herbas_jb_sm

 

Joniškio rajono savivaldybės
TARYBA

 

SPRENDIMAS

dėl JONIŠKIO RAJONO SAVIVALDYBĖS SENIŪNAIČIŲ RINKIMO IR ATŠAUKIMO TVARKOS APRAŠO PATVIRTINIMO

 

2019 m. rugsėjo 26 d. Nr. T-199

Joniškis

 

 

Vadovaudamasi Lietuvos Respublikos vietos savivaldos įstatymo 33 straipsnio 2, 9, 10 ir 14 dalimis, Joniškio rajono savivaldybės taryba n u s p r e n d ž i a:

Patvirtinti Joniškio rajono savivaldybės seniūnaičių rinkimo ir atšaukimo tvarkos aprašą (pridedama).

 

 

 

Savivaldybės meras                                                                                         Vitalijus Gailius

 

 

PATVIRTINTA

Joniškio rajono savivaldybės tarybos

2019 m. rugsėjo 26 d. sprendimu Nr. T-199

 

JONIŠKIO RAJONO SAVIVALDYBĖS SENIŪNAIČIŲ RINKIMO IR ATŠAUKIMO TVARKOS APRAŠAS

 

I SKYRIUS

BENDROSIOS NUOSTATOS

 

1. Joniškio rajono savivaldybės seniūnaičių rinkimo ir atšaukimo tvarkos aprašas (toliau – Tvarkos aprašas) reglamentuoja Joniškio rajono savivaldybės (toliau – savivaldybė) seniūnaičių rinkimo ir atšaukimo tvarką.

2. Seniūnaitijų gyventojai, turintys teisę rinkti savivaldybės tarybą, Lietuvos Respublikos vietos savivaldos įstatymo ir šio tvarkos aprašo nustatyta tvarka renka gyvenamosios vietovės bendruomenės atstovus – seniūnaičius. Vienoje seniūnaitijoje renkamas vienas seniūnaitis.

3. Seniūnaitis renkamas 4 metams, bet ne ilgiau negu iki išrinkus savivaldybės tarybą surengtuose seniūnaičių rinkimuose bus išrinktas seniūnaitis.

4. Seniūnaitis dirba visuomeniniais pagrindais.

5. Seniūnaičio teisės ir pareigos nustatytos Lietuvos Respublikos vietos savivaldos įstatymo 34 straipsnyje.

 

II SKYRIUS

SENIŪNAIČIŲ RINKIMŲ DATOS PASKELBIMAS

 

6. Seniūnaičių rinkimai organizuojami ne vėliau kaip per 6 mėnesius nuo tos dienos, kai į pirmąjį savivaldybės tarybos posėdį susirenka ir prisiekia išrinktos savivaldybės tarybos nariai.

7. Seniūnaičių rinkimų datą skelbia savivaldybės administracijos direktorius arba savivaldybės administracijos direktoriaus pavedimu – seniūnas, jo nesant – seniūno pareigas vykdantis asmuo (toliau – seniūnas).

8. Seniūnaičių rinkimų data skelbiama ne vėliau kaip likus 15 kalendorinių dienų iki rinkimų.

9. Seniūnaičių rinkimų data, rinkimų būdas ir kita aktuali informacija apie seniūnaičio rinkimus skelbiama savivaldybės interneto svetainėje www.joniskis.lt, viešai savivaldybės ir seniūnijos patalpose, skelbimų lentose (ten, kur jos oficialiai įrengtos) ir vietinėse ar regioninėse visuomenės informavimo priemonėse.

 

III SKYRIUS

KANDIDATŲ Į SENIŪNAIČIUS KĖLIMAS IR REGISTRAVIMAS

 

10. Kandidatus į seniūnaičius gali siūlyti tik tos seniūnaitijos, kurioje renkamas seniūnaitis, gyventojai, bendruomeninės organizacijos.

11. Kandidatu į seniūnaičius gali būti pilnametis seniūnaitijos gyventojas, deklaravęs gyvenamąją vietą toje seniūnaitijoje, kurioje jo kandidatūra siūloma į seniūnaičius.

12. Seniūnaičiu negali būti renkamas asmuo, kuris:

12.1. įstatymų nustatyta tvarka pripažintas kaltu dėl sunkaus ar labai sunkaus nusikaltimo padarymo ir turi neišnykusį ar nepanaikintą teistumą;

12.2. yra įstatymų nustatyta tvarka uždraustos organizacijos narys.

13. Seniūnaičiu negali būti renkamas Joniškio rajono savivaldybės tarybos narys, savivaldybės administracijos direktorius, savivaldybės kontrolierius, savivaldybės administracijos valstybės tarnautojas.

14. Seniūnaičiu negali būti renkamas asmuo, kuris teismo pripažintas neveiksniu tam tikroje srityje.

15. Dokumentai dėl kandidatų į seniūnaičius teikiami raštu seniūnijos, kurios veiklos teritorijai priskirta seniūnaitija, seniūnui. Kartu su siūlymu turi būti pateikti šie dokumentai:

15.1. nustatytos formos užpildytas rašytinis kandidato sutikimas (1 priedas);

15.2. kandidato asmens tapatybę patvirtinančio dokumento kopija;

15.3. trumpas gyvenimo aprašymas (CV);

15.4. kandidato nuotrauka (dydis 3 x 4 cm).

16. Kandidatų į seniūnaičius registracija prasideda prieš 15 kalendorinių dienų ir baigiasi likus 5 kalendorinėms dienoms iki seniūnaičių rinkimų. Pasibaigus kandidatų registracijai, kandidatų į seniūnaičius sąrašas viešai paskelbiamas seniūnijos skelbimų lentoje ir savivaldybės interneto svetainėje www.joniskis.lt. Už šiame punkte nurodytos informacijos paskelbimą atsakingas seniūnas.

17. Seniūnaičių rinkimai vykdomi, jei įregistruotas bent vienas kandidatas. Kandidatas gali atšaukti savo kandidatūrą rašytiniu atsisakymu, kuris likus ne mažiau kaip 5 kalendorinėms dienoms iki seniūnaičio rinkimų pateikiamas seniūnui.

 

IV SKYRIUS

SENIŪNAIČIŲ RINKIMŲ ORGANIZAVIMO TVARKA SENIŪNAITIJOSE, KURIOSE GYVENA NE DAUGIAU KAIP 500 GYVENTOJŲ

 

18. Seniūnaitijose, kuriose gyvena ne daugiau kaip 500 gyventojų, seniūnaičiai renkami gyventojų susirinkime, kurį organizuoja seniūnas.

19. Apie gyventojų susirinkimą seniūnas arba savivaldybės administracijos direktoriaus paskirtas valstybės tarnautojas informuoja seniūnaitijos gyventojus savivaldybės interneto svetainėje www.joniskis.lt, viešai savivaldybės ir seniūnijos patalpose, skelbimų lentose (ten, kur jos oficialiai įrengtos) ir vietinėse ar regioninėse visuomenės informavimo priemonėse ne vėliau kaip prieš 15 kalendorinių dienų iki rinkimų. Skelbime nurodoma:

19.1. seniūnijos, kurioje bus vykdomi rinkimai, pavadinimas;

19.2. rinkimų data, laikas;

19.3. rinkimų vieta;

19.4. rinkimų būdas;

19.5. kita reikalinga informacija.

20. Gyventojų susirinkimui pirmininkauja seniūnas (toliau – gyventojų susirinkimo pirmininkas). Gyventojų susirinkimo sekretoriaus funkcijas atlieka seniūno paskirtas seniūnijos darbuotojas (toliau – gyventojų susirinkimo sekretorius).

21. Seniūnaitis gyventojų susirinkime renkamas atviru balsavimu.

22. Atvykęs į rinkimus gyventojas gyventojų susirinkimo sekretoriui ar kitam gyventojų susirinkimo pirmininko paskirtam asmeniui (seniūnijos darbuotojui) pateikia savo asmens tapatybę patvirtinantį dokumentą. Gyventojas pasirašo nustatytos formos gyventojų sąraše (2 priedas).

23. Gyventojų susirinkimas pradedamas gyventojų susirinkimo pirmininko paaiškinimu susirinkusiems rinkėjams apie gyventojų susirinkimo eigą ir tolesnes seniūnaičio rinkimo procedūras. Gyventojų susirinkimo pirmininkas paskelbia kandidatų į seniūnaičius sąrašą.

24. Kiekvienam kandidatui suteikiama teisė prisistatyti. Pasibaigus prisistatymui kandidatui gali būti užduodama klausimų.

25. Kai baigiami pasisakymai, gyventojų susirinkimo pirmininkas skelbia balsavimą. Balsuojama už kiekvieną kandidatą atskirai laikantis eiliškumo pagal kandidatų į seniūnaičius sąrašą. Vienas gyventojas gali balsuoti tik už vieną kandidatą. Balsuojama atviru balsavimu (rankos pakėlimu) už kiekvieną kandidatą atskirai.

26. Gyventojų susirinkimo pirmininkui baigus balsavimą, skelbiami balsavimo rezultatai.

27. Išrinktu seniūnaičiu laikomas tas kandidatas, kuris surinko daugiausia gyventojų susirinkime dalyvavusių gyventojų balsų.

28. Gyventojų susirinkimas ir balsavimo rezultatai įforminami nustatytos formos protokolu (3 priedas), kurį pasirašo gyventojų susirinkimo pirmininkas ir gyventojų susirinkimo sekretorius. Gyventojų susirinkimo protokolas saugomas seniūnijos byloje pagal seniūnijos dokumentacijos planą.

29. Rinkimai laikomi įvykusiais, jeigu rinkimuose dalyvauja ne mažiau kaip 5 procentai seniūnaitijos gyventojų, turinčių teisę rinkti seniūnaitį. Neįvykus rinkimams, pakartotiniai rinkimai organizuojami ne vėliau kaip po 2 mėnesių. Pakartotiniams rinkimams netaikomas šiame punkte nustatytas reikalavimas dėl rinkimuose dalyvaujančių gyventojų skaičiaus.

 

V SKYRIUS

SENIŪNAIČIŲ RINKIMO ORGANIZAVIMO TVARKA SENIŪNAITIJOSE, KURIOSE GYVENA DAUGIAU KAIP 500 GYVENTOJŲ

 

30. Seniūnaitijose, kuriose gyvena daugiau kaip 500 gyventojų, seniūnaičiai renkami gyventojų susirinkime raštu apklausiant gyventojus (toliau – gyventojų apklausa).

31. Gyventojų apklausą organizuoja ir jai pirmininkauja seniūnas. Gyventojų apklausos sekretoriaus funkcijas atlieka seniūno paskirtas seniūnijos darbuotojas (toliau – gyventojų apklausos sekretorius).

32. Apie gyventojų apklausą seniūnas arba savivaldybės administracijos paskirtas valstybės tarnautojas informuoja seniūnaitijos gyventojus savivaldybės interneto svetainėje www.joniskis.lt, viešai savivaldybės ir seniūnijos patalpose, skelbimų lentose (ten, kur jos oficialiai įrengtos) ne vėliau kaip prieš 15 kalendorinių dienų iki rinkimų. Skelbime nurodoma:

32.1. seniūnijos, kurioje bus vykdomi rinkimai, pavadinimas;

32.2. rinkimų data, laikas;

32.3. rinkimų vieta;

32.4. rinkimų būdas;

32.5. kita reikalinga informacija.

33. Ne vėliau kaip prieš vieną kalendorinę dieną iki rinkimų, gyventojų apklausą vykdanti seniūnija parengia patalpą ir nustatytos formos kandidato į seniūnaičius apklausos lapus (4 priedas).

34. Gyventojų apklausa pradedama seniūno paaiškinimu susirinkusiems rinkėjams apie gyventojų apklausos eigą ir tolesnes seniūnaičio rinkimo procedūras.

35. Seniūnas paskelbia kandidatų į seniūnaičius sąrašą.

36. Atvykęs į rinkimus gyventojas gyventojų apklausos sekretoriui ar kitam seniūno paskirtam asmeniui (seniūnijos darbuotojui) pateikia savo asmens tapatybę patvirtinantį dokumentą. Gyventojas pasirašo nustatytos formos gyventojų sąraše (2 priedas).

37. Gyventojas pasirenka vieną kandidatą į seniūnaičius, kurio apklausos lape pageidauja pasirašyti.

38. Apie pasibaigusį balsavimo laiką pažymima gyventojų apklausos protokole.

39. Seniūnas skelbia balsavimo rezultatus.

40. Išrinktu seniūnaičiu laikomas tas kandidatas, kuris surinko daugiausia gyventojų apklausoje dalyvavusių gyventojų balsų. Jeigu rinkimuose dalyvauja tik vienas kandidatas, jis laikomas išrinktu, jeigu už jį pasirašė daugiau kaip pusė gyventojų apklausoje dalyvaujančių gyventojų.

41. Rinkimai ir jų rezultatai įforminami nustatytos formos protokolu (5 priedas), kurį pasirašo seniūnas ir gyventojų apklausos sekretorius. Protokolas saugomas seniūnijos byloje pagal seniūnijos dokumentacijos planą

42. Rinkimai laikomi įvykusiais, jeigu rinkimuose dalyvauja ne mažiau kaip 5 procentai seniūnaitijos gyventojų, turinčių teisę rinkti seniūnaitį. Neįvykus rinkimams, pakartotiniai rinkimai organizuojami ne vėliau kaip po 2 mėnesių. Pakartotiniams rinkimams netaikomas šiame punkte nustatytas reikalavimas dėl rinkimuose dalyvaujančių gyventojų skaičiaus.

 

VI SKYRIUS

SENIŪNAIČIO STATUSĄ PATVIRTINANČIŲ DOKUMENTŲ ĮFORMINIMAS

 

43. Seniūnai per 5 darbo dienas nuo rinkimų pateikia savivaldybės administracijos direktoriui išrinktų seniūnaičių sąrašą su rinkimų protokolų kopijomis. Ne vėliau kaip per 3 darbo dienas gavęs išrinktų seniūnaičių sąrašą ir rinkimų protokolų kopijas savivaldybės administracijos direktorius priima įsakymą dėl seniūnaičių sąrašo patvirtinimo. Seniūnaičio įgaliojimai prasideda nuo seniūnaičių sąrašo patvirtinimo. Savivaldybės administracijos direktoriaus patvirtintas seniūnaičių sąrašas skelbiamas vietinėse ar regioninėse visuomenės informavimo priemonėse ir savivaldybės interneto svetainėje www.joniskis.lt.

44. Išrinktam seniūnaičiui ne vėliau kaip per 10 darbo dienų po rinkimų įteikiamas savivaldybės administracijos direktoriaus nustatytos formos seniūnaičio pažymėjimas.

 

VII SKYRIUS

SENIŪNAIČIO ATŠAUKIMO TVARKA

 

45. Seniūnaitį atšaukia iš pareigų savivaldybės administracijos direktorius įsakymu, jeigu seniūnaičiu nepasitikėjimą pareiškia seniūnas motyvuotu teikimu arba ne mažiau kaip 5 procentai seniūnaitijos gyventojų, turinčių teisę rinkti seniūnaitį.

46. Seniūnas motyvuotą teikimą, kuriame nurodo nepasitikėjimo seniūnaičiu pagrindą, išdėsto nepasitikėjimo aplinkybes, pateikia savivaldybės administracijos direktoriui.

47. Seniūnaitijos, kurios gyventojai reiškia nepasitikėjimą išrinktu seniūnaičiu, gyventojai apie nepasitikėjimą seniūnaičiu pareiškia pateikdami seniūnui raštišką pareiškimą, kuriame turi būti nurodyta gyventojų (pareiškėjų) gyvenamosios vietos seniūnaitija, seniūnaičio vardas, pavardė, gyventojų, pareiškusių nepasitikėjimą, vardas, pavardė ir parašas. Seniūnas patikrina, ar tai yra seniūnaitijos, kurioje pareikštas nepasitikėjimas seniūnaičiu, gyventojai ir gautą pareiškimą pateikia savivaldybės administracijos direktoriui su prašymu atšaukti seniūnaitį.

48. Savivaldybės administracijos direktoriaus įsakymas dėl seniūnaičio atšaukimo iš pareigų priimamas per 5 darbo dienas nuo seniūno motyvuoto teikimo ar seniūno prašymo gavimo dienos.

 

VIII SKYRIUS

BAIGIAMOSIOS NUOSTATOS

 

49. Seniūnaičių rinkimų veiklos procedūrinius klausimus, kurie nenumatyti Tvarkos apraše, siūlo spręsti seniūnas.

50. Jeigu seniūnaitis raštu atsisako savo įgaliojimų, netenka seniūnaičio statuso pareiškus nepasitikėjimą arba negali atlikti funkcijų dėl ligos (kai laikinasis nedarbingumas trunka ilgiau kaip 120 kalendorinių dienų iš eilės arba ilgiau kaip 140 dienų per paskutinius 12 mėnesių), organizuojami nauji seniūnaičio rinkimai, ne vėliau kaip per 30 dienų nuo seniūnaičio įgaliojimų pabaigos. Seniūnaičio įgaliojimai baigiasi savivaldybės administracijos direktoriui išbraukus seniūnaitį iš seniūnaičių sąrašo.

51. Tvarkos aprašo vykdymo kontrolę atlieka savivaldybės administracijos direktorius.

52. Savivaldybės administracijai ar (ir) seniūnijai gavus skundą dėl seniūnaičių rinkimų organizavimo tvarkos pažeidimo, savivaldybės administracijos direktorius per 3 darbo dienas nuo skundo registravimo savivaldybės administracijoje dienos sudaro darbo grupę iš 3 valstybės tarnautojų skundui išnagrinėti. Skundas išnagrinėjamas per 10 darbo dienų nuo darbo grupės sudarymo dienos ir darbo grupės išvados pateikiamos savivaldybės administracijos direktoriui. Savivaldybės administracijos direktorius, atsižvelgęs į darbo grupės išvadas, turi teisę priimti sprendimą pripažinti rinkimų rezultatus negaliojančiais ir pavesti seniūnui arba savivaldybės administracijos direktoriaus paskirtam valstybės tarnautojui organizuoti naujus rinkimus vadovaujantis šio tvarkos aprašo nuostatomis. 

53. Tvarkos aprašas keičiamas, pildomas ir pripažįstamas netekusiu galios savivaldybės tarybos sprendimu.

 

______________________

 

Joniškio rajono savivaldybės seniūnaičių rinkimo ir

atšaukimo tvarkos aprašo

1 priedas

 

 

(Sutikimo forma)

 

______________________________________________________________________________

(vardas, pavardė)

 

______________________________________________________________________________

(adresas, telefonas)

 

 

Joniškio rajono savivaldybės administracijos

_____________________  seniūnui

 

 

SUTIKIMAS

 

20__m. ____________________d.

 

 

Aš, ___________________________, sutinku dalyvauti _______________ seniūnijos

(vardas, pavardė)                                                    (pavadinimas)

 

____________________ seniūnaičio rinkimuose.

(pavadinimas)

 

Patvirtinu, kad:

1) nesu įstatymų nustatyta tvarka pripažintas kaltu dėl sunkaus ar labai sunkaus nusikaltimo padarymo ir neturiu neišnykusio ar nepanaikinto teistumo;

2) nesu įstatymų nustatyta tvarka uždraustos organizacijos narys;

3) nesu Joniškio rajono savivaldybės (toliau – savivaldybė) tarybos narys, savivaldybės administracijos direktorius, savivaldybės kontrolierius, savivaldybės administracijos valstybės tarnautojas;

4) nesu teismo pripažintas neveiksniu tam tikroje srityje.

 

PRIDEDAMA:

1. ______________________________________

2. ______________________________________

3. ______________________________________

 

 

_____________________                              ________________________________

(parašas)                                               (vardas, pavardė)                               

 

_________________________

 

 

Joniškio rajono savivaldybės seniūnaičių rinkimo ir

atšaukimo tvarkos aprašo

2 priedas

 

JONIŠKIO RAJONO SAVIVALDYBĖS ___________ SENIŪNAITIJOS

__________________________

(įrašyti susirinkimas ar gyventojo apklausa)

DALYVAVUSIŲ GYVENTOJŲ SĄRAŠAS

_____________________

(data)

 

 

Nr.

 

Gyventojo vardas

 

Gyventojo pavardė

 

Gyventojo parašas

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

________________________

 

Joniškio rajono savivaldybės seniūnaičių rinkimo ir

atšaukimo tvarkos aprašo

3 priedas

 

______________ SENIŪNIJOS SENIŪNAIČIO RINKIMŲ GYVENTOJŲ SUSIRINKIME PROTOKOLAS

 

__________________ Nr. _____

(data)

___________________________

(seniūnijos pavadinimas)

 

 

Rinkimų pradžia ____________________, rinkimų pabaiga_____________________________.

Rinkimų pirmininkas ___________________________________________________________.

Rinkimų sekretorius ____________________________________________________________.

Kandidatai į ________________ seniūnaičius:________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________ .

 

BALSAVIMO SUVESTINĖ

Rinkimuose dalyvavusių gyventojų skaičius ___________.

 

Eil. Nr.

Kandidato vardas ir pavardė

Balsų skaičius

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Kita informacija_________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________.

 

Balsavimo suvestinė užpildyta teisingai.

 

Rinkimų sekretorius                   ________________            _____________________________  

(parašas)                                               (vardas ir pavardė)

 

 

Rinkimų pirmininkas skelbia, kad ___________ seniūnaičiu (-te) išrinktas (-ta)

_______________________________________________________________________

 

 

Gyventojų susirinkimo pirmininkas    ____________            __________________________  

(parašas)                                      (vardas ir pavardė)

 

Gyventojų susirinkimo sekretorius      ____________            __________________________  

(parašas)                                     (vardas ir pavardė)

______________________________

 

Joniškio rajono savivaldybės seniūnaičių rinkimo ir

atšaukimo tvarkos aprašo

4 priedas

 

 

(Kandidato į seniūnaičius apklausos lapo forma)

 

JONIŠKIO RAJONO SAVIVALDYBĖS  ______________________

 

(seniūnaitijos pavadinimas)

 

SENIŪNAITIJOS KANDIDATO Į SENIŪNAIČIUS      

 

____________________________________________

 

(vardas, pavardė)

 

APKLAUSOS LAPAS

 

20___m. _______________d. Nr. ____

 

Joniškis 

 

 

Eil. Nr.

 

Rinkėjo vardas ir pavardė

 

Rinkėjo deklaruota gyvenamoji vieta

 

Rinkėjo parašas

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

____________________

 

 

Joniškio rajono savivaldybės seniūnaičių rinkimo ir

atšaukimo tvarkos aprašo

5 priedas

 

_______________ SENIŪNIJOS SENIŪNAIČIO RINKIMŲ APKLAUSIANT GYVENTOJUS PROTOKOLAS

 

__________________ Nr. _____

(data)

___________________________

(seniūnijos pavadinimas)

 

Rinkimų pradžia ____________________, rinkimų pabaiga_____________________________.

Seniūnas____________________________________________.

Gyventojų apklausos sekretorius __________________________________________________.

Kandidatai į ________________ seniūnaičius:________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________ .

 

BALSAVIMO SUVESTINĖ

Rinkimuose dalyvavusių gyventojų skaičius ____________.

 

Eil. Nr.

Kandidato vardas ir pavardė

Balsų skaičius

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Kita informacija_________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________.

 

Balsavimo suvestinė užpildyta teisingai.

 

Rinkimų sekretorius                   ________________            _____________________________  

(parašas)                                               (vardas ir pavardė)

 

 

Seniūnas skelbia, kad __________ seniūnaičiu (-te) išrinktas (-ta)

_______________________________________________________________________

 

 

Seniūnas                                         ________________            _____________________________  

(parašas)                                               (vardas ir pavardė)

 

Gyventojų apklausos sekretorius    ________________            _____________________________  

(parašas)                                               (vardas ir pavardė)

 

____________________________