MARIJAMPOLĖS SAVIVALDYBĖS ADMINISTRACIJOS DIREKTORIUS
ĮSAKYMAS
DĖL PRAŠYMO IŠDUOTI PRISIJUNGIMO PRIE SUSISIEKIMO KOMUNIKACIJŲ SĄLYGAS FORMOS PATVIRTINIMO
2015 m. balandžio 28 d. Nr. DV-564
Marijampolė
Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos vietos savivaldos įstatymo 29 straipsnio 8 dalies 2 punktu, Lietuvos Respublikos statybos įstatymo 20 straipsnio 8 dalimi,
Statytojas
(fizinio asmens vardas, pavardė, adresas, tel. Nr., el. pašto adresas; juridinio asmens pavadinimas, teisinė forma,
juridinio asmens kodas, juridinio asmens adresas, tel. Nr., el. pašto adresas)
Marijampolės savivaldybės administracijos Ūkio departamentui
PRAŠYMAS IŠDUOTI PRISIJUNGIMO PRIE SUSISIEKIMO KOMUNIKACIJŲ SĄLYGAS
20 ___ m. _____________ d. Nr. _____
Prašau išduoti prisijungimo prie susisiekimo komunikacijų sąlygas.
|
|
STATINYS |
PASTABOS |
|
| 1 |
Statinio projekto pavadinimas |
|
|
| 2 |
Statinio naudojimo paskirtis (nurodyti indeksą pagal STR 1.01.09:2003 „Statinių klasifikavimas pagal jų naudojimo paskirtį“) |
|
|
| 3. |
Statybos (statinio) vieta (adresas): žemės sklypo (-ų), adresas (-ai), kadastro unikalus (-ūs) Nr. statinio (-ių) adresas, kadastro unikalus (-ūs) Nr. |
|
|
| 4. |
Statybos rūšis (nauja statyba, rekonstravimas) |
|
|
| STATYTOJO (UŽSAKOVO) PRIDEDAMI DOKUMENTAI (patvirtintos kopijos) (bendruoju atveju) |
|||
|
|
Dokumentas |
PASTABOS |
|
| o o |
Projektiniai pasiūlymai___ lapas (-ai, -ų) (kai privaloma) Kompiuterinė laikmena su projektinių pasiūlymų įrašu, __vnt. |
|
|
| o |
Specialieji paveldosaugos reikalavimai (kai jie privalomi) |
Dokumento tvirtinimo data ir Nr. |
|
| o |
Specialieji saugomos teritorijos tvarkymo ir apsaugos reikalavimai (kai jie privalomi) |
Dokumento tvirtinimo data ir Nr. |
|
| o |
Žemės sklypo (-ų) nuosavybės ar kitą valdymo ir naudojimo teisę patvirtinantys dokumentai, žemės sklypo planas (-ai) |
|
|
| o |
Statinio (-ių) kadastro duomenų byla (-os) (statinio rekonstravimo atveju) |
|
|
| o |
Statytojo teisę turinčio asmens rašytinės formos įgaliojimas pateikti prašymą – tuo atveju, jei prašymą pateikia įgaliotas asmuo, lapas (-ai, -ų) |
|
|
| o |
Kiti dokumentai |
|
|
PASTABA. Pridedami dokumentai pažymimi x.
Prašymo statusas:
(pirminis; pakartotinis, nurodyti pirminio prašymo įregistravimo Nr. ir datą)
Prašymą pateikė
(parašas, vardas, pavardė, tel., įgaliojimo data ir Nr., data)
Už pateiktų dokumentų ir juose nurodytų duomenų tikrumą atsako statytojas (užsakovas) Lietuvos Respublikos įstatymų nustatyta tvarka