VALSTYBINIO SOCIALINIO DRAUDIMO FONDO VALDYBOS
PRIE SOCIALINĖS APSAUGOS IR DARBO MINISTERIJOS
DIREKTORIUS
ĮSAKYMAS
DĖL prašymo dėl vienišo asmens išmokos skyrimo formos patvirtinimo
2021 m. birželio 14 d. Nr. V-354
Vilnius
Vadovaudamasi Lietuvos Respublikos vienišo asmens išmokos įstatymo 5 straipsnio 4 dalimi bei 8 straipsnio 2 dalimi:
2. Į p a r e i g o j u:
2.1. Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos (toliau – Fondo valdyba) Teisės skyrių šį įsakymą pateikti Teisės aktų registrui;
2.2. Fondo valdybos Klientų aptarnavimo valdymo skyrių šio įsakymo 1 punkte nurodyto prašymo formą paskelbti Fondo valdybos interneto svetainėje;
2.3. Fondo valdybos Pensijų skyrių šį įsakymą paskelbti Valstybinio socialinio draudimo fondo administravimo įstaigų intraneto svetainėje;
Forma patvirtinta
Valstybinio socialinio draudimo fondo
valdybos prie Socialinės apsaugos ir
darbo ministerijos direktoriaus
2021 m. birželio 14 d. įsakymu Nr. V-354
(Prašymo dėl vienišo asmens išmokos skyrimo forma)
| Vardas Pavardė |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
| Asmens kodas (jei nesuteiktas – gimimo data) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
| Telefono Nr. |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
| El. pašto adresas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
| Gyvenamosios vietos adresas
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos ___________________ skyriui
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
PRAŠYMAS |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| DĖL VIENIŠO ASMENS IŠMOKOS SKYRIMO |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
2 |
0 |
|
|
- |
|
|
- |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(Data) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Prašau skirti vienišo asmens išmoką.
| 1. AR ESATE: |
|
|
|
|
|
|||||||||
| - VIENGUNGIS (-Ė) (NEBUVOTE VEDĘS / IŠTEKĖJUSI)? |
|
|
Taip |
|
Ne |
|||||||||
| - IŠSISKYRĘS (-USI) IR NESATE SUDARĘS (-IUSI) KITOS SANTUOKOS? |
|
|
Taip |
|
Ne |
|||||||||
| - NAŠLYS (-Ė) IR NESATE SUDARĘS (-IUSI) KITOS SANTUOKOS? |
|
|
Taip |
|
Ne |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
| 2. AR GAUNATE (GAVOTE) IŠ UŽSIENIO VALSTYBĖS PENSIJĄ AR PERIODINĘ IŠMOKĄ NAŠLYSTĖS (MAITINTOJO NETEKUS) ATVEJU? |
|
|
Taip |
|
Ne |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
| JEI TAIP, NURODYKITE IŠ KOKIOS VALSTYBĖS IR KOKIU LAIKOTARPIU __________________________________________________________________________________________________________
|
||||||||||||||
|
PAPILDOMA INFORMACIJA / PAPILDOMI PRAŠYMAI
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
Atsakymą (sprendimo nuorašą) į šį prašymą pageidauju gauti (pasirenkamas vienas būdas):
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
ĮSIPAREIGOJU ne vėliau kaip per 10 darbo dienų pranešti apie:
- santuokos Lietuvos Respublikoje ar užsienio valstybėje sudarymą;
- periodinės pensinio pobūdžio išmokos našlystės (maitintojo netekus) atveju paskyrimą užsienio valstybėje;
- išvykimą gyventi į kitą valstybę.
ŽINAU, kad:
- nepranešus apie aplinkybes, turinčias įtakos vienišo asmens išmokos mokėjimui, permokėta išmokos suma bus išieškota iš manęs įstatymų nustatyta tvarka;
- vienišo asmens išmoka bus pristatoma tokia pačia tvarka, kuria man yra pristatoma socialinio draudimo pensija ar šalpos išmoka.
TVIRTINU, kad pateikti duomenys yra teisingi.
Asmens
|
|
|
parašas vardas ir pavardė
Prašymą pateikė (pildoma, jei prašymą pateikė kitas asmuo):
|
|
įgaliotas asmuo; |
|
|
globėjas (-a) / rūpintojas (-a). |