IsakymasMD

MUITINĖS DEPARTAMENTO

PRIE LIETUVOS RESPUBLIKOS FINANSŲ MINISTERIJOS

GENERALINIS DIREKTORIUS

ĮSAKYMAS

DĖL MUITINĖS DEPARTAMENTO PRIE LIETUVOS RESPUBLIKOS FINANSŲ MINISTERIJOS GENERALINIO DIREKTORIAUS 2007 M. GRUODŽIO 4 D. ĮSAKYMO 1B-804 „DĖL KAI KURIŲ MOKESTINĖS NEPRIEMOKOS MUITINĖJE PERĖMIMO FORMŲ PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO

2017 m. rugpjūčio 10 d. Nr. 1B-676

Vilnius

P a k e i č i u Muitinės departamento prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos generalinio direktoriaus 2007 m. gruodžio 4 d. įsakymą Nr. 1B-804 „Dėl kai kurių mokestinės nepriemokos muitinėje perėmimo formų patvirtinimo“:

1. Pakeičiu nurodytuoju įsakymu patvirtintą Mokestinės nepriemokos muitinėje (jos dalies) perėmimo sutarties formą ir ją išdėstau nauja redakcija (pridedama).

2. Pakeičiu nurodytuoju įsakymu patvirtintą Mokestinės nepriemokos muitinėje (jos dalies) perėmimo įsipareigojimo formą ir ją išdėstau nauja redakcija (pridedama).

3. Pakeičiu nurodytuoju įsakymu patvirtintą Prašymo duoti sutikimą perimti mokestinę nepriemoką muitinėje formą ir ją išdėstau nauja redakcija (pridedama).

4. Pakeičiu nurodytuoju įsakymu patvirtintą Sprendimo dėl mokestinės nepriemokos muitinėje (jos dalies) perėmimo formą ir ją išdėstau nauja redakcija (pridedama).

5. Pakeičiu nurodytuoju įsakymu patvirtintą Sprendimo pripažinti netekusiu galios sprendimą dėl mokestinės nepriemokos muitinėje (jos dalies) perėmimo formą ir ją išdėstau nauja redakcija (pridedama).

6. Pakeičiu nurodytuoju įsakymu patvirtintą Sprendimo pakeisti sprendimą dėl mokestinės nepriemokos muitinėje (jos dalies) perėmimo formą ir ją išdėstau nauja redakcija (pridedama).

7. Pakeičiu nurodytuoju įsakymu patvirtintą Sprendimo dėl mokestinės nepriemokos muitinėje (jos dalies) neperėmimo formą ir ją išdėstau nauja redakcija (pridedama).

Generalinis direktorius Arūnas Adomėnas

Forma patvirtinta

Muitinės departamento prie Lietuvos Respublikos

finansų ministerijos generalinio direktoriaus

2007 m. gruodžio 4 d. įsakymu Nr. 1B-804

(Muitinės departamento prie Lietuvos Respublikos

finansų ministerijos generalinio direktoriaus

2017 m. rugpjūčio 10 d. įsakymo Nr. 1B-676

redakcija)

MOKESTINĖS NEPRIEMOKOS MUITINĖJE (JOS DALIES) PERĖMIMO SUTARTIS

20.....m. ......................d. Nr. ...

...........................

(sudarymo vieta)

______________________________________________________________________________,

(mokesčių mokėtojo pavadinimas arba vardas, pavardė, identifikacinis numeris (kodas), adresas)

atstovaujamas___________________________________________________________________,

(mokesčių mokėtojo atstovo, įgalioto pasirašyti sutartį, vardas, pavardė, asmens kodas, pareigos)

veikiančio pagal_________________________________________________________________

(įstatai, nuostatai, įgaliojimas, pavedimas ar kt., įgaliojimo, pavedimo rekvizitai) _____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________,

(toliau – Mokesčių mokėtojas), ir ___________________________________________________

(juridinio asmens pavadinimas arba fizinio asmens vardas,

_____________________________________________________________________________,

pavardė, identifikacinis numeris (kodas) arba asmens kodas, adresas)

atstovaujamas__________________________________________________________________

(juridinio asmens atstovo, įgalioto pasirašyti sutartį, arba fizinio asmens arba jo atstovo, įgalioto pasirašyti sutartį, vardas, pavardė, asmens kodas, pareigų pavadinimas) _________________________________________________________________________,

veikiančio pagal________________________________________________________________,

(įstatai, nuostatai, įgaliojimas, pavedimas ar kt., įgaliojimo, pavedimo rekvizitai)

______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(toliau – Skolos perėmėjas), toliau kartu vadinami Šalimis, o kiekviena atskirai – Šalimi, vadovaudamiesi Lietuvos Respublikos mokesčių administravimo įstatymo (toliau – Mokesčių administravimo įstatymas) 86 straipsniu ir Mokesčių mokėtojo mokestinės nepriemokos perėmimo taisyklėmis, patvirtintomis Lietuvos Respublikos finansų ministro 2002 m. vasario 25 d. įsakymu Nr.51 „Dėl Mokesčių mokėtojo mokestinės nepriemokos perėmimo taisyklių patvirtinimo“ (toliau – Taisyklės), sudarė šią mokestinės nepriemokos muitinėje (jos dalies) perėmimo sutartį (toliau – Sutartis).

I. SUTARTIES OBJEKTAS

1. Sutarties objektas yra ______________________________________________________

(mokestinės nepriemokos suma skaitmenimis ir žodžiais)

nurodyta ir iki Sutarties įsigaliojimo dienos likusi nesumokėta (neišieškota) Mokesčių mokėtojo mokestinė nepriemoka muitinėje (jos dalis) bei su ja susijusios sumos.

II. MOKESČIŲ MOKĖTOJO TEISĖS IR PAREIGOS

2. Mokesčių mokėtojas nuo Sutarties 11 punkte nurodytos dienos perduoda Skolos perėmėjui Sutarties 1 punkte nurodytą mokestinę nepriemoką.

3. Mokesčių mokėtojas patvirtina, kad dėl perduodamos mokestinės nepriemokos muitinėje ar jos dalies nėra mokestinių ginčų ir skundų

III. SKOLOS PERĖMĖJO TEISĖS IR PAREIGOS

4. Skolos perėmėjas Mokesčių mokėtojo perduodamą Sutarties 1 punkte nurodytą mokestinę nepriemoką perima nuo Sutarties 11 punkte nurodytos dienos.

5. Skolos perėmėjas nuo Sutarties 11 punkte nurodytos dienos perima visas Mokesčių administravimo įstatyme nurodytas ir su perimamos mokestinės nepriemokos muitinėje sumokėjimu ir išieškojimu susijusias Mokesčių mokėtojo teises ir pareigas.

6. Skolos perėmėjas perimtos mokestinės nepriemokos muitinėje negali perduoti kitam asmeniui.

7. Skolos perėmėjas perimtos mokestinės nepriemokos muitinėje negali grąžinti Mokesčių mokėtojui.

IV. SUTARTIES PAKEITIMAS IR PAPILDYMAS

8. Sutartis po 11 punkte nurodytos dienos negali būti pakeista, išskyrus tuos atvejus, kai paaiškėja, kad Mokesčių mokėtojo perduotoji mokestinė nepriemoka buvo mažesnė, negu nurodyta Sutarties 1 punkte.

9. Paaiškėjus Sutarties 8 punkte numatytoms aplinkybėms, Mokesčių mokėtojas ir Skolos perėmėjas gali rašytiniu susitarimu pakeisti Sutartį ir su šiuo susitarimu dėl Sutarties pakeitimo kreiptis į teritorinę muitinę, kuri administruoja perimtą mokestinę nepriemoką muitinėje.

10. Susitarimas dėl Sutarties pakeitimo įsigalioja tokia pat Taisyklėse nustatyta Sutarties sudarymo ir įsigaliojimo tvarka.

V. BAIGIAMOSIOS NUOSTATOS

11. Sutartis įsigalioja nuo _______________________teritorinės muitinės direktoriaus ar jo įgalioto asmens Sprendimo dėl mokestinės nepriemokos muitinėje (jos dalies) (toliau – Sprendimas) priėmimo dienos.

12. Sprendimas yra neatsiejama Sutarties dalis.

13. Jeigu įsigaliojus Sutarčiai paaiškėja, kad dėl perduotos mokestinės nepriemokos muitinėje ar jos dalies vyksta mokestinis ginčas, Sutartis netenka galios nuo Sutarties 11 punkte nurodytos Sutarties įsigaliojimo dienos.

14. Šalys Sutartį sudaro trimis vienodą teisinę galią turinčiais egzemplioriais, po vieną kiekvienai iš Šalių, o vienas egzempliorius per _______ dienas (-ų) nuo Sutarties pasirašymo dienos pateikiamas kreditoriui – ______________________teritorinei muitinei.

Šį Sutarties egzempliorių gali pateikti Mokesčių mokėtojas arba Skolos perėmėjas.

15. Sutartis pasibaigia, kai Skolos perėmėjo perimta mokestinė nepriemoka muitinėje pasibaigia Mokesčių administravimo įstatymo nustatyta tvarka.

16. Ginčai tarp Sutarties Šalių dėl mokestinės nepriemokos muitinėje perėmimo sprendžiami Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatyta tvarka.

Mokesčių mokėtojas Skolos perėmėjas

______________________________ ______________________________

(pavadinimas arba vardas, pavardė, (pavadinimas arba vardas, pavardė,

______________________________ ______________________________

adresas, adresas,

______________________________ _____________________________

identifikacinis numeris (kodas) identifikacinis numeris (kodas)

arba asmens kodas, arba asmens kodas,

______________________________ ______________________________

įgalioto asmens vardas, įgalioto asmens vardas,

pavardė (asmens kodas), pavardė (asmens kodas),

______________________________ ______________________________

pareigų pavadinimas pareigų pavadinimas

______________________________ ______________________________

parašas) parašas)

Forma patvirtinta

Muitinės departamento prie Lietuvos Respublikos

finansų ministerijos generalinio direktoriaus

2007 m. gruodžio 4 d. įsakymu Nr. 1B-804

(Muitinės departamento prie Lietuvos Respublikos

finansų ministerijos generalinio direktoriaus

2017 m. rugpjūčio 10 d. įsakymo Nr. 1B-676

redakcija)

MOKESTINĖS NEPRIEMOKOS MUITINĖJE (JOS DALIES) PERĖMIMO ĮSIPAREIGOJIMAS

20……m......……….....d. Nr. .......

...………....................

(sudarymo vieta)

1.________________________________________________________________________

(fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas, adresas)

_______________________________________________________________________________,

(toliau – Skolos perėmėjas), vadovaudamasis Lietuvos Respublikos mokesčių administravimo įstatymo (toliau – Mokesčių administravimo įstatymas) 86 straipsniu ir Mokesčių mokėtojo mokestinės nepriemokos perėmimo taisyklėmis, patvirtintomis Lietuvos Respublikos finansų ministro 2002 m. vasario 25 d. įsakymu Nr. 51 „Dėl Mokesčių mokėtojo mokestinės nepriemokos perėmimo taisyklių patvirtinimo“ (toliau – Taisyklės), įsipareigoja nuo šio mokestinės nepriemokos muitinėje (jos dalies) perėmimo įsipareigojimo (toliau – Įsipareigojimas) 7 punkte nurodytos dienos perimti ___________________________________________________________

(mokestinės nepriemokos suma skaitmenimis ir žodžiais) neginčijamą ir iki Įsipareigojimo 7 punkte nurodytos dienos likusią nesumokėtą (neišieškotą)______________________________________________________________________

(mokesčių mokėtojo pavadinimas, identifikacinis numeris (kodas), adresas)

(toliau – Mokesčių mokėtojas) mokestinę nepriemoką muitinėje (jos dalį) bei su ja susijusias sumas.

2. Skolos perėmėjas nuo Įsipareigojimo 7 punkte nurodytos dienos įsipareigoja perimti visas Mokesčių administravimo įstatyme nurodytas ir su perimamos mokestinės nepriemokos muitinėje sumokėjimu ir išieškojimu susijusias Mokesčių mokėtojo teises ir pareigas.

3. Skolos perėmėjas Įsipareigojimu perimtos mokestinės nepriemokos muitinėje negali perduoti kitam asmeniui.

4. Skolos perėmėjas pagal Įsipareigojimą perimtos mokestinės nepriemokos muitinėje negali grąžinti Mokesčių mokėtojui.

5. Įsipareigojimas po 7 punkte nurodytos dienos negali būti pakeistas, išskyrus tuos atvejus, kai paaiškėja, kad Mokesčių mokėtojo perduotoji mokestinė nepriemoka buvo mažesnė, negu nurodyta Įsipareigojimo 1 punkte.

6. Įsipareigojimas pakeičiamas ir pakeitimas įsigalioja tokia pat Taisyklėse nustatyta įsipareigojimo sudarymo ir įsigaliojimo tvarka.

7. Įsipareigojimas įsigalioja nuo____________________teritorinės muitinės direktoriaus ar jo įgalioto asmens Sprendimo dėl mokestinės nepriemokos muitinėje (ar jos dalies) (toliau – Sprendimas) perėmimo priėmimo dienos.

8. Sprendimas yra neatsiejama Įsipareigojimo dalis.

9. Įsipareigojimas sudaromas dviem vienodą teisinę galią turinčiais egzemplioriais. Vienas egzempliorius lieka Skolos perėmėjui, o kitas per ______ dienas (-ų) nuo Įsipareigojimo pasirašymo dienos pateikiamas kreditoriui – _____________________teritorinei muitinei.

10. Įsipareigojimas laikomas įvykdytu, kai Skolos perėmėjo perimta mokestinė nepriemoka muitinėje sumokama arba išieškoma Mokesčių administravimo įstatymo nustatyta tvarka.

Skolos perėmėjas ______________________ _________________________

(parašas) (vardas, pavardė)

Forma patvirtinta

Muitinės departamento prie

Lietuvos Respublikos finansų ministerijos

generalinio direktoriaus 2007 m. gruodžio 4 d.

įsakymu Nr. 1B-804

(Muitinės departamento prie Lietuvos

Respublikos finansų ministerijos

generalinio direktoriaus 2017 m. rugpjūčio 10 d.

įsakymo Nr. 1B-676 redakcija)

__________________________________________________________________________

(mokesčių mokėtojo ar skolos perėmėjo pavadinimas arba vardas ___________________________________________________________________________

pavardė, identifikacinis numeris (kodas) arba asmens kodas, adresas, tel. numeris, el. pašto adresas)

___________________________________________________________________________

________________________ teritorinei muitinei

PRAŠYMAS

DUOTI SUTIKIMĄ PERIMTI MOKESTINĘ NEPRIEMOKĄ MUITINĖJE

.........……... Nr. ..................…....

(data) (registracijos numeris)

.........................…….

(sudarymo vieta)

Prašome duoti sutikimą perimti mokestinę nepriemoką muitinėje, nurodytą pridedamoje

Mokestinės nepriemokos muitinėje (jos dalies) perėmimo sutartyje arba Mokestinės nepriemokos muitinėje (jos dalies) perėmimo įsipareigojime (nereikalinga išbraukti).

PRIDEDAMA.

__________________________ ___________ _____________________

(prašymą pateikusio asmens (parašas) (vardas ir pavardė)

pareigų pavadinimas)

Forma patvirtinta

Muitinės departamento prie Lietuvos Respublikos

finansų ministerijos generalinio direktoriaus

2007 m. gruodžio 4 d. įsakymu Nr. 1B-804

(Muitinės departamento prie Lietuvos Respublikos

finansų ministerijos generalinio direktoriaus

2017 m. rugpjūčio 10 d. įsakymo Nr. 1B-676

redakcija)

________________________ TERITORINĖ MUITINĖ

SPRENDIMAS

DĖL MOKESTINĖS NEPRIEMOKOS MUITINĖJE (JOS DALIES) PERĖMIMO

20.... m. ……............. d. Nr. ........

..................................

(sudarymo vieta)

…………………………………………………………………………………………………(duomenys ir dokumentai, kuriais remiantis priimamas sprendimas)

………………………………………………………………………………………………

Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos mokesčių administravimo įstatymo 34 ir 86 straipsniais, Mokesčių mokėtojo mokestinės nepriemokos perėmimo taisyklėmis, patvirtintomis Lietuvos Respublikos finansų ministro 2002 m. vasario 25 d. įsakymu Nr. 51 „Dėl Mokesčių mokėtojo mokestinės nepriemokos perėmimo taisyklių patvirtinimo“, ir remdamasis…………………….....................................…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(sutarties (įsipareigojimo) pavadinimas, data, numeris)

.............................................................……………………………………………………………...,

n u s p r e n d ž i u patenkinti toliau lentelėje nurodyto mokesčių mokėtojo prašymą ir sutinku, kad toliau nurodytą mokestinę nepriemoką muitinėje (jos dalį) perimtų toliau lentelėje nurodytas skolos perėmėjas.

Mokesčių mokėtojas (juridinio asmens pavadinimas arba fizinio asmens vardas, pavardė)	Mokesčių mokėtojo kodas (juridinio asmens kodas arba fizinio asmens kodas)	Perduodama mokestinė nepriemoka, Eur

Skolos perėmėjas (juridinio asmens pavadinimas arba fizinio asmens vardas, pavardė)	Skolos perėmėjo kodas (juridinio asmens kodas arba fizinio asmens kodas)	Perimama mokestinė nepriemoka, Eur

Bendra suma ................………………………………………………………………………..

(perimama suma skaitmenimis ir žodžiais)

…………………………………………………………………………………………………………

Jei perimamą mokestinę nepriemoką (jos dalį) sudaro pagal mokestinės paskolos sutartį atidėta (išdėstyta) mokestinė nepriemoka, tai ši suma bus koreguojama, atsižvelgiant į Mokestinės nepriemokos ar baudos už administracinį nusižengimą mokėjimo atidėjimo ar išdėstymo taisyklių, patvirtintų Lietuvos Respublikos finansų ministro 1998 m. lapkričio 17 d. įsakymu Nr. 268 „ Dėl Mokestinės nepriemokos ar baudos už administracinį nusižengimą mokėjimo atidėjimo arba išdėstymo taisyklių patvirtinimo“, 52 punkte numatytą perskaičiavimą.

Šis sprendimas vadovaujantis Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymu ne vėliau kaip per vieną mėnesį nuo sprendimo gavimo dienos gali būti apskųstas ________________apygardos administraciniam teismui ________________________________.

(pavadinimas) (adresas)

_________________ _______________ _______________

(pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas, pavardė)

A.V.

Forma patvirtinta

Muitinės departamento prie Lietuvos Respublikos

finansų ministerijos generalinio direktoriaus

2007 m. gruodžio 4 d. įsakymu Nr.1B- 804

(Muitinės departamento prie Lietuvos Respublikos

finansų ministerijos generalinio direktoriaus

2017 m. rugpjūčio 10 d. įsakymo Nr.1B-676

redakcija)

________________________TERITORINĖ MUITINĖ

SPRENDIMAS

PRIPAŽINTI NETEKUSIU GALIOS SPRENDIMĄ DĖL MOKESTINĖS NEPRIEMOKOS MUITINĖJE (JOS DALIES) PERĖMIMO

20… m. ….....……….d. Nr. .............

...………....................

(sudarymo vieta)

…………………………………………………………………………………………………………

(duomenys, faktai, veiksniai ir dokumentai, kuriais remiantis priimamas sprendimas)

Remdamasis tuo, kas išdėstyta, ir vadovaudamasis Lietuvos Respublikos mokesčių administravimo įstatymo 34 straipsniu,

n u s p r e n d ž i u pripažinti netekusiu galios lentelėje nurodytą sprendimą dėl mokestinės nepriemokos muitinėje (ar jos dalies) perėmimo.

Skolos perėmėjas (juridinio asmens pavadinimas arba fizinio asmens vardas, pavardė)

Skolos perėmėjo kodas (juridinio asmens kodas arba fizinio asmens kodas)

Pripažįstamo netekusiu galios sprendimo numeris

Pripažįstamo netekusiu galios sprendimo data

Suma,

Eur

(pavadinimas) (adresas)

__________________ ___________ ________________

(pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas, pavardė)

A.V.

Forma patvirtinta

Muitinės departamento prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos generalinio direktoriaus

2007 m. gruodžio 4 d. įsakymu Nr.1B-804

Muitinės departamento prie Lietuvos Respublikos

finansų ministerijos generalinio direktoriaus

2017 m. rugpjūčio 10 d. įsakymo Nr.1B-676

redakcija)

_____________________TERITORINĖ MUITINĖ

SPRENDIMAS

PAKEISTI SPRENDIMĄ DĖL MOKESTINĖS NEPRIEMOKOS MUITINĖJE (JOS DALIES) PERĖMIMO

20.... m. ……….........d. Nr. .....

..……......................

(priėmimo vieta)

…………………………………………………………………………………………………………

(duomenys, faktai, veiksniai ir dokumentai, kuriais remiantis priimamas sprendimas)

Remdamasis tuo, kas išdėstyta, ir vadovaudamasis Lietuvos Respublikos mokesčių administravimo įstatymo 34 ir 86 straipsniais, Mokesčių mokėtojo mokestinės nepriemokos perėmimo taisyklėmis, patvirtintomis Lietuvos Respublikos finansų ministro 2002 m. vasario 25 d. įsakymu Nr. 51 „Dėl Mokesčių mokėtojo mokestinės nepriemokos perėmimo taisyklių patvirtinimo“,

p a k e i č i u _________________________teritorinės muitinės 20 m._____________d.

(teritorinės muitinės pavadinimas)

rezoliucinę dalį ir ją išdėstau taip:

„n u s p r e n d ž i u patenkinti toliau lentelėje nurodyto mokesčių mokėtojo prašymą ir sutinku, kad toliau nurodytą mokestinę nepriemoką muitinėje (ar jos dalį) perimtų lentelėje nurodytas skolos perėmėjas.

Mokesčių mokėtojas (juridinio asmens pavadinimas arba fizinio asmens vardas, pavardė)	Mokesčių mokėtojo kodas (juridinio asmens kodas arba fizinio asmens kodas)	Keičiamo sprendimo numeris	Keičiamo sprendimo data	Perduodama mokestinė nepriemoka, Eur

Skolos perėmėjas (juridinio asmens pavadinimas arba fizinio asmens vardas, pavardė	Skolos perėmėjo kodas (juridinio asmens kodas arba fizinio asmens kodas)	Perimama mokestinė nepriemoka, Eur

Bendra suma.………………………………………….......................................................

(perduodama suma skaitmenimis ir žodžiais)

(pavadinimas) (adresas)

__________________ _____________ __________________

(pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas, pavardė)

A.V.

Forma patvirtinta

Muitinės departamento prie Lietuvos Respublikos

finansų ministerijos generalinio direktoriaus

2007 m. gruodžio 4 d. įsakymu Nr. 1B-804

(Muitinės departamento prie Lietuvos Respublikos

finansų ministerijos generalinio direktoriaus

2017 m. rugpjūčio 10 d. įsakymo Nr. 1B-676 redakcija)

________________________ TERITORINĖ MUITINĖ

SPRENDIMAS

DĖL MOKESTINĖS NEPRIEMOKOS MUITINĖJE (JOS DALIES) NEPERĖMIMO

20... m. ………......... d. Nr. ............

..........................................

(sudarymo vieta)

…………………………………………………………………………………………………(duomenys ir dokumentai, kuriais remiantis priimamas sprendimas)

………………………………………………………………………………………………

Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos mokesčių administravimo įstatymo 34 ir 86 straipsniais, Mokesčių mokėtojo mokestinės nepriemokos perėmimo taisyklėmis, patvirtintomis Lietuvos Respublikos finansų ministro 2002 m. vasario 25 d. įsakymu Nr. 51 „Dėl Mokesčių mokėtojo mokestinės nepriemokos perėmimo taisyklių patvirtinimo“, ir remdamasis…….....................................………………………………………………………………

(duomenys, kuriais remiantis priimamas sprendimas )

.............................................................……………………………………………………………...,

n u s p r e n d ž i u netenkinti toliau lentelėje nurodyto mokesčių mokėtojo prašymą ir nesutinku, kad toliau nurodytą mokestinę nepriemoką muitinėje (jos dalį) perimtų lentelėje nurodytas skolos perėmėjas.

Mokesčių mokėtojas (juridinio asmens pavadinimas arba fizinio asmens vardas, pavardė)	Mokesčių mokėtojo kodas (juridinio asmens kodas arba fizinio asmens kodas)	Mokestinė nepriemoka, Eur

Skolos perėmėjas (juridinio asmens pavadinimas arba fizinio asmens vardas, pavardė)	Skolos perėmėjo kodas (juridinio asmens kodas arba fizinio asmens kodas)

Bendra suma ................………………………………………………………………………..

( suma skaitmenimis ir žodžiais)

(pavadinimas) (adresas)

_________________ _______________ _______________

(pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas, pavardė)