LIETUVOS RESPUBLIKOS VIDAUS REIKALŲ MINISTRO

LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS

ĮSAKYMAS

dėl Lietuvos Respublikos SVEIKATOS APSAUGOS ministro 2008 M. LAPKRIČIO 17 D. įsakymo Nr. V-1114 „Dėl STATISTINĖS APSKAITOS FORMŲ PATVIRTINIMO IR LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO 1999 m. LAPKRIČIO 29 d. ĮSAKYMO Nr. 515 „DĖL SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGŲ VEIKLOS APSKAITOS IR ATSKAITOMYBĖS TVARKOS“ PAKEITIMO“ pakeitimo

2020 m. rugsėjo 30 d. Nr. V-2145

Vilnius

Pakeičiu Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2008 m. lapkričio 17 d. įsakymą Nr. V-1114 „Dėl statistinės apskaitos formų patvirtinimo ir Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 1999 m. lapkričio 29 d. įsakymo Nr. 515 „Dėl Sveikatos priežiūros įstaigų veiklos apskaitos ir atskaitomybės tvarkos“ pakeitimo“ ir išdėstau nauja redakcija nurodytuoju įsakymu patvirtintus (pridedama):

1. Specializuotosios medicininės ekspertizės pažymą, forma Nr. 046-/av;

2. Specializuotosios medicininės ekspertizės ligos liudijimą, forma Nr. 048-/av;

3. Specializuotosios medicininės ekspertizės aktą, forma Nr. 104-/av.

Sveikatos apsaugos ministras Aurelijus Veryga

Forma Nr. 046-/av patvirtinta

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro

2008 m. lapkričio 17 d. įsakymu Nr. V-1114

(Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro

2020 m. rugsėjo 30 d. įsakymo Nr. V-2145

redakcija)

________________________________________________________________

(asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas)

SPECIALIZUOTOSIOS MEDICININĖS EKSPERTIZĖS

PAŽYMA

_________________________ Nr. ________________________

(data) (registracijos numeris)

1. Vardas, pavardė _______________________________________________________

2. Gimimo data _________________________________________________________

3. Specializuotosios medicininės ekspertizės komisijos ekspertinis sprendimas:

___________________________________________________________________________

4. Rekomendacijos:

___________________________________________________________________________

Komisijos pirmininkas _______________ ____________________

(parašas) (pirmininko asmeninis spaudas)

A. V.

Komisijos sekretorius _______________ ____________________

(parašas) (sekretoriaus asmeninis spaudas)

_________________

Forma Nr. 048-/av patvirtinta

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro

2008 m. lapkričio 17 d. įsakymu Nr. V-1114

(Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro

2020 m. rugsėjo 30 d. įsakymo Nr. V-2145

redakcija)

________________________________________________________________

(asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas)

SPECIALIZUOTOSIOS MEDICININĖS EKSPERTIZĖS

LIGOS LIUDIJIMAS

__________ Nr. ___________

(data) (registracijos numeris)

1. Vardas, pavardė ______________________________________________________

2. Gimimo data _________________________________________________________

3. Tarnavo statutinėje tarnyboje nuo ________________ iki ______________________

4. Tarnybos vieta, pareigos ________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Namų adresas ________________________________________________________

6. Specializuotosios medicininės ekspertizės komisijos sprendimas dėl tinkamumo statutinei tarnybai:

_________________________________________________________________________

Komisijos pirmininkas

__________

(parašas)

_____________

(pirmininko asmeninis spaudas)

Komisijos sekretorius

__________

(parašas)

_____________

(sekretoriaus asmeninis spaudas)

_________________

Forma Nr. 104-/av patvirtinta

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro

2008 m. lapkričio 17 d. įsakymu Nr. V-1114

(Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro

2020 m. rugsėjo 30 d. įsakymo Nr. V-2145

redakcija)

__________________________________________________________________________

(asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas)

SPECIALIZUOTOSIOS MEDICININĖS EKSPERTIZĖS AKTAS

_________________ Nr. ____________________

(ekspertinio sprendimo data) (ekspertinio sprendimo registracijos numeris)

Buvusio SMEA* Nr. ___________

1. Bendroji dalis

1.1. Pavardė, vardas ................................................................................................................

1.2. Asmens kodas .......................................... Išsilavinimas ..................................................

1.3. Namų adresas, mob. telefonas, el. pašto adresas ..............................................................

..................................................................................................................................................

1.4. Profesija, specialybė .........................................................................................................

..................................................................................................................................................

1.5. Tarnyba statutinėje tarnyboje ............. nuo ................. iki ...............................................

(taip, ne)

1.6. Statutinės tarnybos vieta ir pareigos .................................................................................

..................................................................................................................................................

1.7. Pareigūno pažymėjimo Nr. .................. galioja nuo .................. iki ..................................

1.8. Įstaigos, siuntusios atlikti specializuotosios medicininės ekspertizės, pavadinimas.........

..................................................................................................................................................

1.9. Siuntimo atlikti specializuotosios medicininės ekspertizės data ......................... Nr. .....

1.10. Duomenys apie netektą darbingumą, neįgalumą ............... nuo .............. iki .................

..................................................................................................................................................

(taip, ne)

dėl kokios ligos ir (ar) sveikatos problemos .............................................................................

..................................................................................................................................................

SMEA bendrąją dalį patikrino:

Komisijos registratorius

..................

(parašas)

..................

(vardas, pavardė)

* Specializuotosios medicininės ekspertizės aktas

KLAUSIMYNAS

Vardas, pavardė: _________________________________________________________

1. Ar kada nors sirgote (ar sergate) išvardytomis ligomis (ir (ar) turėjote sveikatos sutrikimų):

1.1. kraujotakos sistemos ligomis:

1.1.1. širdies išemine liga (krūtinės angina, miokardo infarktu)

1.1.2. hipertenzine liga

1.1.3. plautine širdies liga

1.1.4. kitomis širdies ligų formomis:

1.1.4.1. širdies ydomis

1.1.4.2. ritmo ir laidumo sutrikimais

1.1.4.3. perikarditu, endokarditu, miokarditu, kardiomiopatija, hipotenzija ir kt.

1.1.5. kraujagyslių ligomis (ateroskleroze, embolija, tromboze, flebitu, tromboflebitu, venų varikoze ir kt.)

1.1.6. cerebrovaskulinėmis (smegenų kraujagyslių) ligomis (smegenų insultu, smegenų infarktu ir kt.)

1.2. kvėpavimo sistemos ligomis (pneumonija, bronchitu, obstrukcine plaučių liga, astma ir kt.)

1.3. virškinimo sistemos ligomis:

1.3.1. stemplės, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos ligomis (ezofagitu, skrandžio opa, dvylikapirštės žarnos opa, gastritu, duodenitu ir kt.)

1.3.2. neinfekciniu enteritu ir kolitu

1.3.3. kepenų ligomis (hepatitu, fibroze, ciroze, ir kt.)

1.3.4. tulžies pūslės, tulžies latakų ir kasos pažeidimais (akmenlige, cholecistitu, pankreatitu ir kt.)

1.4. lyties ir šlapimo sistemos ligomis (akmenlige, inkstų nepakankamumu, uretritu, cistitu, priešinės liaukos ligomis ir kt.)

1.5. endokrininėmis, mitybos ir medžiagų apykaitos ligomis (skydliaukės funkcijos sutrikimais, cukriniu diabetu, kasos vidaus sekrecijos funkcijos sutrikimais, medžiagų apykaitos sutrikimais ir kt.)

1.6. infekcinėmis ir parazitų sukeliamomis ligomis (tuberkulioze, virusiniu hepatitu, žmogaus imunodeficito viruso (ŽIV) sukelta liga ir kt.)

1.7. nervų sistemos ligomis:

1.7.1. centrinės nervų sistemos ligomis (meningitu, encefalitu, epilepsija, parkinsonizmu, Alzheimerio liga, cerebriniu paralyžiumi, išsėtine skleroze ir kt.)

1.7.2. periferinės nervų sistemos sutrikimais (nervų šaknelių ir rezginių sutrikimais, neuropatijomis, miopatijomis ir kt.)

1.8. jungiamojo audinio ir raumenų bei skeleto ligomis (artropatijomis, radikulopatijomis, sisteminėmis jungiamojo audinio ligomis, kaulų, sąnarių ir kremzlių ligomis, kt.)

1.9. kraujo ir kraujodaros organų ligomis (anemijomis, krešėjimo sutrikimais ir kt.)

1.10. navikais

1.11. odos ir poodžio ligomis

1.12. akies ir jos priedinių organų ligomis

1.13. ausies ir speninės ataugos ligomis

1.14. alerginėmis ligomis

£[] taip

£[] ne

2. Ar buvote operuotas?

£[] taip

£[] ne

2.1. Jeigu taip, kokios operacijos atliktos, kada? __________________________________

3. Ar turėjote traumų?

£[] taip

£[] ne

3.1. Jeigu taip, kokių, kada? __________________________________________________

4. Ar gydėtės, konsultavotės su gydytoju psichiatru ar psichologu?	£[] taip	£[] ne
5. Ar teko vartoti raminančiųjų, psichotropinių vaistų?	£[] taip	£[] ne
6. Ar, Jūsų nuomone, Jums reikalinga gydytojo psichiatro ar psichologo pagalba?	£[] taip	£[] ne
7. Ar pastaruoju metu teko patirti stresą darbe, buityje, šeimoje?	£[] taip	£[] ne
8. Ar per paskutinius 12 mėnesių teko panaudoti šaunamąjį ginklą?	£[] taip	£[] ne
9. Ar poilsio dienomis atgaunate jėgas?	£[] taip	£[] ne
10. Ar pasitaiko nuotaikos svyravimų be priežasties?	£[] taip	£[] ne
11. Ar kyla nerimas be priežasties?	£[] taip	£[] ne
12. Ar turėjote minčių apie savižudybę?	£[] taip	£[] ne
13. Ar skundžiatės dėl miego sutrikimų?	£[] taip	£[] ne
14. Ar rūkote?	£[] taip	£[] ne

14.1. Kiek metų rūkote? _____________________________________________________

14.2. Kiek cigarečių per dieną? ________________________________________________

15. Ar vartojate alkoholį?

£[] taip

£[] ne

15.2. Kaip dažnai? _________________________________________________________

16. Ar teko vartoti narkotines, svaigiąsias medžiagas?

£[] taip

£[] ne

16.1. Kaip dažnai? _________________________________________________________

17. Kokių turite sveikatos problemų šiuo metu? ___________________________________

18. Kokius vaistus šiuo metu vartojate ir nuo ko? _________________________________

19. Manote, kad šiuo metu esate sveikas	£[] taip	£[] ne
20. Ar buvote tikrintas Specializuotosios medicininės ekspertizės komisijoje (toliau – Komisija)	£[] taip	£[] ne

Manau, esu ............................................ siūlomai ar tolesnei tarnybai

(tinkamas, netinkamas – įrašyti)

Pateiktos informacijos teisingumą patvirtinu parašu

......................

(parašas)

....................

(data)

Su Komisijos vidaus tvarkos taisyklėmis susipažinau:

__________________________________________________________________________

(data, vardas, pavardė, parašas)

2. Medicininė dalis

2.1. Antropometriniai duomenys:

Ūgis .................................. cm

Svoris ................................. kg

Dinamometrija: dešinė plaštaka ............................................................................................... ,

kairė plaštaka ................................................................................................

2.2. Chirurginio tyrimo duomenys:

Nusiskundimai: ........................................................................................................................

..................................................................................................................................................

Anamnezė: ...............................................................................................................................

..................................................................................................................................................

Objektyvaus tyrimo duomenys: ..............................................................................................

..................................................................................................................................................

Diagnozė: ................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

Rekomendacijos: .....................................................................................................................

..................................................................................................................................................

Su rekomendacijomis susipažinau ir sutinku:

_________

(data)

_________

(parašas)

Ekspertinė išvada ir jos pagrindimas: ......................................................................................

..................................................................................................................................................

Gydytojas chirurgas (arba gydytojas ortopedas traumatologas, arba abdominalinės chirurgijos gydytojas)

______________

(parašas)

_____________

(gydytojo asmeninis spaudas)

__________

(data)

Pakartotinė gydytojo chirurgo apžiūra:

..................................................................................................................................................

Gydytojas chirurgas (arba gydytojas ortopedas traumatologas, arba abdominalinės chirurgijos gydytojas)

______________

(parašas)

_____________

(gydytojo asmeninis spaudas)

__________

(data)

2.3. Vidaus organų tyrimo duomenys: