valstybinės augalininkystės TarnybOS

PRIE ŽEMĖS ŪKIO MINISTERIJOS

direktorius

 

ĮSAKYMAS

DĖL VALSTYBINĖS AUGALININKYSTĖS TARNYBOS PRIE ŽEMĖS ŪKIO MINISTERIJOS DIREKTORIAUS 2012 M. SAUSIO 6 D. ĮSAKYMO NR. A1-6 „DĖL GENETIŠKAI MODIFIKUOTŲ AUGALŲ PASĖLIŲ, ŽMONIŲ MAISTUI IR GYVŪNŲ PAŠARAMS NESKIRTŲ GENETIŠKAI MODIFIKUOTŲ AUGALŲ, AUGALINIŲ PRODUKTŲ IR DAUGINAMOSIOS MEDŽIAGOS SIUNTŲ BEI TŲ PASĖLIŲ IR SIUNTŲ, KURIE GALĖJO BŪTI GENETIŠKAI MODIFIKUOTI, KONTROLĖS IR STEBĖSENOS LIETUVOS RESPUBLIKOJE TVARKOS APRAŠO PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO

 

2021 m. spalio 12 d. Nr. A1-557

Vilnius

 

 

1. Pakeičiu Genetiškai modifikuotų augalų pasėlių, žmonių maistui ir gyvūnų pašarams neskirtų genetiškai modifikuotų augalų, augalinių produktų ir dauginamosios medžiagos siuntų bei tų pasėlių ir siuntų, kurie galėjo būti genetiškai modifikuoti, kontrolės ir stebėsenos Lietuvos Respublikoje tvarkos aprašą, patvirtintą Valstybinės augalininkystės tarnybos prie Žemės ūkio ministerijos direktoriaus 2012 m. sausio 6 d. įsakymu Nr. A1-6 „Dėl Genetiškai modifikuotų augalų pasėlių, žmonių maistui ir gyvūnų pašarams neskirtų genetiškai modifikuotų augalų, augalinių produktų ir dauginamosios medžiagos siuntų bei tų pasėlių ir siuntų, kurie galėjo būti genetiškai modifikuoti, kontrolės ir stebėsenos Lietuvos Respublikoje tvarkos aprašo patvirtinimo“:

1.1. pakeičiu preambulę ir ją išdėstau taip:

„Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos žemės ūkio ministro 2014 m. gruodžio 2 d. įsakymo Nr. 3D-919 „Dėl Genetiškai modifikuotų augalų pasėlių, žmonių maistui ir gyvūnų pašarams neskirtų genetiškai modifikuotų augalų, augalinių produktų ir dauginamosios medžiagos siuntų kontrolės bei pasėlių, augalų, augalinių produktų ir dauginamosios medžiagos siuntų, kuriose galėtų būti genetiškai modifikuotų organizmų, stebėsenos ir Žemės ūkio ministro 2004 m. rugsėjo 14 d. įsakymo Nr. 3D-515 pripažinimo netekusiu galios“ 1.1, 1.3 ir 1.4 papunkčiais, Lietuvos Respublikos žemės ūkio ministro 2007 m. sausio 3 d. įsakymo Nr. 3D-1 „Dėl Ketinamų Lietuvoje auginti genetiškai modifikuotų augalų pasėlių deklaravimo ir informacijos apie juos teikimo taisyklių patvirtinimo“ 2 punktu ir atsižvelgdamas į Lietuvos Respublikos viešojo administravimo įstatymo nuostatas:“;

1.2. pakeičiu 7 punktą ir jį išdėstau taip:

7. Regioninio skyriaus pareigūnas ne vėliau kaip per 10 darbo dienų nuo informacijos gavimo atlieka žmonių maistui ir gyvūnų pašarams neskirtų GM augalų, augalinių produktų ir dauginamosios medžiagos siuntos (toliau – GM siunta) patikrą paskirties vietoje. Patikros metu regioninio skyriaus pareigūnas Valstybinės augalininkystės tarnybos prie Žemės ūkio ministerijos informacinėje  sistemoje (toliau – VATIS) (adresu https://vatis.vatzum.lt/) užpildo Patikrinimo aktą ir Genetiškai modifikuotų augalų pasėlių, žmonių maistui ir gyvūnų pašarams neskirtų genetiškai modifikuotų augalų, augalinių produktų ir dauginamosios medžiagos siuntų kontrolinį klausimyną (Patikrinimo akto 19 priedas) (toliau – Patikrinimo aktas ir klausimynas), patvirtintus Valstybinės augalininkystės tarnybos prie Žemės ūkio ministerijos direktoriaus 2013 m. gegužės 14 d. įsakymu Nr. A1-166 „Dėl Dokumentų, naudojamų atliekant ūkio subjektų veiklos patikrinimus, formų patvirtinimo“ (toliau – įsakymas Nr. A1-166). Automatizuotu būdu VATIS formuojamos Patikrinimo akto ir klausimyno formos ir įsakymu Nr. A1-166 patvirtintos Patikrinimo akto ir klausimyno formos vaizdinė išraiška gali skirtis. Ūkio subjektas arba jo įgaliotas asmuo Patikrinimo aktą ir klausimyną VATIS pasirašo elektroninėmis priemonėmis (planšetinio kompiuterio ekrane ar naudojant kitas priemones, leidžiančias identifikuoti pasirašantį asmenį) ar pasirašo ant atspausdinto Patikrinimo akto ir klausimyno. Jei ūkio subjektas arba jo įgaliotas asmuo neturi galimybės Patikrinimo akto ir klausimyno atsispausdinti iš VATIS, regioninio skyriaus pareigūnas iš VATIS atspausdina pasirašyto Patikrinimo akto ir klausimyno elektroninį nuorašą, jo tikrumą patvirtina Dokumentų rengimo taisyklių, patvirtintų Lietuvos vyriausiojo archyvaro 2011 m. liepos 4 d. įsakymu Nr. V-117 „Dokumentų rengimo taisyklių patvirtinimo“ (toliau – Dokumentų rengimo taisyklės), nustatyta tvarka ir jį įteikia ūkio subjektui arba jo įgaliotam asmeniui.“;

1.3. pakeičiu 12 punktą ir jį išdėstau taip:

12. Regioninio skyriaus pareigūnas mėginius laboratoriniams genetinės modifikacijos tyrimams ima vadovaudamasis Mėginių ėmimo laboratoriniams genetinės modifikacijos tyrimams metodika, patvirtinta Valstybinės augalininkystės tarnybos prie Žemės ūkio ministerijos direktoriaus 2011 m. spalio 24 d. įsakymu Nr. A1-325 „Dėl Mėginių ėmimo laboratoriniams genetinės modifikacijos tyrimams metodikos patvirtinimo“ (toliau – Mėginių ėmimo metodika).“

1.4. pakeičiu 15.2 papunktį ir jį išdėstau taip:

15.2. surašo Administracinio nusižengimo protokolą, kurio forma patvirtinta Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2015 m. birželio 22 d. nutarimu Nr. 640 „Dėl Administracinio nusižengimo protokolo, Nutarimo administracinio nusižengimo byloje, Nutarimo dėl administracinio nusižengimo, kai protokolas nesurašomas, formų ir jų pildymo taisyklių patvirtinimo“ (toliau – Administracinio nusižengimo protokolas) (nustatęs ir kitas aplinkybes, būtinas administracinei atsakomybei atsirasti);“ 

1.5. pakeičiu 17 punktą ir jį išdėstau taip:

17. Regioninio skyriaus pareigūnas apie Aprašo 15 punkte nurodytą atvejį ir sprendimus informuoja Tarnybos Augalų dauginamosios medžiagos skyrių (jei atvejis susijęs su dauginamosios medžiagos siunta) ar Fitosanitarijos skyrių (kitais atvejais).“;

1.6. pakeičiu 24 punktą ir jį išdėstau taip:

24. Regioninio skyriaus pareigūnas, vertindamas pareiškėjo pasirengimą auginti GM augalus, VATIS užpildo Sėjomainos ir genetiškai modifikuotų augalų pasėlių auginimo planų derinimo aktą, kurio forma pateikta Aprašo 1 priede (toliau – aktas). Automatizuotu būdu VATIS formuojamos akto formos ir Aprašo 1 priede pateikto akto formos vaizdinė išraiška gali skirtis. Ūkio subjektas arba jo įgaliotas asmuo aktą VATIS pasirašo elektroninėmis priemonėmis (planšetinio kompiuterio ekrane ar naudojant kitas priemones, leidžiančias identifikuoti pasirašantį asmenį) ar pasirašo ant atspausdinto akto. Jei ūkio subjektas ar jo įgaliotas asmuo neturi galimybės akto atsispausdinti iš VATIS, regioninio skyriaus pareigūnas iš VATIS atspausdina pasirašyto akto elektroninį nuorašą, jo tikrumą patvirtina Dokumentų rengimo taisyklių nustatyta tvarka ir jį įteikia ūkio subjektui ar jo įgaliotam asmeniui.“;

1.7. pakeičiu 28 punktą ir jį išdėstau taip:

28. Regioninio skyriaus pareigūnas, gavęs iš valstybės įmonės Žemės ūkio informacijos ir kaimo verslo centro duomenis apie deklaruotus GM augalų pasėlius, Deklaravimo taisyklių nustatyta tvarka tikrina, ar ūkio subjektas laikosi sėjos (sodinimo), auginimo ir derliaus nuėmimo reikalavimų, nustatytų Sambūvio taisyklių 9–19 punktuose. Patikros metu regioninio skyriaus pareigūnas VATIS užpildo Patikrinimo aktą ir klausimyną. Ūkio subjektas arba jo įgaliotas asmuo Patikrinimo aktą ir klausimyną VATIS pasirašo elektroninėmis priemonėmis (planšetinio kompiuterio ekrane ar naudojant kitas priemones, leidžiančias identifikuoti pasirašantį asmenį) ar pasirašo ant atspausdinto Patikrinimo akto ir klausimyno. Jei ūkio subjektas arba jo įgaliotas asmuo neturi galimybės Patikrinimo akto ir klausimyno atsispausdinti iš VATIS, regioninio skyriaus pareigūnas iš VATIS atspausdina pasirašyto Patikrinimo akto ir klausimyno elektroninį nuorašą, jo tikrumą patvirtina Dokumentų rengimo taisyklių nustatyta tvarka ir jį įteikia ūkio subjektui arba jo įgaliotam asmeniui.“;

1.8. pakeičiu 33.2 papunktį ir jį išdėstau taip:

33.2. surašo Administracinio nusižengimo protokolą (nustatęs ir kitas aplinkybes, būtinas administracinei atsakomybei atsirasti);“

1.9. pakeičiu 332 punktą ir jį išdėstau taip:

332. Ūkio subjektui arba jo įgaliotam asmeniui sunaikinus GM augalų pasėlį, regioninio skyriaus pareigūnas VATIS užpildo Pasėlio sunaikinimo aktą, kurio forma pateikta Aprašo 3 priede. Automatizuotu būdu VATIS formuojamos Pasėlio sunaikinimo akto formos ir Aprašo 3 priede pateikto Pasėlio sunaikinimo akto formos vaizdinė išraiška gali skirtis. Ūkio subjektas arba jo įgaliotas asmuo VATIS Pasėlio sunaikinimo aktą pasirašo elektroninėmis priemonėmis (planšetinio kompiuterio ekrane ar naudojant kitas priemones, leidžiančias identifikuoti pasirašantį asmenį) ar pasirašo ant atspausdinto Pasėlio sunaikinimo akto. Jei ūkio subjektas ar jo įgaliotas asmuo neturi galimybės Pasėlio sunaikinimo akto atsispausdinti iš VATIS, regioninio skyriaus pareigūnas iš VATIS atspausdina pasirašyto Pasėlio sunaikinimo akto elektroninį nuorašą, jo tikrumą patvirtina Dokumentų rengimo taisyklių nustatyta tvarka ir jį įteikia ūkio subjektui ar jo įgaliotam asmeniui.“;

1.10. pakeičiu 39.3 papunktį ir jį išdėstau taip:

39.3. apie kuriuos yra gauta informacija, kad gali turėti GMO priemaišų (kai ūkio subjektas augina kelis tos pačios rūšies ir veislės (kai žinoma) GMO atsiradimo rizikos kultūrų pasėlius, stebėsenai pasirenkamas didžiausio ploto pasėlis);“

1.11. pakeičiu 44 punktą ir jį išdėstau taip:

44. Regioninio skyriaus pareigūnas tikrina, ar ūkio subjektas laikosi augalų derliaus transportavimo ir laikymo reikalavimų, nurodytų Sambūvio taisyklių 21–26 punktuose. Patikros metu regioninio skyriaus pareigūnas VATIS užpildo Patikrinimo aktą ir klausimyną. Ūkio subjektas arba jo įgaliotas asmuo Patikrinimo aktą ir klausimyną VATIS pasirašo elektroninėmis priemonėmis (planšetinio kompiuterio ekrane ar naudojant kitas priemones, leidžiančias identifikuoti pasirašantį asmenį) ar pasirašo ant atspausdinto Patikrinimo akto ir klausimyno. Jei ūkio subjektas arba jo įgaliotas asmuo neturi galimybės Patikrinimo akto ir klausimyno atsispausdinti iš VATIS, regioninio skyriaus pareigūnas iš VATIS atspausdina pasirašyto Patikrinimo akto ir klausimyno elektroninį nuorašą, jo tikrumą patvirtina Dokumentų rengimo taisyklių nustatyta tvarka ir jį įteikia ūkio subjektui arba jo įgaliotam asmeniui.“;

1.12. pakeičiu 47.2 papunktį ir jį išdėstau taip:

47.2. surašo Administracinio nusižengimo protokolą (nustatęs ir kitas aplinkybes, būtinas administracinei atsakomybei atsirasti);“

1.13. pakeičiu 48 punktą ir jį išdėstau taip:

48. Regioninio skyriaus pareigūnas visą minimalų atsėliavimo laikotarpį (ne rečiau kaip kartą per vegetacijos laikotarpį) turi patikrinti laukus, kuriuose buvo auginti GM augalų pasėliai. Patikros metu regioninio skyriaus pareigūnas VATIS užpildo  Patikrinimo aktą ir klausimyną. Ūkio subjektas arba jo įgaliotas asmuo Patikrinimo aktą ir klausimyną VATIS pasirašo elektroninėmis priemonėmis (planšetinio kompiuterio ekrane ar naudojant kitas priemones, leidžiančias identifikuoti pasirašantį asmenį) ar pasirašo ant atspausdinto Patikrinimo akto ir klausimyno. Jei ūkio subjektas arba jo įgaliotas asmuo neturi galimybės Patikrinimo akto ir klausimyno atsispausdinti iš VATIS, regioninio skyriaus pareigūnas iš VATIS atspausdina pasirašyto Patikrinimo akto ir klausimyno elektroninį nuorašą, jo tikrumą patvirtina Dokumentų rengimo taisyklių nustatyta tvarka ir jį įteikia ūkio subjektui arba jo įgaliotam asmeniui.“;

1.14. pakeičiu 52 punktą ir jį išdėstau taip:

52. Regioninio skyriaus pareigūnas, gavęs pranešimą apie Aprašo 51 punkte nurodytą įvykį, privalo ne vėliau kaip kitą darbo dieną vykti į įvykio vietą ir patikrinti, ar ūkio subjektas arba jo įgaliotas asmuo ėmėsi būtinų priemonių neapgalvoto GMO išleidimo į aplinką grėsmėms pašalinti. Patikros metu regioninio skyriaus pareigūnas VATIS užpildo Neapgalvoto genetiškai modifikuotų organizmų išleidimo į aplinką padarinių šalinimo aktą, kurio forma pateikta Aprašo 4 priede. Automatizuotu būdu VATIS formuojamo Neapgalvoto genetiškai modifikuotų organizmų išleidimo į aplinką padarinių šalinimo akto formos ir Aprašo 4 priede pateikto Neapgalvoto genetiškai modifikuotų organizmų išleidimo į aplinką padarinių šalinimo akto formos vaizdinė išraiška gali skirtis. Ūkio subjektas arba jo įgaliotas asmuo Neapgalvoto genetiškai modifikuotų organizmų išleidimo į aplinką padarinių šalinimo aktą VATIS pasirašo elektroninėmis priemonėmis (planšetinio kompiuterio ekrane ar naudojant kitas priemones, leidžiančias identifikuoti pasirašantį asmenį) ar pasirašo ant atspausdinto Neapgalvoto genetiškai modifikuotų organizmų išleidimo į aplinką padarinių šalinimo akto. Jei ūkio subjektas arba jo įgaliotas asmuo neturi galimybės Neapgalvoto genetiškai modifikuotų organizmų išleidimo į aplinką padarinių šalinimo aktą atsispausdinti iš VATIS, regioninio skyriaus pareigūnas iš VATIS atspausdina pasirašyto Neapgalvoto genetiškai modifikuotų organizmų išleidimo į aplinką padarinių šalinimo akto elektroninį nuorašą, jo tikrumą patvirtina Dokumentų rengimo taisyklių nustatyta tvarka ir jį įteikia ūkio subjektui arba jo įgaliotam asmeniui.“;

1.15. pakeičiu 66 punktą ir jį išdėstau taip:

66. Jei regioninio skyriaus pareigūnas nustato, kad ūkio subjektas arba jo įgaliotas asmuo per sutartą arba vienašališkai nurodytą laikotarpį nurodytų veiksmų neatliko dėl nepagrįstų priežasčių, ūkio subjektui arba jo įgaliotam asmeniui taikomos teisės aktais nustatytas poveikio priemonės.“;

1.16. pakeičiu 1 priedą ir jį išdėstau nauja redakcija (pridedama).

2. Įpareigoju Bendrųjų reikalų skyriaus darbuotoją, atsakingą už šio įsakymo registravimą, supažindinti su šiuo įsakymu Valstybinės augalininkystės tarnybos prie Žemės ūkio ministerijos direktoriaus pavaduotojus, Augalų dauginamosios medžiagos skyriaus, Fitosanitarijos skyriaus ir regioninių skyrių vedėjus.

 

 

 

Direktorius                                                                                                                 Sergejus Fedotovas

 

Genetiškai modifikuotų augalų pasėlių,

žmonių maistui ir gyvūnų pašarams neskirtų

genetiškai modifikuotų augalų, augalinių

produktų ir dauginamosios medžiagos siuntų

bei tų pasėlių ir siuntų, kurie galėjo būti

genetiškai modifikuoti, kontrolės ir stebėsenos

Lietuvos Respublikoje tvarkos aprašo

1 priedas

 

(Sėjomainos ir genetiškai modifikuotų augalų pasėlių auginimo planų derinimo forma)

 

VALSTYBINĖS AUGALININKYSTĖS TARNYBOS PRIE ŽEMĖS ŪKIO MINISTERIJOS

_______________________________________ REGIONINIS SKYRIUs

 

sėjomainos ir genetiškai modifikuotų augalų pasėlių auginimo planų derinimo aktas

 

20___ m. ______________________ d. Nr. ________

___________

(vieta)

 

Aš, Valstybinės augalininkystės tarnybos prie Žemės ūkio ministerijos pareigūnas ______________________, vadovaudamasis Europos Sąjungos ir Lietuvos Respublikos teisės aktais, reglamentuojančiais genetiškai modifikuotų (toliau – GM) augalų auginimo, jų priežiūros, derliaus nuėmimo, laikymo ir transportavimo reikalavimus, atlikau ūkio subjekto, ketinančio auginti genetiškai modifikuotus augalus, pasirengimo šiai veiklai vykdyti vertinimą.

Vertintas ūkio subjektas ______________________________________________________ ,

asmens  arba (įmonės)  kodas ___________________  adresas _______________________

1. Informacija apie pateiktus dokumentus, patvirtinančius įgytas žinias apie GM augalus, jų auginimą ir priežiūrą (reikiamą pažymėti  [X]):

pateiktas nustatytos formos pažymėjimas apie išklausytą ilgalaikį specialų mokymo kursą apie GM augalus, jų auginimą ir priežiūrą

pateiktas nustatytos formos pažymėjimas apie išklausytą trumpalaikį specialų mokymo kursą apie GM augalus, jų auginimą ir priežiūrą

agronomijos mokslo diplomo originalas (jo kopija)

joks dokumentas nepateiktas

 

2. Ūkio subjekto žemės ūkio valda, kurioje ketinama auginti GM augalus, vadovaujantis valstybės įmonės Žemės ūkio informacijos ir kaimo verslo centro duomenimis, Lietuvos Respublikos žemės ūkio ir kaimo verslo registre (reikiamą pažymėti  [X]):

įregistruota

neįregistruota

 

3. GM augalų pasėlių priežiūros, transportavimo ir laikymo apskaitos registracijos žurnalas (reikiamą pažymėti  [X]):

pateiktas

nepateiktas

 

4. Registracijos žurnale ir (arba) kitame dokumente nurodyta (reikiamą pažymėti  [X]):

4.1. ketinamų auginti GM augalų rūšis, veislė, kategorija, sėklos sertifikato Nr. ir data:

nurodyta visa informacija

nurodyta tik GM augalų rūšis, veislė, kategorija, sėklos sertifikato Nr. , sėklos sertifikato data (kas nereikalinga, išbraukti)

 

4.2. GMO unikalus atpažinties kodas ir siuntos Nr. :

nurodyta visa informacija

nurodytas tik GMO unikalus atpažinties kodas, GMO siuntos Nr. (kas nereikalinga, išbraukti)

informacija nenurodyta

4.3. GM augalų pasėlio įrengimo data:

nurodyta 20___ m. ________ d.

nenurodyta

 

4.4. planuojamas išsėti GM sėklos kiekis kilogramais ir (arba) pasodinti (paskiepyti) augalų skaičius vienetais:

nurodyta informacija apie visus ketinamus įrengti GM augalų pasėlius

nurodyta informacija tik apie šiuos ketinamus įrengti GM augalų pasėlius ____________

_________________________________________________________________________

informacija nenurodyta

 

4.5. kitose Registracijos žurnalo grafose:

informacija pateikiama tik grafose ___________________________________________

_________________________________________________________________________

informacija nepateikiama

 

5. Žemėlapis su pažymėtais laukais ir besiribojančiais pasėliais (reikiamą pažymėti  [X]):

pateiktas

pateiktas, tačiau jame nurodyta tik GM pasėlių laukų Nr. , GM pasėlių laukų plotai, besiribojantys pasėliai (kas nereikalinga, išbraukti)

nepateiktas

 

6. Atstumai tarp GM augalų ir kitų augalų pasėlių (reikiamą pažymėti  [X]):

nurodyta informacija apie visus ketinamus įrengti GM augalų pasėlius

nurodyta informacija tik apie šiuos ketinamus įrengti GM augalų pasėlius ____________

_________________________________________________________________________

informacija nenurodyta

 

7. Raštiškas žemės ūkio valdos savininko sutikimas auginti jo valdoje GM augalus, jei juos ketinama auginti nuomos, panaudos ar kitais pagrindais naudojamoje valdoje (reikiamą pažymėti  [X]):

pateiktas

nepateiktas

 

8. Ketinamos auginti GM augalų veislės yra įteisintos auginti ES ir įrašytos į Nacionalinį augalų veislių sąrašą, Bendrąjį žemės ūkio augalų rūšių veislių katalogą arba Bendrąjį daržovių rūšių veislių katalogą (reikiamą pažymėti  [X]).

visos ketinamos auginti GM augalų veislės atitinka punkto reikalavimus

punkto reikalavimus atitinka tik šios GM augalų veislės _____________________________

___________________________________________________________________________

Nė viena ketinama auginti GM augalų veislė neatitinka punkto reikalavimų

9. Dokumentai dėl GM augalų sėklų arba sodmenų, skiepūglių ir poskiepių įsigijimo (reikiamą pažymėti  [X]):

pateikti apie visus ketinamus įrengti GM augalų pasėlius

pateikti tik apie šiuos ketinamus įrengti GM augalų pasėlius _________________________

___________________________________________________________________________

nepateikti

 

10. Dokumentai dėl tradicinių sėklų, sodmenų, skiepūglių ir poskiepių, kurie bus naudojami įrengti apsauginėms juostoms, įsigijimo (reikiamą pažymėti  [X]):

pateikti apie visų apsauginių juostų įrengimą

pateikti tik apie šių apsauginių juostų įrengimą ____________________________________

___________________________________________________________________________

nepateikti

 

Pareigūno išvados ir nurodymai:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 

 

______________

(pareigų pavadinimas)

A.V.

_____________

(parašas)

_______________

(vardas, pavardė)

 

Susipažinau, vieną egzempliorių gavau

____________________

(parašas)

_________________________

(vardas ir pavardė)

____________

(data)