę.

Data

Teisinis pagrindas

Faktinis pagrindas

Institucija

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4. Ar jums yra įsiteisėjęs apkaltinamasis teismo nuosprendis už šios anketos IV dalies 1 punkte nurodytas nusikalstamas veikas ir nepraėjo 3 metai nuo teismo nuosprendžio įsiteisėjimo (pildoma, kai įsigyjantis asmuo yra juridinis asmuo)?

 

Taip □ Ne □

 

Jeigu taip, užpildykite lentelę.

Data

Teisinis pagrindas

Faktinis pagrindas

Institucija

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5. (Šį punktą pildo tik valiutos keityklos operatorių dalyviai) Ar Jūs esate (buvote) pripažintas kaltu padaręs nusikaltimą ar baudžiamąjį nusižengimą, susijusį su pinigų plovimu ar teroristų finansavimu, sunkų, labai sunkų nusikaltimą arba nusikaltimą ar baudžiamąjį nusižengimą nuosavybei, turtinėms teisėms ir turtiniams interesams, ekonomikai ir verslo tvarkai, finansų sistemai ar juos atitinkančias nusikalstamas veikas pagal kitų valstybių baudžiamuosius įstatymus, jeigu teistumas nėra išnykęs (jeigu valiutos keityklos operatoriaus kvalifikuotąją įstatinio kapitalo ir (arba) balsavimo teisių dalį turi juridinis asmuo, ši informacija pateikiama ir apie juridinio asmens organų, išskyrus dalyvių susirinkimą, narius).

 

Taip □ Ne □

 

Jeigu taip, užpildykite lentelę.

Data

Teisinis pagrindas

Faktinis pagrindas

Institucija

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V DALIS. PRIDEDAMI DOKUMENTAI

 

1. Lietuvos bankui pateikiami rašytinių arba elektroninių dokumentų originalai arba notaro patvirtinti originalių dokumentų nuorašai (kopijos, išrašai). Lietuvos bankui taip pat gali būti pateikiami:

1.1. su tikrumo žyma patvirtinti dokumentai jį sudariusio arba jį gavusio Lietuvos Respublikos juridinio asmens, įforminti Dokumentų rengimo taisyklių, patvirtintų Lietuvos vyriausiojo archyvaro 2011 m. liepos 4 d. įsakymu Nr. V-117, nustatyta tvarka;

1.2. prašymą pateikiančiam asmeniui atstovaujančio advokato patvirtinti originalių dokumentų nuorašai, įforminti teisės aktų, reglamentuojančių advokatų veiklą, nustatyta tvarka;

1.3. šiame punkte nurodytų subjektų elektroniniu parašu patvirtintos rašytinių dokumentų skaitmeninės kopijos.

 

2. Lietuvos bankui pateikiami dokumentai turi būti parengti lietuvių arba anglų kalbomis. Kitomis kalbomis parengti dokumentai turi būti išversti į lietuvių arba anglų kalbą, o vertėjo parašu ir vertimų biuro antspaudu patvirtinti vertimai pateikiami surišti kartu su jais (teikiant vertimo skaitmeninę kopiją, kopijos tikrumas turi būti patvirtintas šios anketos V dalies 1 punkte nustatyta tvarka). Lietuvos banko prašymu turi būti pateikti dokumentų anglų kalba vertimai į lietuvių kalbą, patvirtinti vertėjo parašu ir vertimų biuro antspaudu.

 

3. Lietuvos bankui pateikiami užsienio valstybėse parengti ir (arba) išduoti dokumentai turi būti legalizuoti arba patvirtinti žyma „APOSTILLE“, išskyrus įstatymuose ar tarptautinėse sutartyse nustatytus atvejus. Teikiant prašymą išduoti leidimą, Lietuvos bankui gali būti pateikiamos užsienio valstybėse parengtų ir (arba) išduotų dokumentų kopijos, o legalizuoti arba žyma „APOSTILLE“ patvirtinti dokumentai Lietuvos bankui pateikiami iki sprendimo dėl prašymo išduoti leidimą priėmimo dienos.

 

4. Prašome nurodyti pridedamus dokumentus ir jų lapų skaičių. Jeigu kurio nors dokumento nepateikiate, prašome nurodyti dokumento nepateikimo priežastis.

Eil. nr.

Dokumento pavadinimas

Lapų skaičius

Nepateikimo priežastis (pildoma, jeigu dokumentas nepateikiamas)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VI DALIS. PATVIRTINIMAI IR SUTIKIMAI

 

Aš, toliau pasirašęs:

1.  Patvirtinu, kad šioje anketoje ir prie jos pridedamuose prieduose pateikta visa reikalaujama informacija, o pateikti duomenys yra išsamūs, teisingi ir neklaidinantys. Esu pasirengęs pateikti visus kitus pareikalautus dokumentus, informaciją ir paaiškinimus, reikalingus Lietuvos bankui siūlomo įsigijimo vertinimui atlikti.

2.  Įsipareigoju nedelsdamas, bet ne vėliau kaip per 15 darbo dienų informuoti Lietuvos banką apie šioje formoje pateiktos informacijos pasikeitimus ir kaip įmanoma greičiau pateikti tai patvirtinančius dokumentus, kol turėsiu finansų rinkos dalyvio įstatinio kapitalo ir (arba) balsavimo teisių dalį arba būsiu juridinio asmens, turinčio finansų rinkos dalyvio įstatinio kapitalo ir (arba) balsavimo teisių dalį, vadovas, išskyrus atvejus, kai pasikeitę duomenys neturi įtakos atliekant asmenų atitikties teisės aktuose nustatytiems reikalavimams vertinimo rezultatams.

3.  Suprantu, kad Lietuvos bankas Europos Sąjungos ir Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatyta tvarka gali tikrinti šioje formoje, taip pat ir kitus mano pateiktus duomenis ir informaciją, ir tam neprieštarauju bei sutinku, kad Lietuvos bankas rinktų visą reikalingą informaciją apie mane, taip pat susijusią su mano asmeniu, įskaitant ypatingus asmens duomenis. Taip pat žinau ir sutinku, kad Lietuvos bankas, tikrindamas mano Lietuvos bankui pateiktus duomenis ir informaciją, gali pasitelkti tikrinimui atlikti atitinkamas Lietuvos Respublikos ir kitų valstybių institucijas, kurioms teisės aktų nustatyta tvarka gali būti atskleista mano Lietuvos bankui pateikta informacija ir duomenys.

 

 

(užpildymo data)

 

(vardas ir pavardė, parašas)