herbas-L_spalvotas

 

LIETUVOS BANKO VALDYBA

NUTARIMAS

DĖL Bankų pinigų plovimo ir (arba) teroristų finansavimo prevencijos priemonių įgyvendinimo priežiūrai skirtų ataskaitų sudarymo ir jų teikimo Lietuvos bankui tvarkos aprašo ir ataskaitų formų patvirtinimo

 

2020 m. liepos 23 d. Nr. 03-107

Vilnius

 

 

Vadovaudamasi Lietuvos Respublikos Lietuvos banko įstatymo 42 straipsnio 4 dalies 1 punktu, Lietuvos banko valdyba n u t a r i a:

1.  Patvirtinti Bankų pinigų plovimo ir (arba) teroristų finansavimo prevencijos priemonių įgyvendinimo priežiūrai skirtų ataskaitų sudarymo ir jų teikimo Lietuvos bankui tvarkos aprašą (pridedama).

2.  Patvirtinti pridedamas bankų pinigų plovimo ir (arba) teroristų finansavimo prevencijos priemonių įgyvendinimo priežiūrai skirtas ataskaitų formas:

2.1.   Klientų, su kuriais užmegzti dalykiniai santykiai, ataskaitos PPTFP_01 formą;

2.2.   Naudos gavėjų ataskaitos PPTFP_02 formą;

2.3.   Paslaugų ataskaitos PPTFP_03 formą;

2.4.   Bankų korespondentų ataskaitos PPTFP_04 formą;

2.5.   Pinigų plovimo ir teroristų finansavimo rizikos valdymo ataskaitos PPTFP_05 formą.

3.  Nustatyti, kad ataskaitos, sudarytos pagal 2020 m. pirmojo ir antrojo ketvirčių duomenis, pateikiamos Lietuvos bankui iki 2020 m. lapkričio 11 d

 

 

 

Valdybos pirmininkas                                                                                     Vitas Vasiliauskas

 

PATVIRTINTA

Lietuvos banko valdybos

2020 m. liepos 23 d. nutarimu Nr. 03-107

 

 

BANKŲ pinigų plovimo ir (arBA) teroristų finansavimo prevencijos priemonių įgyvendinimo PRIEŽIŪRAI SKIRTŲ ataskaitų SUDARYMO IR JŲ TEIKIMO LIETUVOS BANKUI TVARKOS APRAŠAS

 

 

I SKYRIUS

BENDROSIOS NUOSTATOS

 

1Bankų pinigų plovimo ir (arba) teroristų finansavimo prevencijos priemonių įgyvendinimo priežiūrai skirtų ataskaitų sudarymo ir jų teikimo Lietuvos bankui tvarkos apraše (toliau – Aprašas) nustatyti pinigų plovimo ir (arba) teroristų finansavimo prevencijos priemonių įgyvendinimo priežiūrai skirtų ataskaitų (toliau – ataskaitos) sudarymo reikalavimai, ataskaitų teikimo Lietuvos bankui terminai ir būdas.

2.  Aprašas taikomas Lietuvos Respublikoje įsteigtiems bankams, specializuotiems bankams ir užsienio bankų filialams (toliau – Bankas).

3.  Banko administracijos vadovas yra atsakingas už laiku ir teisingos informacijos pateikimą Lietuvos bankui Apraše nustatyta tvarka.

4.  Taisyklėse vartojamos sąvokos:

4.1. Apyvarta kliento banko sąskaitoje atliktų mokėjimo operacijų (lėšų įmokėjimas, pervedimas arba išėmimas) suma išreikšta absoliučia reikšme eurais. Teikiant informaciją apie apyvartą neįtraukiamos mokėjimo operacijos, vykdytos tarp to paties kliento skirtingų banko sąskaitų tame pačiame banke, bei mokėjimo operacijos, skirtos apyvartinėms lėšoms padengti tarp Banko finansinei grupei priklausančių padalinių.

4.2. Neaktyvi banko sąskaita – kliento banko sąskaita (nesvarbu, ar pagrindinė sąskaita), kurioje, skaičiuojant nuo ataskaitinio laikotarpio pabaigos, klientas daugiau kaip 12 mėn. nevykdė mokėjimo operacijų, įskaitant kliento inicijuotus ar gautus mokėjimus.

4.3. Nuolatinė buveinė – juridinio asmens arba asmens, neturinčio juridinio asmens statuso, registracijos valstybė. Tais atvejais, kai Bankas paslaugas teikia juridinio asmens filialui, informacija teikiama pagal filialo registracijos vietą.

4.4. Nuolatinė gyvenamoji vieta – valstybė ar jos teritorijos dalis, kurioje fizinis asmuo nuolat ar daugiausia gyvena, laikydamas tą valstybę ar jos teritorijos dalį savo asmeninių, socialinių ir ekonominių interesų buvimo vieta. Bankas, teikdamas informaciją šio Aprašo nustatyta tvarka, vadovaujasi kliento pateikta informacija apie kliento nuolatinę gyvenamąją vietą.

5.  Kitos Apraše vartojamos sąvokos atitinka Lietuvos Respublikos bankų įstatyme, Lietuvos Respublikos mokėjimų įstatyme ir Lietuvos Respublikos pinigų plovimo ir teroristų finansavimo prevencijos įstatyme vartojamas sąvokas. Apraše vartojamos sąvokos, klientų ir paslaugų skirstymas yra taikomas tik ataskaitų Apraše nustatyta tvarka teikimo Lietuvos bankui tikslu.

 

II SKYRIUS

ATASKAITŲ teikimo TVARKA

 

6.  Bankas privalo šiame Apraše nustatyta tvarka ir terminais sudaryti ir Lietuvos bankui pateikti šias ataskaitas:

6.1.    Klientų, su kuriais užmegzti dalykiniai santykiai, ataskaitą (PPTFP_01 forma);

6.2.    Naudos gavėjų ataskaitą (PPTFP_02 forma);

6.3.    Paslaugų ataskaitą (PPTFP_03 forma);

6.4.    Bankų korespondentų ataskaitą (PPTFP_04 forma);

6.5.    Pinigų plovimo ir teroristų finansavimo rizikos valdymo ataskaitą (PPTFP_05 forma).

7.  Bankas Lietuvos bankui privalo pateikti ataskaitas, sudarytas pagal ataskaitinių laikotarpių (kovo 31 d., birželio 30 d., rugsėjo 30 d. ir gruodžio 31 d.) duomenis, šiais terminais:

7.1.    Aprašo 6.1–6.4 papunkčiuose nurodytas ataskaitas – pasibaigus ataskaitiniams laikotarpiams (atitinkamai iki gegužės 12 d., rugpjūčio 11 d., lapkričio 11 d., vasario 11 d.), įtraukdamas per atitinkamą ketvirtį sukauptus duomenis, jeigu kituose Aprašo punktuose nenustatyta kitaip;

7.2.    Aprašo 6.5 papunktyje nurodytą ataskaitą – iki vasario 11 d., įtraukdamas per finansinius metus sukauptus duomenis.

8.  Jeigu informacijos teikimo diena yra Lietuvos Respublikos įstatymo nustatyta nedarbo diena arba tai yra šeštadienis ar sekmadienis, duomenys pateikiami kitą darbo dieną.

9.  Aprašo 6.1–6.5 papunkčiuose nurodytose ataskaitose duomenys atitinkamai pateikiami eurais (skaičiuojama pagal paskutinės ataskaitinio laikotarpio dienos valiutos kursą) arba vienetais (priklausomai nuo konkrečia ataskaita prašomos pateikti informacijos pobūdžio). Teikiant duomenis apie klientų apyvartą, sandorių vertę, mokėjimo operacijų vertę, sumos turi būti suapvalinamos iki natūraliojo skaičiaus.

10.  Bankas, teikdamas Aprašo 6.1–6.5 papunkčiuose nurodytas ataskaitas, tituliniame lape pateikia Banko darbuotojų, dirbančių pinigų plovimo ir teroristų finansavimo prevencijos, atitikties, tarptautinių finansinių sankcijų įgyvendinimo padaliniuose, bendrą skaičių (darbuotojai, aptarnaujantys klientus, trečiųjų šalių darbuotojai neįtraukiami) bei darbuotojo, teikiančio ataskaitas, duomenis.

11.  Aprašo 6.1–6.5 papunkčiuose nurodytas ataskaitas Bankas Lietuvos bankui teikia elektroniniu būdu per Lietuvos banko informacinę sistemą xml formatu.

 

III SKYRIUS

ATASKAITŲ PILDYMO TVARKA

 

12Klientų, su kuriais užmegzti dalykiniai santykiai, ataskaitoje (PPTFP_01 forma) pateikiami rodikliai: klientų skaičius paskutinės ataskaitinio laikotarpio dienos duomenimis ir klientų apyvarta per ataskaitinį laikotarpį, detalizuoti pagal toliau nurodytus kriterijus:

12.1.  klientų tipas (juridinis asmuo / fizinis asmuo);

12.2.  klientų nuolatinė buveinė arba nuolatinė gyvenamoji vieta (valstybės dviejų raidžių kodas pagal ISO-3166-2 standartą);

12.3.  klientų pilietybė (valstybės dviejų raidžių kodas pagal ISO-3166-2 standartą), klientams juridiniams asmenims šis kriterijus netaikomas, pildant pasirenkama reikšmė „nenurodyta“;

12.4.  klientų tapatybės nustatymo būdas (supaprastintas / įprastas / sustiprintas);

12.5.  klientų ekonominės veiklos rūšis (Ekonominės veiklos rūšių klasifikatoriaus (NACE), patvirtinto Statistikos departamento prie Lietuvos Respublikos Vyriausybės generalinio direktoriaus 2007 m. spalio 31 d. įsakymu Nr. DĮ-226 „Dėl Ekonominės veiklos rūšių klasifikatoriaus patvirtinimo“, NACE sekcija), klientams fiziniams asmenims šis kriterijus netaikomas, pildant pasirenkama reikšmė „nenurodyta“;

12.6.  politiškai pažeidžiamo (paveikiamo) asmens (PEP) požymis (taip / ne);

12.7.  klientų banko sąskaitos aktyvumas (aktyvi / neaktyvi / uždaryta / nenurodyta). Kriterijus „neaktyvi“ pasirenkamas tuo atveju, jeigu visos kliento banko sąskaitos ataskaitinio laikotarpio pabaigoje yra neaktyvios. Kriterijus „uždaryta“ pasirenkamas tuo atveju, jeigu kliento visos banko sąskaitos ataskaitinio laikotarpio pabaigoje yra uždarytos. Kriterijus „nenurodyta“ pasirenkamas tuo atveju, jeigu teikiama informacija apie klientus, su kuriais yra užmegzti dalykiniai santykiai, tačiau nėra sudaryta banko sąskaitos sutartis. Bankui teikiant duomenis apie klientą, turintį kelias banko sąskaitas, iš kurių bent viena yra aktyvi, turėtų būti priskiriamas kriterijus „aktyvi“, o teikiant informaciją apie kliento apyvartą, įtraukiamos visos kliento banko sąskaitos. Bankui teikiant duomenis apie klientą, turintį tik neaktyvias ir uždarytas banko sąskaitas, turėtų būti priskiriamas kriterijus „neaktyvi“, o apyvarta už ataskaitinį laikotarpį (jeigu tokia buvo) nurodoma visų banko sąskaitų.

13.  Klientų, su kuriais užmegzti dalykiniai santykiai, ataskaitoje (PPTFP_01 forma) teikiant informaciją apie klientų fizinių asmenų, turinčių daugiau negu vieną pilietybę, skaičių ir apyvartą, informacija apie tokius klientus pateikiama klientų skaičių ir klientų apyvartą lygiomis dalimis priskiriant prie kiekvienos valstybės, kurios pilietybę klientai turi.

14Naudos gavėjų ataskaitoje (PPTFP_02 forma) pateikiamas rodiklis: klientų, su kuriais, ataskaitinio laikotarpio paskutinės dienos duomenimis, yra užmegzti dalykiniai santykiai, naudos gavėjų skaičius, detalizuotas pagal toliau nurodytus kriterijus:

14.1.    naudos gavėjų pilietybė (valstybės dviejų raidžių kodas pagal ISO-3166-2 standartą). Kai naudos gavėjai turi daugiau negu vieną pilietybę, naudos gavėjų skaičius padalijamas iš turimų pilietybių skaičiaus ir ataskaitoje priskiriamas lygiomis dalimis prie kiekvienos valstybės, kurios pilietybę naudos gavėjai turi;

14.2.  politiškai pažeidžiamo (paveikiamo) asmens (PEP) požymis (taip / ne);

14.3.  kliento tapatybės nustatymo būdas (supaprastintas / įprastas / sustiprintas).

15.  Paslaugų ataskaitoje (PPTFP_03 forma) pateikiami rodikliai: klientų skaičius, mokėjimo operacijų skaičius / sandorių skaičius ir mokėjimo operacijų vertė / sandorių vertė / klientų apyvarta pagal toliau nurodytus kriterijus:

15.1.  paslaugos rūšis (mokėjimo operacijos / bendrosios vertybinių popierių sąskaitos / depozitinės (patikėjimo) sąskaitos / prekybos finansavimas / apyvartinio kapitalo finansavimas / indėliai / privačioji bankininkystė / elektroninė prekyba / sąlyginio deponavimo sąskaitos / valiutos keitimas / pinigų perlaidos / seifų nuoma);

15.2.  klientų tipas (juridinis asmuo / fizinis asmuo). Šis kriterijus netaikomas Bankui teikiant informaciją apie paslaugas, suteiktas klientams, su kuriais dalykiniai santykiai nebuvo užmegzti, pildant pasirenkama reikšmė „nenurodyta“;

15.3.  klientų nuolatinė buveinė arba nuolatinė gyvenamoji vieta (valstybės dviejų raidžių kodas pagal ISO-3166-2 standartą): juridinių asmenų nurodoma nuolatinė buveinė, o fizinių asmenų – nuolatinė gyvenamoji vieta. Šis kriterijus netaikomas Bankui teikiant informaciją apie paslaugas, suteiktas klientams, su kuriais dalykiniai santykiai nebuvo užmegzti, pildant pasirenkama reikšmė „nenurodyta“;

15.4.    lėšų pervedimo būdas (grynaisiais / negrynaisiais). Šis kriterijus netaikomas Bankui teikiant informaciją apie kitas paslaugos rūšis nei mokėjimo operacijos, pildant pasirenkama reikšmė „nenurodyta;

15.5.    mokėjimo operacijos tipas (gaunama / siunčiama). Šis kriterijus netaikomas Bankui teikiant informaciją apie kitas paslaugos rūšis nei mokėjimo operacijos, pildant pasirenkama reikšmė „nenurodyta“;

15.6.    mokėjimo operacijos valstybė (valstybės dviejų raidžių kodas pagal ISO-3166-2 standartą). Bankui teikiant informaciją apie kitas paslaugos rūšis nei mokėjimo operacijos, pildant pasirenkama reikšmė „nenurodyta“. Kai Bankas veikia kaip mokėtojo mokėjimo paslaugų teikėjas, Paslaugų ataskaitoje (PPTFP_03 forma) pasirenkama mokėjimo operacijos valstybė pagal lėšų gavėjo mokėjimo paslaugų teikėjo steigimo vietą. Kai Bankas veikia kaip gavėjo mokėjimo paslaugų teikėjas, Paslaugų ataskaitoje (PPTFP_03 forma) pasirenkama mokėjimo operacijos valstybė pagal lėšų mokėtojo mokėjimo paslaugų teikėjo steigimo vietą;

15.7.    mokėjimo operacijos valiuta (valiutos trijų raidžių kodas pagal ISO 4217 standartą). Šis kriterijus netaikomas Bankui teikiant informaciją apie kitas paslaugos rūšis nei mokėjimo operacijos ir indėliai, pildant pasirenkama reikšmė „nenurodyta“.

16.  Bankas Paslaugų ataskaitoje (PPTFP_03 forma) nurodo ataskaitinio laikotarpio paskutinės dienos duomenis apie indėlius pagal indėlio sutartį. 

17Paslaugų ataskaitoje (PPTFP_03 forma) mokėjimo operacijų skaičius ir mokėjimo operacijų vertė nurodomi tais atvejais, kai informacija teikiama apie šias paslaugos rūšis: mokėjimo operacijos, valiutos keitimas, pinigų perlaidos.

18Paslaugų ataskaitoje (PPTFP_03 forma) klientų apyvarta nurodoma, kai informacija teikiama apie šias paslaugos rūšis: sąlyginio deponavimo sąskaitos, depozitinės (patikėjimo) sąskaitos, elektroninė prekyba ir privačioji bankininkystė.

19.  Paslaugų ataskaitoje (PPTFP_03 forma) pateikiami ataskaitinio laikotarpio mokėjimo operacijų skaičius, mokėjimo operacijų vertė ir klientų apyvarta, klientų skaičius nurodomas pagal paskutinės ataskaitinio laikotarpio dienos duomenis. Paslaugų ataskaitoje (PPTFP_03 forma) sandorių skaičius ir sandorių vertė nurodomi pagal paskutinės ataskaitinio laikotarpio dienos duomenis, kai teikiama informacija apie šias paslaugos rūšis: bendrosios vertybinių popierių sąskaitos, prekybos finansavimas, apyvartinio kapitalo finansavimas, indėliai, seifų nuoma.

20Bankų korespondentų ataskaitoje (PPTFP_04 forma) pateikiami rodikliai: bankų korespondentų skaičius, mokėjimo operacijų skaičius ir mokėjimo operacijų vertė detalizuoti pagal toliau nurodytus kriterijus:

20.1.    sąskaitos tipas (NOSTRO sąskaita / VOSTRO sąskaita);

20.2.    valstybės, kurioje yra banko korespondento nuolatinė buveinė, kodas (valstybės dviejų raidžių kodas pagal ISO-3166-2 standartą);

20.3.    valiuta, kuria atidaryta sąskaita (valiutos trijų raidžių kodas pagal ISO 4217 standartą).

21.  Pinigų plovimo ir teroristų finansavimo rizikos valdymo ataskaitoje (PPTFP_05 forma) nurodoma vidinių tyrimų skaičius, nutrauktų dalykinių santykių skaičius, pranešimų Finansinių nusikaltimų tyrimo tarnybai prie Lietuvos Respublikos vidaus reikalų ministerijos (toliau – pranešimai FNTT) skaičius ir mokėjimo operacijų / sandorių vertė, detalizuoti pagal toliau nurodytus kriterijus:

21.1.    vidinių tyrimų pagrindas (bankų korespondentų informacija / Lietuvos Respublikos ir kitų valstybių institucijų informacija / kitų šaltinių informacija). Šis kriterijus netaikomas Bankui teikiant informaciją apie nutrauktus dalykinius santykius ir pranešimus FNTT, pildant pasirenkama reikšmė „nenurodyta“;

21.2.    dalykinių santykių nutraukimo pagrindas (dalykiniai santykiai nutraukti (nepradėti) dėl pinigų plovimo rizikos ir (arba) teroristų finansavimo rizikos / dalykiniai santykiai nutraukti (nepradėti) dėl tarptautinių finansinių sankcijų, ribojamųjų priemonių įgyvendinimo). Šis kriterijus netaikomas Bankui teikiant informaciją apie vidinius tyrimus, pranešimus FNTT, pildant pasirenkama reikšmė „nenurodyta“;

21.3.    pranešimų FNTT pobūdis (pranešimai apie įtartinas operacijas (sandorius) dėl pinigų plovimo ir (arba) terorizmo finansavimo / pranešimai, susiję su tarptautinių sankcijų, ribojamųjų priemonių įgyvendinimu). Šis kriterijus netaikomas Bankui teikiant informaciją apie vidinius tyrimus, dalykinių santykių nutraukimą, pildant pasirenkama reikšmė „nenurodyta“.

_____________________

 

 

PPTFP_01 forma patvirtinta

Lietuvos banko valdybos

2020 m. liepos 23 d. nutarimu Nr. 03-107

 

______________________________________________________

(banko pavadinimas)

 

______________________________________________________

(kodas, adresas, tel., el. paštas)

 

 

KLIENTŲ, SU KURIAIS UŽMEGZTI DALYKINIAI SANTYKIAI, ATASKAITA

 

 

_____________

(ataskaitinio laikotarpio data)

 

 

 

 

 

Rodikliai

Kriterijai

klientų skaičius

(vnt.)

klientų apyvarta (Eur)

klientų

tipas

nuolatinė buveinė / nuolatinė gyvenamoji vieta

pilietybė

klientų tapatybės nustatymo būdas

ekonominės veiklos rūšis

politiškai pažeidžiamo (paveikiamo) asmens požymis

(PEP)

banko sąskaitos aktyvumas

 

 

 

(vadovo pareigų pavadinimas)                        (parašas)                                  (vardas ir pavardė)

 

___________________________       _________________ _________________________

(atsakingojo vykdytojo pareigų          (parašas)                                  (vardas ir pavardė)

pavadinimas)  

 

 

 

PPTFP_02 forma patvirtinta

Lietuvos banko valdybos

2020 m. liepos 23 d. nutarimu Nr. 03-107

 

______________________________________________________

(banko pavadinimas)

 

______________________________________________________

(kodas, adresas, tel., el. paštas)

 

 

NAUDOS GAVĖJŲ ATASKAITA

 

______________

(ataskaitinio laikotarpio data)

 

 

 

 

 

Rodikliai

Kriterijai

naudos gavėjų skaičius (vnt.)

pilietybė

politiškai pažeidžiamo (paveikiamo) asmens (PEP) požymis

klientų tapatybės nustatymo būdas

 

 

 

(vadovo pareigų pavadinimas)                        (parašas)                                  (vardas ir pavardė)

 

___________________________       _________________ _________________________

(atsakingojo vykdytojo pareigų                      (parašas)                                  (vardas ir pavardė)

pavadinimas)  

 

 

 

PPTFP_03 forma patvirtinta

Lietuvos banko valdybos

2020 m. liepos 23 d. nutarimu Nr. 03-107

 

______________________________________________________

(banko pavadinimas)

 

______________________________________________________

(kodas, adresas, tel., el. paštas)

 

 

PASLAUGŲ ATASKAITA

__________________

(ataskaitinio laikotarpio data)

 

 

 

 

 

Rodikliai

Kriterijai

klientų skaičius

(vnt.)

mokėjimo operacijų skaičius / sandorių

skaičius

(vnt.)

 

mokėjimo operacijų vertė / sandorių

vertė /

klientų apyvarta (Eur)

paslaugos

rūšis

klientų

tipas

nuolatinė buveinė / nuolatinė gyvenamoji vieta

lėšų pervedimo

būdas

mokėjimo operacijos tipas

mokėjimo operacijos valstybė

mokėjimo operacijos valiuta

 

 

 

 

 

(vadovo pareigų pavadinimas)                        (parašas)                                  (vardas ir pavardė)

 

___________________________       _________________ _________________________

(atsakingojo vykdytojo pareigų                      (parašas)                                  (vardas ir pavardė)

pavadinimas)  

 

 

PPTFP_04 forma patvirtinta

Lietuvos banko valdybos

2020 m. liepos 23 d. nutarimu Nr. 03-107

 

______________________________________________________

(banko pavadinimas)

 

______________________________________________________

(kodas, adresas, tel., el. paštas)

 

 

BANKŲ KORESPONDENTŲ ATASKAITA

__________________

(ataskaitinio laikotarpio data)

 

 

 

 

 

Rodikliai

Kriterijai

bankų korespondentų skaičius

(vnt.)

mokėjimo operacijų skaičius

(vnt.)

mokėjimo operacijų vertė (Eur)

sąskaita

valstybės kodas

valiuta

 

 

 

(vadovo pareigų pavadinimas)                        (parašas)                                  (vardas ir pavardė)

 

___________________________       _________________ _________________________

(atsakingojo vykdytojo pareigų                      (parašas)                                  (vardas ir pavardė)

pavadinimas)  

 

 

PPTFP_05 forma patvirtinta

Lietuvos banko valdybos

2020 m. liepos 23 d. nutarimu Nr. 03-107

 

______________________________________________________

(banko pavadinimas)

 

______________________________________________________

(kodas, adresas, tel., el. paštas)

 

 

 

PINIGŲ PLOVIMO IR TERORISTŲ FINANSAVIMO RIZIKOS VALDYMO ATASKAITA

__________________

(ataskaitinio laikotarpio data)

 

 

 

 

 

Rodikliai

Kriterijai

vidinių tyrimų skaičius / nutrauktų dalykinių santykių skaičius /

pranešimų FNTT skaičius

(vnt.)

mokėjimo operacijų / sandorių vertė (Eur)

vidinių tyrimų pagrindas

dalykinių santykių nutraukimo pagrindas

pranešimų FNTT pobūdis

 

(vadovo pareigų pavadinimas)                        (parašas)                                  (vardas ir pavardė)

 

___________________________       _________________ _________________________

(atsakingojo vykdytojo pareigų                      (parašas)                                  (vardas ir pavardė)

pavadinimas)