PATVIRTINTA

Valstybinės augalininkystės tarnybos

prie Žemės ūkio ministerijos direktoriaus

2015 m. gegužės 8 d. įsakymu Nr. A1-307

(Valstybinės augalininkystės tarnybos

prie Žemės ūkio ministerijos direktoriaus

2023 m. birželio 27 d. įsakymo Nr. A1-382

redakcija)

(Deklaracijos apie ketinimą vykdyti augalų dauginamosios medžiagos

tiekimo rinkai veiklą formos pavyzdys)

(fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas arba juridinio asmens pavadinimas, teisinė forma, kodas)

(fizinio asmens gyvenamosios vietos adresas arba juridinio asmens buveinės adresas)

(telefonas, el. pašto adresas)

Valstybinei augalininkystės tarnybai

prie Žemės ūkio ministerijos

DEKLARACIJA

APIE KETINIMĄ VYKDYTI AUGALŲ DAUGINAMOSIOS MEDŽIAGOS TIEKIMO RINKAI VEIKLĄ

______________

(data)

Deklaruojame, kad (tinkamą pažymėti ×):

□ ketiname vykdyti veiklą;

□ keičiasi pažymėjime nurodyta veiklos sritis (-ys) ir (ar) augalų grupė (-ės);

□ ketiname vykdyti naują (-as) veiklos sritį (-is), negu nurodytą (-as) pažymėjime;

□ ketiname vykdyti veiklos sritį (-is) su nauja (-omis) augalų grupe (-ėmis).

Veiklos sritis (-ys): tiekimas rinkai ir □ dauginimas, □ užsakymas dauginti, □ įvežimas į Lietuvos Respubliką, □ fasavimas, □ perfasavimas.

Augalų grupė (-ės)*: □ javai, □ sėjamieji grikiai, □ sėklinės bulvės, □ runkeliai, □ aliejiniai ir pluoštiniai augalai, □ pašariniai augalai, □ daržovės, □ sodo augalai (išskyrus CAC medžiagą).

Informacija apie patalpas:

1. Sandėliavimo patalpa (-os) (tinkamą pažymėti ×):

□ turime savo:

(adresas, talpa (t))

□ nuomojame**:

(adresas, talpa (t), nuomos sutarties Nr. ir sutarties sudarymo data)

□ dauginamoji medžiaga bus tiekiama tiesiogiai ūkio subjektams be sandėliavimo.

2. Gamybinė patalpa (-os) (tinkamą pažymėti ×):

□ turime savo:

(adresas)

□ nuomojame**:

(adresas, nuomos sutarties Nr. ir sutarties sudarymo data)

□ nevykdoma gamyba.

3. Kitos patalpos (tinkamą pažymėti ×):

□ turime savo:

(adresas)

□ nuomojame**:

(adresas, nuomos sutarties Nr. ir sutarties data)

□ nereikalinga.

Informacija apie techniką, įrangą ar įsigytas paslaugas:

1. technika (tinkamą pažymėti ×):

□ turime savo:

(technikos rūšis)

□ nuomojame***:

(technikos rūšis, nuomos sutarties Nr. ir sutarties sudarymo data)

□ nereikalinga, nes nevykdoma gamyba.

2. įranga (tinkamą pažymėti ×):

□ turime savo:

(įrangos rūšis)

□ nuomojame***:

(įrangos rūšis, nuomos sutarties Nr. ir sutarties sudarymo data)

□ nereikalinga, nes nevykdoma gamyba.

3. įsigytos paslaugos (tinkamą pažymėti ×):

□ vykdome patys:
; □ užsakome***:	(paslaugos rūšis)
□ neįsigyjame.	(paslaugos rūšis)

Veiklą vykdyti ketiname pradėti nuo****

(data)

Informaciją, susijusią su pažymėjimo išdavimu pageidauju gauti (tinkamą pažymėti ×):

(siuntimo adresas)

□ paštu:

□ el. priemonėmis (el. paštu)

□ per VATIS

□ tiesiogiai

Patvirtiname, kad deklaracijoje pateikti duomenys yra teisingi.

PRIDEDAMA (dokumentų, kuriuose būtų patvirtinama teisė naudotis technika ir įranga ar apie ketinamas įsigyti paslaugas, kopijos; sutarties (-čių), kurios (-ų) pagrindu fizinis ar juridinis asmuo naudoja dauginamosios medžiagos laikymo vietą (-as), kopija (-os)):

(dokumentų pavadinimai ir jų lapų skaičius)

* Javų, sėjamųjų grikių, runkelių, aliejinių ir pluoštinių augalų, pašarinių augalų, daržovių sėklos.

** Jeigu dauginamoji medžiaga bus laikoma ne deklaraciją pateikusiam fiziniam ar juridiniam asmeniui nuosavybės teise priklausančiose sandėliavimo, gamybinėse ir (ar) kitose patalpose, kartu su deklaracija pateikiama sutarties (-čių), kurios (-ų) pagrindu fizinis ar juridinis asmuo naudoja dauginamosios medžiagos laikymo vietą (-as), kopija (-os).

*** Jei fizinis arba juridinis asmuo nuomojasi techniką, įrangą ar įsigyja paslaugas, prie deklaracijos turi būti pateiktos dokumentų, kuriuose būtų patvirtinama teisė naudotis technika ir įranga ar apie ketinamas įsigyti paslaugas, kopijos.

**** Jei veiklą pageidaujama vykdyti nuo vėlesnės datos nei deklaracijos pateikimo data.


(jei pareiškėjas yra juridinis asmuo, nurodomos pasirašančiojo pareigos)		(parašas)		(vardas, pavardė)

_________________________