Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos
Prie LIETUVOS RESPUBLIKOS sveikatos apsaugos ministerijos
viršininkas
ĮSAKYMAS
DĖL VARDINIŲ IR BŪTINŲJŲ VAISTINIŲ PREPARATŲ ĮRAŠYMO Į VAISTINIŲ PREPARATŲ SĄRAŠĄ PRAŠYMO FORMOS PATVIRTINIMO
2019 m. birželio 13 d. Nr. (1.72E)1A-870
Vilnius
Vadovaudamasis Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos vaistinių preparatų informacinės sistemos nuostatų, patvirtintų Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos viršininko 2011 m sausio 14 d. įsakymu Nr. 1A-33 „Dėl Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos vaistinių preparatų informacinės sistemos nuostatų patvirtinimo“, 25 punktu:
1. T v i r t i n u Vardinių ir būtinųjų vaistinių preparatų įrašymo į vaistinių preparatų sąrašą prašymo formą (pridedama).
PATVIRTINTA
Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos
prie Lietuvos Respublikos sveikatos
apsaugos ministerijos
viršininko 2019 m. birželio 13 d.
įsakymu Nr. (1.72E)1A-870
(Vardinių ir būtinųjų vaistinių preparatų įrašymo į vaistinių preparatų sąrašą prašymo forma)
__________________________________________________________
(juridinio asmens pavadinimas)
______________________________________
(kodas, adresas, telefonas, faksas, el. paštas)
VARDINIŲ IR BŪTINŪJŲ VAISTINIŲ PREPARATŲ ĮRAŠYMO Į VAISTINIŲ PREPARATŲ SĄRAŠĄ PRAŠYMAS
_____________ Nr. ______
(data)
| 1. Vaisto (vaistinio preparato) pavadinimas |
|
| 2. Veiklioji (-iosios) medžiaga (-os) |
|
| 3. Stiprumas (-ai) |
|
| 4. Farmacinė forma |
|
| 5.Vartojimo būdas ir metodas |
|
| 6. Pakuotė (-ės), nurodant pakuotės tipą ir dozuočių skaičių |
|
| 7. ATC cheminė klasifikacija ATC(kodas) * |
|
| 8. Registruotojas / Gamintojas (pavadinimas, buveinės adresas) * |
|
* Pildoma turint informaciją
____________________________________