PATVIRTINTA

Lietuvos transporto saugos administracijos

direktoriaus 2020 m. gruodžio 29 d.

įsakymu Nr. 2BE-432

(Lietuvos transporto saugos administracijos

direktoriaus 2022 m. liepos 15 d.

įsakymo Nr. 2BE-185 redakcija)

(Prašymo laikyti vidaus vandenų transporto specialisto kvalifikacijos egzaminą ir išduoti kvalifikaciją patvirtinantį dokumentą forma)

Lietuvos transporto saugos administracija

Gauta

_______________ Nr. __________

DĖMESIO, PRAŠOME PILDYTI DIDŽIOSIOMIS SPAUSDINTINĖMIS RAIDĖMIS!

^1.Fizinio asmens vardas

^2.Fizinio asmens pavardė

^3.Fizinio asmens kodas

^4.Gimimo vieta (miestas, rajonas)

^5.Pilietybė

^6.Adresas

(savivaldybė, miestas (miestelis) arba seniūnija ir kaimas, gatvė, namo, buto numeris)

^7.Telefonas

^8.El. paštas

^9.Lietuvos transporto saugos administracijai

Prašymas

LAIKYTI VIDAUS VANDENŲ TRANSPORTO SPECIALISTO KVALIFIKACIJOS EGZAMINĄ

IR IŠDUOTI KVALIFIKACIJĄ PATVIRTINANTĮ DOKUMENTĄ

_______________

(sudarymo vieta)

Prašau leisti laikyti vidaus vandenų transporto specialisto (pažymėti Q):

Vadovaujančių specialistų

□ laivo, kurio pagrindinių variklių galingumas ne didesnis kaip 110 kW, laivavedžio,

□ kapitono,

□ mechaniko,

□ elektromechaniko,

Eilinių įgulos narių

□ upeivio,

□ motoristo,

□ elektriko

kvalifikacijos egzaminą

. _____val.

(nurodyti pageidaujamą datą)

^10.Egzaminą laikysiu su vertėju (pažymėti Q) □.

Vertėjo vardas, pavardė, gimimo data

Išlaikius egzaminą prašau išduoti kvalifikaciją patvirtinantį dokumentą (pažymėti Q) □

^11.PATEIKIU (pažymėti Q):

□ Asmens tapatybę patvirtinantį dokumentą.

□ Sveikatos žinių ir įgūdžių atestavimo pažymėjimą.

□ Vidaus vandenų transporto specialisto ir motorinių pramoginių laivų ir kitų motorinių plaukiojimo priemonių laivavedžio sveikatos pažymėjimą (Nr. 048-2/a) arba Jūrininko sveikatos pažymėjimą (Nr. 048-1/a).

□ Dvi 3 x 4 cm dydžio nuotraukas.

□ Aukštąjį, aukštesnįjį arba iki 1995 metų įgytą specialųjį vidurinį išsilavinimą patvirtinantį dokumentą.

□ Kursų baigimo pažymėjimą.

□ Darbo stažo laive patvirtinimą.

□ Anksčiau išduotą vidaus vandenų transporto specialisto kvalifikaciją patvirtinantį dokumentą Nr. _______.

□ Valstybės rinkliavos sumokėjimo kvitą (nurodyti mokėjimo datą ir sumą, jeigu nepateikiamas kvitas):

Eur

^12.TURIU (pažymėti Q):

□ Jūrinį laipsnį patvirtinantį dokumentą Nr. _______.

^13.Egzaminą pageidauju laikyti (pažymėti Q):	□ J. Janonio g. 24, Klaipėdoje		□ A. Juozapavičiaus pr. 57, Kaune
	□ Švitrigailos g. 42, Vilniuje
^14.Pageidauju informaciją apie parengtą dokumentą gauti:		□ trumpąja SMS žinute		□ elektroninio pašto adresu
□ ^15.Prašau dokumentą atsiųsti paštu šiame prašyme nurodytu adresu arba kitu adresu __________________________________________________________________________ (nurodyti, jeigu adresas kitas, nei nurodyta šio prašymo ⁶ eilutėje) (Šiuo atveju dokumentas išsiunčiamas pašto siunta per pasiuntinių paštą pasirinktu pristatymo adresu. Pareiškėjas pats apmoka siuntos pristatymo (įteikimo) išlaidas; pasiuntinių paštui neradus pareiškėjo nurodytu adresu ir grąžinus siuntą Administracijai, pareiškėjas, prieš atsiimdamas dokumentą, apmoka siuntos pristatymo (įteikimo) ir siuntos grąžinimo Administracijai išlaidas.)
□ ^16.Prašau dokumentą išduoti šiam asmeniui (vardas, pavardė, gimimo data):
^17.Dokumentą pasiimsiu (pažymėti Q):	□ J. Janonio g. 24, Klaipėdoje		□ A. Juozapavičiaus pr. 57, Kaune

^18.Pareiškėjas

^19.Prašymą priėmė

^20.Dokumentą atsiėmė / išsiųsta

______________________________ (parašas, vardas, pavardė)

______________________________

(pareigos, parašas, vardas, pavardė)

______________________________

(parašas, vardas, pavardė, data / data)

______________

PATVIRTINTA

Lietuvos transporto saugos administracijos

direktoriaus 2020 m. gruodžio 29 d.

įsakymu Nr. 2BE-432

(Lietuvos transporto saugos administracijos

direktoriaus 2022 m. liepos 15 d.

įsakymo Nr. 2BE-185 redakcija)

(Prašymo laikyti / perlaikyti motorinio pramoginio laivo laivavedžio kompetencijos egzaminą ir išduoti kvalifikaciją patvirtinantį dokumentą forma)

Lietuvos transporto saugos administracija

Gauta

_______________ Nr.__________

DĖMESIO, PRAŠOME PILDYTI DIDŽIOSIOMIS SPAUSDINTINĖMIS RAIDĖMIS!

^1.Fizinio asmens vardas

^2.Fizinio asmens pavardė

^3.Fizinio asmens kodas

^4.Gimimo vieta (miestas, rajonas)

^5.Pilietybė

^6.Adresas

(savivaldybė, miestas (miestelis) arba seniūnija ir kaimas, gatvė, namo, buto numeris)

^7.Telefonas

^8.El. paštas

^9.Lietuvos transporto saugos administracijai

Prašymas

LAIKYTI / PERLAIKYTI MOTORINIO PRAMOGINIO LAIVO LAIVAVEDŽIO KOMPETENCIJOS EGZAMINĄ

IR IŠDUOTI KVALIFIKACIJĄ PATVIRTINANTĮ DOKUMENTĄ

_______________

(sudarymo vieta)

Prašau leisti (pažymėti Q): □ laikyti □ perlaikyti motorinio pramoginio laivo laivavedžio kompetencijos

egzaminą

. _____val.

(nurodyti pageidaujamą datą)

ir, išlaikius egzaminą, prašau išduoti kvalifikaciją patvirtinantį dokumentą.

Siekiu įgyti motorinio pramoginio laivo laivavedžio kompetenciją, suteikiančią teisę (pažymėti Q):

Nacionalinis

£ valdyti motorinius pramoginius laivus be variklio galios apribojimų Lietuvos Respublikos vidaus vandenyse, išskyrus vidaus vandenų telkinius, kuriuose įrengti vidaus vandenų keliai;

£ valdyti motorinius pramoginius laivus be variklio galios apribojimų Lietuvos Respublikos vidaus vandenyse, vidaus vandenų keliuose ir teritorinės jūros ribose;

£ valdyti asmeninius laivus be variklio galios apribojimų Lietuvos Respublikos vidaus vandenyse, vidaus vandenų keliuose ir teritorinės jūros ribose.

Tarptautinis

£ valdyti motorinius pramoginius laivus be variklio galios apribojimų vidaus ir jūrų vandenyse.

^10.Egzaminą laikysiu su vertėju (pažymėti Q) □.

Vertėjo vardas, pavardė, gimimo data

^11.PATEIKIU (pažymėti Q):

£ Asmens tapatybę patvirtinantį dokumentą.

£ Sveikatos žinių ir įgūdžių atestavimo pažymėjimą.

£ Vidaus vandenų transporto specialisto ir motorinių pramoginių laivų ir kitų motorinių plaukiojimo priemonių laivavedžio sveikatos pažymėjimą (Nr. 048-2/a) arba Jūrininko sveikatos pažymėjimą (Nr. 048-1/a).

£ Dvi 3 x 4 cm dydžio nuotraukas.

£ Ne žemesnį kaip vidurinį išsilavinimą patvirtinantį dokumentą (egzaminą laikant eksternu).

£ Kursų baigimo pažymėjimą.

£ Motorinio pramoginio laivo laivavedžio kvalifikacijos liudijimą (siekiant aukštesnės kvalifikacijos).

£ Valstybės rinkliavos sumokėjimo kvitą (nurodyti mokėjimo datą ir sumą, jeigu nepateikiamas kvitas):

Eur

^12.TURIU (pažymėti Q):

£ Vidaus vandenų transporto specialisto kvalifikaciją patvirtinantį dokumentą Nr. _______ .

(vidaus vandenų transporto specialistams egzaminą laikant eksternu).

£ Jūrinį laipsnį patvirtinantį dokumentą Nr. ________ .

(jūrininkams egzaminą laikant eksternu).

^13.Egzaminą pageidauju laikyti (pažymėti Q):	£ J. Janonio g. 24, Klaipėdoje		£ A. Juozapavičiaus pr. 57, Kaune.
	£ Švitrigailos g. 42, Vilniuje
^14.Pageidauju informaciją apie parengtą dokumentą gauti:		£ trumpąja SMS žinute		£ elektroninio pašto adresu
£ ^15.Prašau dokumentą atsiųsti paštu šiame prašyme nurodytu adresu arba kitu adresu _____________________________________________________________________________ (nurodyti, jeigu adresas kitas, nei nurodyta šio prašymo ⁶ eilutėje) (Šiuo atveju dokumentas išsiunčiamas pašto siunta per pasiuntinių paštą pasirinktu pristatymo adresu. Pareiškėjas pats apmoka siuntos pristatymo (įteikimo) išlaidas; pasiuntinių paštui neradus pareiškėjo nurodytu adresu ir grąžinus siuntą Administracijai, pareiškėjas, prieš atsiimdamas dokumentą, apmoka siuntos pristatymo (įteikimo) ir siuntos grąžinimo Administracijai išlaidas.)
£ ^16. Prašau dokumentą išduoti šiam asmeniui (vardas, pavardė, gimimo data):
^17.Dokumentą pasiimsiu (pažymėti Q):	£ J. Janonio g. 24, Klaipėdoje		£ A. Juozapavičiaus pr. 57, Kaune

^18.Pareiškėjas

^19.Prašymą priėmė

^20.Dokumentą atsiėmė / išsiųsta

______________________________ parašas, vardas, pavardė

______________________________

pareigos, parašas, vardas, pavardė

______________________________

parašas, vardas, pavardė, data / data

___________