LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS

 

ĮSAKYMAS

 

DĖL LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO

1999 m. lapkričio 29 d. ĮSAKYMO NR. 515 „DĖL SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGŲ VEIKLOS APSKAITOS IR ATSKAITOMYBĖS TVARKOS“ paKEITImo

 

2014 m. kovo 5 d. Nr. V-319

Vilnius

 

 

1. P a k e i č i u Privalomų sveikatos statistikos apskaitos ir kitų tipinių formų, pildomų sveikatos priežiūros įstaigose, sąrašo ir saugojimo terminų, patvirtintų Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 1999 m. lapkričio 29 d. įsakymu Nr. 515 „Dėl sveikatos priežiūros įstaigų veiklos apskaitos ir atskaitomybės tvarkos“, 2.1.1 papunktį ir jį papildau 431 ir 432 eilutėmis:

 

„431

048-1/a

Jūrininko sveikatos pažymėjimas / Seafarer‘s medical certificate

 

–

atiduodama asmeniui“.

„432

048-2/a

Vidaus vandenų transporto specialisto bei motorinių pramoginių laivų ir kitų motorinių plaukiojimo priemonių laivavedžio sveikatos pažymėjimas / Navigator‘s of motor pleasure and other craft medical certificate

–

atiduodama asmeniui“.

 

2. T v i r t i n u pridedamas statistines apskaitos formas:

2.1. Nr. 048-1/a „Jūrininko sveikatos pažymėjimas / Seafarer‘s medical certificate“;

2.2. Nr. 048-2/a „Vidaus vandenų transporto specialisto bei motorinių pramoginių laivų ir kitų motorinių plaukiojimo priemonių laivavedžio sveikatos pažymėjimas / Navigator‘s of motor pleasure and other craft medical certificate“.

3. N u s t a t a u, kad šis įsakymas įsigalioja 2014 m. gegužės 1 d.

4. P a v e d u įsakymo vykdymą kontroliuoti viceministrui pagal veiklos sritį.

 

 

 

Sveikatos apsaugos ministras                                                             Vytenis Povilas Andriukaitis

 

 

Forma patvirtinta Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2014 m. kovo 5 d. įsakymu Nr. V-319

 

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija

The Ministry of Health of the Republic of Lithuania

Forma Nr. 048-1/a

 

Asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas, rekvizitai

Name of the health care institution, address, phone number, e-mail, registration code

[pavadinimas] [adresas] [telefono Nr.] [el. p. adresas] [įmonės kodas]

JŪRININKO SVEIKATOS PAŽYMĖJIMAS *

SEAFARER`S MEDICAL CERTIFICATE

[išdavimo data] Nr. [pažymėjimo Nr.]

 

Išdavimo data, pažymėjimo numeris

 

Issuing date, (yyyy-mm-dd), Certificate number

(PILDYTI SPAUSDINTINĖMIS RAIDĖMIS / PLEASE PRINT)

Pavardė / Surname / Vardas (-ai) / Name (s) /  Lytis VYR / MOT / Gender M / F

[paciento pavardė]              [paciento vardas]               [paciento lytis]

Pilietybė / Nationality / Gimimo data / Date of Birth

[pilietybė] [paciento gimimo data]

Asmens tapatybę patvirtinančio dokumento Nr. / Identity Document (ID, passport) No.

[paciento asmens tapatybės kortelės Nr.] / [paciento paso Nr.]

Darbo pobūdis / Occupation (pažymėti tai, kas tinka / tick relevant box)       Denio tarnyba / Deck  

Mašinų (Jėgainės) tarnyba / Engine        Laivo aptarnavimo tarnyba / Service            Motorinių pramoginių laivų ir kitų motorinių plaukiojimo priemonių laivavedys / Navigator of motor pleasure and other craft     

Sveikatos tikrinimo rezultatai / Results of Medical Examination (pažymėti tai, kas tinka / tick relevant box)

Patvirtinama, kad sveikatos tikrinimo vietoje buvo patikrinti asmens tapatybės dokumentai / Confirmation that identity documents were checked at the point of check up   Taip / Yes          Ne / No 

Regėjimo aštrumas atitinka normatyvus / Vision meets standarts   Taip / Yes                  Ne / No

Spalvinė rega atitinka normatyvus / Colour vision meets standarts    Taip / Yes                Ne / No

Paskutinio spalvinės regos patikrinimo data / Colour vision last examination data [data]  (yyyy-mm-dd)

Ar tinkamas eiti stebėtojo pareigas / Fit for look-out duties   Taip / Yes             Ne / No 

Klausa atitinka normatyvus / Hearing meets standarts  Taip / Yes               Ne / No  

Ar nenaudojant korekcijos priemonių klausa patenkinama / Unaided hearing satisfactory  Taip / Yes         Ne / No 

Tinkamumas (pažymėti tai, kas tinka / Fitness Category (tick relevant box)

1. Tinka (be apribojimų) / Fit (no restrictions) Taip / Yes          

2. Tinka, taikant tam tikrus apribojimus           Taip / Yes     

(Įrašyti tai, kas tinka: su akiniais, su kontaktiniais lęšiais, su klausos korekcijos priemonėmis ir kt.) / Fit subject restrictions as follows: with glasses, with contact lenses, with hearing aid, et cetera):

 

3. Netinka / Unfit  Taip / Yes    

Sveikatos tikrinimo data / Date of Medical Examination: [data]

 

Pažymėjimas galioja iki  [data]

This  Certificate is valid until /date/

Patvirtinu, kad perskaičiau / supratau pastabas / I have  read / understood the notes above

Asmens parašas / Person‘s  signature  _________

Jūrininkų sveikatos tikrinimo komisijos pirmininkas

Gydytojo vardas, pavardė, parašas (spaudas) /

Surname, name, Stamp No. of the Chairmen of the Commision of  the Seafarer`s Medical Examination

[gydytojo pavardė] [gydytojo vardas] [gydytojo spaudo Nr.]

 

Parašas / Signature

Klaipėdos Jūrininkų ligoninės Jūros medicinos poskyrio antspaudas /

Stamp of the Klaipėda Seamen`s Hospital Maritime Medicine Section

*Pažymėjimas išduotas atsižvelgiant į 2006 m. Konvencijos dėl darbo jūrų laivyboje, 1978 m. Tarptautinės jūrininkų mokymo, diplomavimo ir budėjimo normų konvencijos su pakeitimais, 1995 m. Tarptautinės žvejybos laivų personalo rengimo, atestavimo ir budėjimo normatyvų konvencijos reikalavimus.

This Certificate is issued in complians with the International Labour Organization Maritime Labour Convention (2006), the International Convention on Standarts of Training, Certification and Watchkeeping for Seafarers (STCW 78 – with amendments), the International Convention on Standards of Training, Certification and Watchkeeping for Fishing Vessels Personnel (STCW-F 95).

 

 

Forma patvirtinta Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro

2014 m. kovo 5 d. įsakymu Nr. V-319

 

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija

The Ministry of Health of the Republic of Lithuania

Forma Nr. 048-2/a

 

Asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas, rekvizitai

Name of the health care institution, address, phone number, e-mail, registration code

[pavadinimas] [adresas] [telefono Nr.] [el. p. adresas] [įmonės kodas]

VIDAUS VANDENŲ TRANSPORTO SPECIALISTO BEI MOTORINIŲ PRAMOGINIŲ LAIVŲ IR KITŲ MOTORINIŲ PLAUKIOJIMO PRIEMONIŲ LAIVAVEDŽIO SVEIKATOS PAŽYMĖJIMAS / NAVIGATOR‘S OF MOTOR PLEASURE AND OTHER CRAFT MEDICAL CERTIFICATE

[išdavimo data] Nr. [pažymėjimo Nr.]

 

Išdavimo data, pažymėjimo numeris

 

Issuing date, (yyyy-mm-dd), Certificate number

(PILDYTI SPAUSDINTINĖMIS RAIDĖMIS / PLEASE PRINT)

 

Pavardė / Surname / Vardas (-ai) / Name (s) /  Lytis VYR / MOT / Gender M / F

[paciento pavardė]              [paciento vardas]               [paciento lytis]

Pilietybė / Nationality / Gimimo data / Date of Birth

[pilietybė] [paciento gimimo data]

Asmens tapatybę patvirtinančio dokumento Nr. / Identity Document (ID, passport) No.

[paciento asmens tapatybės kortelės Nr.] / [paciento paso Nr.]

Darbo pobūdis / Occupation (pažymėti tai, kas tinka / tick relevant box)  

Denio tarnyba / Deck    Mašinų (Jėgainės) tarnyba / Engine                Laivo aptarnavimo tarnyba / Service       

Motorinių pramoginių laivų ir kitų motorinių plaukiojimo priemonių laivavedys / Navigator of motor pleasure and other craft 

Sveikatos tikrinimo rezultatai / Results of Medical Examination (pažymėti tai, kas tinka / tick relevant box)

Patvirtinama, kad sveikatos tikrinimo vietoje buvo patikrinti asmens tapatybės dokumentai / Confirmation that identity documents were checked at the point of check up   Taip / Yes          Ne / No  

Regėjimo aštrumas atitinka normatyvus / Vision meets standarts        Taip / Yes                Ne / No  

Spalvinė rega atitinka normatyvus / Colour vaision meets standarts    Taip / Yes                Ne / No 

Paskutinio spalvinės regos patikrinimo data / Colour vision last examination data [data]  (yyyy-mm-dd)

Ar tinkamas eiti stebėtojo pareigas / Fit for look-out duties   Taip / Yes             Ne / No  

Klausa atitinka normatyvus / Hearing meets standarts  Taip / Yes               Ne / No

Ar nenaudojant korekcijos priemonių klausa patenkinama / Unaided hearing satisfactory  Taip / Yes         Ne / No  

Tinkamumas (pažymėti tai, kas tinka / Fitness Category (tick relevant box)

1. Tinka (be apribojimų) / Fit (no restrictions) Taip / Yes       

2. Tinka, taikant tam tikrus apribojimus    Taip / Yes  

(Įrašyti tai, kas tinka: su akiniais, su kontaktiniais lęšiais, su klausos korekcijos priemonėmis ir kt.) / Fit subject restrictions as follows: with glasses, with contact lenses, with hearing aid, et cetera):

 

3. Netinka / Unfit  Taip / Yes         

Sveikatos tikrinimo data / Date of Medical Examination:   [data]

Pažymėjimas galioja iki       [data]

This Certificate is valid until / date /

 

Patvirtinu, kad perskaičiau / supratau pastabas / I have read / understood the notes above

Asmens parašas / Person‘s  signature  _________

Asmens sveikatos priežiūros įstaigos vadovo įgalioto gydytojo ar Gydytojų konsultacinės komisijos (GKK) pirmininko pavardė, vardas, spaudo Nr.

Surname, name, Stamp No. of the Approved doctor or of the  Chairman of the Commision of Medical Consultation (CMC)

[gydytojo pavardė]   [gydytojo vardas]   [gydytojo spaudo Nr.]

Parašas / Signature

ASPĮ ar GKK antspaudas /

Stamp of the health care institution or Stamp of CMC