LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS
ĮSAKYMAS
DĖL LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO 2005 M. LAPKRIČIO 21 D. ĮSAKYMO NR. V-890 „DĖL DANTŲ PROTEZAVIMO PASLAUGŲ IŠLAIDŲ KOMPENSAVIMO IŠ PRIVALOMOJO SVEIKATOS DRAUDIMO FONDO BIUDŽETO TVARKOS APRAŠO PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO
2018 m. balandžio 9 d. Nr. V-385
Vilnius
P a k e i č i u Dantų protezavimo paslaugų išlaidų kompensavimo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto tvarkos aprašą, patvirtintą Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2005 m. lapkričio 21 d. įsakymu Nr. V-890 „Dėl Dantų protezavimo paslaugų išlaidų kompensavimo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto tvarkos aprašo patvirtinimo“:
2. Pakeičiu 46 punktą ir jį išdėstau taip:
3. Pakeičiu 48 punktą ir jį išdėstau taip:
„48. Jei pacientas miršta nesulaukęs kompensacijos už savo lėšomis apmokėtas dantų protezavimo paslaugas, teisę į kompensaciją Lietuvos Respublikos įstatymų nustatyta tvarka įgyja jo paveldėtojas (-ai). Norėdamas (-i) gauti kompensaciją, jis (jie) kartu su Aprašo 43 punkte nurodytais dokumentais TLK turi pateikti paveldėjimo teisės į mirusiajam priklausančią kompensaciją liudijimą ar jo kopiją.“
Dantų protezavimo paslaugų išlaidų
kompensavimo iš Privalomojo sveikatos draudimo
fondo biudžeto tvarkos aprašo
4 priedas
(Pranešimo apie asmens įtraukimą į Asmenų, laukiančių dantų protezavimo, sąrašą forma)
________________________________________
(Teritorinės ligonių kasos (toliau – TLK) pavadinimas)
________________________________________
(Adresas, telefono Nr.)
____________________________________________________________
(Asmens vardas, pavardė)
____________________________________________________________
(Asmens prašyme nurodytas adresas, kuriuo jis pageidauja gauti pranešimą)
PRANEŠIMAS APIE ASMENS ĮTRAUKIMĄ Į ASMENŲ, LAUKIANČIŲ DANTŲ PROTEZAVIMO, SĄRAŠĄ
20____-____-____Nr. ______
(Data ir registracijos TLK numeris)
Pranešame, kad nuo ________m. _____________d. Jūs, gyvenantis (-i) ______________________
________________________________________________ miesto / rajono savivaldybės teritorijoje,
(savivaldybės pavadinimas)
esate įrašytas (-a) į Asmenų, laukiančių dantų protezavimo, sąrašą (toliau – Sąrašas).
| Jūsų eilės numeris Sąraše: |
|
|
|
(skaičius parašomas ir žodžiu)
Primename, kad, pateikdamas (-a) prašymą įtraukti Jus į Sąrašą, įsipareigojote:
1. lankytis pas gydytoją odontologą ir vykdyti jo sudarytame gydymo plane pateiktus nurodymus, kad, atėjus Jūsų eilei protezuoti dantis, Jums būtų atliktos gydomosios ir profilaktinės procedūros, sanuota burnos ertmė (užplombuoti karioziniai dantys ir kt.);
2. raštu informuoti TLK, jei pasikeistų adresas, kuriuo pageidaujate gauti pranešimus (TLK išsiuntus pranešimą ir laiškui grįžus į TLK, asmuo po 3 mėnesių nuo Pažymos apie teisę gauti dantų protezavimo paslaugas, kompensuojamas iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo (toliau – PSDF) biudžeto, išdavimo dienos išbraukiamas iš Sąrašo).
Taip pat pranešame, kad turite teisę nelaukti, kol būsite pakviestas (-a) protezuoti dantų, ir už suteiktas dantų protezavimo paslaugas sumokėti pats (pati). Tai galite padaryti Jūsų pasirinktoje asmens sveikatos priežiūros įstaigoje, turinčioje licenciją teikti odontologinės priežiūros (pagalbos) paslaugas. Šiuo atveju, kai Jums bus suteiktos dantų protezavimo paslaugos, turėsite atvykti į _______________________________________________
(TLK pavadinimas)
arba pas TLK atstovą ___________________savivaldybėje adresu___________________________
(nurodomas TLK ar jos atstovo adresas)
ir užpildyti prašymą kompensuoti dantų protezavimo paslaugų išlaidas PSDF biudžeto lėšomis. Taip pat turėsite pateikti:
1. prašymą kompensuoti dantų protezavimo paslaugų išlaidas (Dantų protezavimo paslaugų išlaidų kompensavimo iš PSDF biudžeto tvarkos aprašo 7 priedas), kuriame turi būti nurodytas banko sąskaitos numeris;
2. dantų protezavimo išlaidų apmokėjimą patvirtinantį dokumentą (asmens sveikatos priežiūros įstaigos, kurioje buvo suteiktos dantų protezavimo paslaugos, išrašytą sąskaitą faktūrą, originalų kasos aparato kvitą ir (arba) grynųjų pinigų priėmimo kvitą, ir (arba) originalų banko išduotą dokumentą, patvirtinantį mokėjimo įvykdymą, ir (arba) banko sąskaitos išrašo kopiją, patvirtintą banko darbuotojo spaudu, ir (arba) kitą mokėjimą patvirtinantį dokumentą);
3. atstovavimą patvirtinančio dokumento kopiją.
Informuojame, kad kompensacija už suteiktas dantų protezavimo paslaugas neviršys nustatyto bazinio dydžio – __________________________________.
(nurodoma kompensacijos suma balais)
Kompensacija bus išmokėta pagal Jūsų eilės numerį Sąraše (Jūsų eilės numeris nurodytas šiame pranešime).
Pastaba. Šį pranešimą reikia saugoti, kol gausite Pažymą apie teisę gauti dantų protezavimo paslaugas, kurių išlaidos kompensuojamos PSDF biudžeto lėšomis.
_____________________________ ______________ ________________________
(TLK įgalioto asmens pareigos) (Parašas) (Vardas ir pavardė)
Dantų protezavimo paslaugų išlaidų
kompensavimo iš Privalomojo sveikatos draudimo
fondo biudžeto tvarkos aprašo
7 priedas
(Prašymo kompensuoti dantų protezavimo išlaidas forma)
________________________________
(Dokumento gavimo registracijos žyma)
_____________________________________________________________
(Vardas, pavardė)
_______________________________________________________________________________
(Asmens kodas, adresas, kuriuo pageidaujama gauti pranešimą apie dantų protezavimo
išlaidų kompensavimą, telefonas)
___________________________teritorinei ligonių kasai
(Teritorinės ligonių kasos pavadinimas)
PRAŠYMAS
KOMPENSUOTI DANTŲ PROTEZAVIMO IŠLAIDAS
20___-___-____
Prašau kompensuoti dantų protezavimo paslaugų išlaidas.
Taip pat prašau laikyti negaliojančiu prašyme įrašyti į asmenų, laukiančių dantų protezavimo, sąrašus pareikštą mano sutikimą pervesti man priklausančią kompensaciją už suteiktas dantų protezavimo paslaugas į asmens sveikatos priežiūros įstaigos sąskaitą.
Paslaugas 20____m._____________________d. suteikė ___________________________
(asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas)
_______________________________________________________________________________ .
Kompensaciją prašau pervesti (fizinio arba juridinio asmens, į kurio sąskaitą prašoma pervesti kompensaciją, duomenys):
____________________________________________________ , __________________________,
(vardas, pavardė) (asmens kodas)
________________________________________________________ , ______________________,
(adresas) (telefono Nr.)
_______________________________________________________________________________ ,
(banko sąskaitos Nr. (ne indėlio), banko pavadinimas ir kodas)
___________________________________________________ , ___________________________,
(juridinio asmens pavadinimas) (kodas)
________________________________________________________ , ______________________,
(adresas) (telefono Nr.)
_______________________________________________________________________________ .
(sąskaitos Nr. (ne indėlio), banko pavadinimas ir kodas)
Su Dantų protezavimo paslaugų išlaidų kompensavimo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto tvarkos aprašu esu susipažinęs (-usi). Man išaiškinta, kad bus kompensuojamos tik faktinės dantų protezavimo paslaugų išlaidos, neviršijant nustatyto bazinio dydžio – ______________________________________ balų.
(įrašoma suma, kuri bus kompensuota)
PRIDEDAMA:
1. Sąskaita faktūra, serija___________ Nr. ____________________, _____lapas (-ai).
2. ________________________________________________________________________.
(gali būti nurodomas ir kitas mokėjimą patvirtinantis dokumentas)
______________________________
(Parašas)