LIETUVOS RESPUBLIKOS ŽEMĖS ŪKIO MINISTRAS

ĮSAKYMAS

DĖL ŽEMĖS ŪKIO MINISTRO 2015 M. KOVO 13 D. ĮSAKYMO NR. 3D-169

„DĖL LIETUVOS KAIMO PLĖTROS 2014–2020 METŲ PROGRAMOS PRIEMONĖS „ŽEMĖS ŪKIO IR MAISTO PRODUKTŲ KOKYBĖS SISTEMOS“ ĮGYVENDINIMO TAISYKLIŲ PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO

2019  m. rugsėjo 27 d. Nr.3D-532

Vilnius

P a k e i č i u Lietuvos kaimo plėtros 2014–2020 metų programos priemonės „Žemės ūkio ir maisto produktų kokybės sistemos“ įgyvendinimo taisykles, patvirtintas Lietuvos Respublikos žemės ūkio ministro 2015 m. kovo 13 d. įsakymu Nr. 3D-169 „Dėl Lietuvos kaimo plėtros 2014–2020 metų programos priemonės „Žemės ūkio ir maisto produktų kokybės sistemos“ įgyvendinimo taisyklių patvirtinimo“:

1. Pakeičiu 29 punktą ir jį išdėstau taip:

„29. Paramos paraiška turi būti pateikta per penkerius metus nuo pirmojo patvirtinamojo dokumento, sertifikato išdavimo arba gamintojo įregistravimo VMVT tvarkomame produktų, kurių pavadinimai įregistruoti GTG arba SKVN ir SGN registre, gamintojų sąraše dienos. NKP kokybės sistemoje dalyvaujančių pareiškėjų paramos paraiškos 2019 m. nepriimamos.“

2. Pakeičiu 1 priedą ir jį išdėstau nauja redakcija (pridedama).

Žemės ūkio ministras                                                                                               Andrius Palionis

Lietuvos kaimo plėtros 2014-2020 metų

programos priemonės „Žemės ūkio ir maisto

produktų kokybės sistemos“ įgyvendinimo

taisyklių

1 priedas

(Paramos paraiškos pagal Lietuvos kaimo plėtros 2014–2020 metų programos priemonę

„Žemės ūkio ir maisto produktų kokybės sistemos“ forma)

NACIONALINĖ MOKĖJIMO AGENTŪRA PRIE ŽEMĖS ŪKIO MINISTERIJOS^*

|__|__|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

(paramos paraiškos registracijos data ir registracijos numeris)

(paramos paraišką užregistravusio tarnautojo pareigos)         (vardas, pavardė)           (parašas)

Paraiška vertinti priimta                           □

Paraiška atmesta                                       □

________________________________________________________

(dokumento sudarytojo (pareiškėjo) vardas, pavardė arba pavadinimas)

Nacionalinės mokėjimo agentūros prie Žemės ūkio ministerijos

Kaimo plėtros ir žuvininkystės programų departamento

________________ paramos administravimo skyriui

PARAMOS PARAIŠKA

PAGAL LIETUVOS KAIMO PLĖTROS 2014–2020 METŲ PROGRAMOS PRIEMONĘ „ŽEMĖS ŪKIO IR MAISTO PRODUKTŲ KOKYBĖS SISTEMOS“

_________________________________

(data)

_________________________________

(sudarymo vieta)

I. INFORMACIJA APIE PAREIŠKĖJĄ

Adresas / buveinė

(nurodykite gyvenamąją vietą / buveinės adresą, telefoną, faksą, el. pašto adresą, kuriuo bus galima susisiekti su pareiškėju paramos paraiškos vertinimo ir priemonės įgyvendinimo metu)

Savivaldybės pavadinimas |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Seniūnijos pavadinimas |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Gyvenamosios vietovės pavadinimas |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Gatvės pavadinimas |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Namo Nr. |__|__|__|

Buto Nr. |__|__|__|

Pašto indeksas |__|__|__|__|__|__|__|

Telefonas |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Faksas |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

El. paštas |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Banko pavadinimas |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Banko kodas |__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Sąskaitos numeris |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Kokiu būdu norite gauti informaciją apie paraiškos administravimo eigą? PASTABA. 1–3 eilutėse pasirinkite tik vieną langelį, pažymėdami ženklu X.
Paštu		□
Elektroniniu paštu		□
Sutinku elektroniniu paštu gauti Agentūros interneto svetainėje publikuojamas naujienas		□
Ar sutinkate, kad visą su paramos administravimu susijusią informaciją Agentūra teiktų savivaldybės žemės ūkio skyriui Jei „Taip“ pažymėkite tai ir nurodykite Jūsų gyvenamosios vietovės rajono žemės ūkio skyriaus pavadinimą (įrašyti)_______________________________________________		Taip □       Ne □
Ar sutinkate, kad visą su paramos administravimu susijusią informaciją Agentūra teiktų nurodytai asociacijai Jei „Taip“ pažymėkite tai ir nurodykite asociacijos pavadinimą (įrašyti)_______________________________________________		Taip □       Ne □
1. Žemės ūkio valdos atpažinties kodas |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| (nurodykite žemės ūkio valdos atpažinties kodą iš VĮ Žemės ūkio informacijos ir kaimo verslo centro pažymos)
2. Fizinio asmens kodas |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| (nurodykite asmens kodą pagal asmens tapatybės patvirtinimo dokumentą)
3. Juridinio asmens kodas |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| (nurodykite kodą pagal juridinio asmens registracijos pažymėjimą)
4. Patvirtinamojo dokumento numeris |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| (nurodykite patvirtinamojo dokumento, išduoto Lietuvos Respublikos žemės ūkio ministerijos paskirtos nepriklausomos sertifikavimo ar kontrolės įstaigos, numerį)
5. Patvirtinamojo dokumento išdavimo data |__|__|__|__|-|__|__|-|__|__| (nurodykite išdavimo datą, kuri įrašyta patvirtinamajame dokumente)
6. Ūkio (valdos) ekonominis dydis, išreikštas produkcijos standartine verte, paraiškos pateikimo dieną, Eur |__|__|__|__|__|__|__|__| (produkcijos standartinė vertė apskaičiuojama vadovaujantis Lietuvos Respublikos žemės ūkio ministro 2014 m. birželio 23 d. įsakymu Nr. 3D-382 „Dėl Produkcijos standartine verte išreikšto žemės ūkio valdos ekonominio dydžio apskaičiavimo tvarkos aprašo patvirtinimo“)
7. Kurioje (-iose) iš šių kokybės sistemų dalyvaujate: ekologiškų produktų kokybės sistemoje ES pripažintų produktų kokybės sistemoje	□ □
8. Ar patvirtinate, kad pirmą kartą įsitraukiate į 7 punkte pažymėtą (-as) kokybės sistemą (-as) arba pastaruosius penkerius metus dalyvaujate šiose sistemose ir šios paramos paraiškos pateikimo dieną nėra praėję  5 metai nuo pirmojo patvirtinamojo dokumento Jums išdavimo ir (arba) Jūsų įregistravimo į Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos tvarkomą produktų, kurių pavadinimai įregistruoti į Saugomų kilmės vietos nuorodų ir saugomų geografinių nuorodų arba Garantuotų tradicinių gaminių registrą, gamintojų sąrašą dienos?	□ Taip       □ Ne

II. INFORMACIJA APIE IŠLAIDAS, KURIAS PRAŠOMA KOMPENSUOTI

Teikdamas šią paramos paraišką, prašau kompensuoti mano numatomas patirti išlaidas pagal Lietuvos kaimo plėtros 2014–2020 metų programos priemonę „Žemės ūkio ir maisto produktų kokybės sistemos“.

Planuoju patirti ir prašyti kompensuoti išlaidas pagal šias veiklas:

kokybiškų žemės ūkio ir maisto produktų sertifikavimas ir jų gamybos kontrolė □

įsitraukimo į kokybiškų žemės ūkio ir maisto produktų gamybą išlaidos □

metiniai įnašai už dalyvavimą remiamoje kokybės sistemoje □

Trumpai aprašykite, kokias konkrečias išlaidas planuojate patirti, ir pagrįskite, kodėl jos yra būtinos:_____________________________________________________________________

Trumpai aprašykite, kaip Jūsų veikla atitinka Lietuvos kaimo plėtros 2014–2020 metų programos priemonės „Žemės ūkio ir maisto produktų kokybės sistemos“ įgyvendinimo taisyklių (toliau – Taisyklės) III skyriuje nurodytus prioritetus, tikslines sritis ir prisideda prie kompleksinių tikslų įgyvendinimo:_________________________________________________________________

Veikla bus vykdoma laikantis Taisyklėse ir kituose teisės aktuose, reglamentuojančiuose priemonės įgyvendinimą, nustatytų reikalavimų.

III. KITA INFORMACIJA

1.	Ar esate atsiskaitęs (-iusi) su Valstybine mokesčių inspekcija?	□ Taip         □ Ne
2.	Ar esate atsiskaitęs (-iusi) su Valstybiniu socialinio draudimo fondu?	□ Taip         □ Ne
3.	Ar patvirtinate, kad neturite finansinių sunkumų, t. y. nesate bankrutuojantis (-i) / likviduojamas (-a)?	□ Taip         □ Ne
4.	Ar patvirtinate, kad auginate patvirtinamajame dokumente nurodytus kokybiškus žemės ūkio ir maisto produktus?	□ Taip         □ Ne
5.	Ar patvirtinate, kad gaminate patvirtinamajame dokumente nurodytus ar ES pripažintus kokybiškus žemės ūkio ir maisto produktus?	□ Taip         □ Ne
6.	Ar patvirtinate, kad tiekiate rinkai patvirtinamajame dokumente nurodytus ar ES pripažintus kokybiškus žemės ūkio ir maisto produktus?	□ Taip         □ Ne
7.	Ar tvarkote buhalterinę apskaitą pagal Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatytus reikalavimus?	□ Taip         □ Ne
8.	Ar užtikrinate, kad išlaidos, kurioms finansuoti prašoma paramos, nebuvo, nėra ir nebus finansuojamos iš kitų nacionalinių programų ir ES fondų?	□ Taip         □ Ne
9.	Ar užtikrinate, kad parama bus skirta veiklai, vykdomai Lietuvos Respublikos teritorijoje?	□ Taip         □ Ne
10.	Ar įsipareigojate viešinti gautą paramą, vadovaujantis Lietuvos Respublikos žemės ūkio ministro 2014 m. gruodžio 3 d. įsakymu Nr. 3D-925 „Dėl Suteiktos paramos pagal Lietuvos kaimo plėtros 2014–2020 metų programą viešinimo taisyklių patvirtinimo“? Kokias viešinimo priemones naudosite?	□ Taip         □ Ne Nurodyti viešinimo priemones
Klausimai paraiškos atrankos kriterijams nustatyti
11.	Ar Jūsų ūkio ekonominis dydis, išreikštas produkcijos standartine verte (SP), yra: - iki 8 000 Eur (įskaitytinai) - daugiau kaip 8 000 Eur	□ Taip         □ Ne □ Taip         □ Ne SP dydis ____________
12.	Ar esate žemės ūkio kooperatyvo ar asociacijos narys (-ė)?	□ Taip         □ Ne
13.	Ar dalyvavote (ne anksčiau kaip prieš 2 metus iki paramos paraiškos pateikimo) mokymuose pagal Programos „Leader“ ir žemdirbių mokymo metodikos centro patvirtintas mokymų programas, susijusias su ekologiškų produktų, ES pripažintų produktų ar nacionalinės žemės ūkio ir maisto produktų kokybės sistemos ar aplinkosaugos reikalavimų laikymusi (pateiktas rašytinės formos mokymų baigimo pažymėjimas)?	□ Taip         □ Ne

IV. PATEIKIAMI DOKUMENTAI

1.	Paramos paraišką pasirašiusio asmens tapatybės patvirtinimo dokumentas	□	|__|__|
2.	Patvirtinamojo dokumento kopija	□	|__|__|
3.	Dokumentai, kuriuose patvirtinamas žemės ūkio ir maisto produktų tiekimas rinkai	□	|__|__|
4.	Dokumentai, kuriuose patvirtinama pareiškėjo narystė žemės ūkio kooperatyve ar asociacijoje	□	|__|__|
5.	Pažymėjimas, kuriuo patvirtinamas dalyvavimas mokymuose, susijusiuose su ekologiškų produktų, ES pripažintų produktų, nacionalinės žemės ūkio ir maisto produktų kokybės sistemos ar aplinkosaugos reikalavimų laikymusi	□	|__|__|
6.	Dokumentai, kuriuose patvirtinamas buhalterinės apskaitos tvarkymas Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatyta tvarka	□	|__|__|
7.	Kiti dokumentai (įrašyti)	□	|__|__|

V. PAREIŠKĖJO DEKLARACIJA

Aš, pretenduojantis (-i) gauti paramą pagal priemonę „Žemės ūkio ir maisto produktų kokybės sistemos“, pasirašydamas (-a) šioje paramos paraiškoje, patvirtinu, kad:

1. Šioje paramos paraiškoje ir prie jos pridėtuose dokumentuose pateikta informacija, mano žiniomis ir įsitikinimu, yra teisinga;

2. Esu informuotas (-a) ir sutinku, kad Agentūra tikrins pateiktus duomenis kituose valstybės registruose ir duomenų bazėse;

3. Žinau, kad Agentūros TERPAS, priimdamas sprendimą dėl paramos suteikimo (nesuteikimo) ir (arba) sankcijų taikymo, vadovausis viešuosiuose registruose esančiais duomenimis;

4. Žinau, kad pagal priemonę „Žemės ūkio ir maisto produktų kokybės sistemos“ numatytos išlaidos negali būti finansuojamos iš kitų nacionalinių programų ir EB fondų;

5. Man nėra iškelta byla dėl bankroto ir (arba) mano atstovaujamas juridinis asmuo nėra likviduojamas;

6. Nesu pažeidęs (-usi) jokios kitos sutarties dėl paramos skyrimo iš ES arba Lietuvos Respublikos biudžeto lėšų;

7. Man nežinomos kitos šiame dokumente nenurodytos priežastys, dėl kurių paramos paraiška negalėtų būti įgyvendinta ar jos įgyvendinimas būtų atidedamas arba dėl kurių paramos paraiška nebūtų įgyvendinta nustatytu laikotarpiu;

8. Žinau, kad paramos paraiška gali būti atmesta, jeigu joje pateikti ne visi prašomi duomenys (įskaitant šią deklaraciją);

9. Žinau, kad Agentūra gali patikrinti pateiktus duomenis bei atlikti patikrą vietoje ir gauti papildomos informacijos;

10. Esu informuotas (-a), kad duomenys apie gaunamą (gautą) paramą bus viešinami visuomenės informavimo tikslais, taip pat gali būti perduoti audito ir tyrimų institucijoms siekiant apsaugoti Europos Sąjungos finansinius interesus ES ir Lietuvos Respublikos teisės aktuose nustatyta tvarka;

11. Esu informuotas (-a), kad turiu teisę žinoti apie savo asmens duomenų tvarkymą, susipažinti su tvarkomais savo asmens duomenimis ir kaip jie yra tvarkomi, reikalauti ištaisyti, ištrinti savo asmens duomenis („teisė būti pamirštam“), apriboti savo asmens duomenų tvarkymą, kai duomenys tvarkomi nesilaikant ES ir Lietuvos Respublikos teisės aktų nuostatų, taip pat nesutikti (teisiškai pagrindžiant), kad būtų tvarkomi mano asmens duomenys, bei teisę į duomenų perkeliamumą. Esu informuotas (-a), kad duomenų valdytoja yra Agentūra;

12. Žinau, kad pagal priemonę „Žemės ūkio ir maisto produktų kokybės sistemos“ numatytos išlaidos, patirtos nesilaikant pirkimo procedūrų, numatytų Taisyklių X skyriuje, negali būti finansuojamos;

13. Žinau, kad paramos gavimo sąlygos gali kisti. Parama bus skirta tik tuo atveju, jei atitiksiu paramos gavimo sąlygas. Pasikeitus paramos gavimo kriterijams privalėsiu pateikti papildomus dokumentus, kuriais būtų pagrindžiamas mano tinkamumas gauti paramą;

14. Žinau, kad, jei netinkamai vykdysiu veiklą pagal šią paramos paraišką ar kitaip pažeisiu teisės aktų, reglamentuojančių paramos teikimą ir administravimą, reikalavimus, man gali būti taikomos teisės aktų numatytos sankcijos.

Įsipareigoju:

15. Laiku ir tinkamai pateikti mokėjimo prašymus;

16. Ne vėliau kaip per 10 (dešimt) darbo dienų pranešti Agentūros TERPAS apie bet kurių duomenų, pateiktų šioje paramos paraiškoje, taip pat apie savo rekvizitų pasikeitimus;

17. Tvarkyti buhalterinę apskaitą pagal Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatytus reikalavimus;

18. Nereikalauti išmokėti paramos lėšų, jei padarytos išlaidos neįtrauktos į tinkamų finansuoti išlaidų sąrašą arba jei jos padarytos nesilaikant Žemės ūkio ministerijos numatytos tvarkos;

19. Gavęs Agentūros TERPAS sprendimą dėl paramos neskyrimo, paramos išmokėjimo sustabdymo, paramos sumažinimo, dėl paramos mokėjimo nutraukimo ir (arba) reikalavimo grąžinti paramos lėšas ar jų dalį, per sprendime nustatytą terminą įvykdyti sprendime išvardytus reikalavimus ir (arba) grąžinti paramos lėšas į sprendime nurodytą sąskaitą. Žinau, kad per Agentūros TERPAS sprendime nustatytą terminą negrąžinus paramos lėšų ar jų dalies, yra skaičiuojamos palūkanos. Palūkanos už pavėluotas grąžinti lėšas apskaičiuojamos teisės aktų nustatyta tvarka;

20. Sudaryti sąlygas asmenims, turintiems teisę audituoti ir (arba) kontroliuoti, tikrinti, kaip yra vykdoma veikla, laikomasi sąlygų, už ką buvo skirta kompensacinė išmoka, kaip yra vykdomas projektas ir (arba), kaip vykdoma veikla po lėšų projektui įgyvendinti skyrimo ir (arba) projekto įgyvendinimo pabaigos;

21. Teikti visą informaciją ir duomenis, reikalingus statistikos tikslams ir programos įgyvendinimo stebėsenai bei reikalingiems vertinimams atlikti;

22. Viešinti paramą, vadovaudamasis (-i) Lietuvos Respublikos žemės ūkio ministro 2014 m. gruodžio 3 d. įsakymu Nr. 3D-925 „Dėl Suteiktos paramos pagal Lietuvos kaimo plėtros 2014–2020 metų programą viešinimo taisyklių patvirtinimo“.

Esu informuotas ir sutinku, kad:

23. Veiklos įgyvendinimas būtų reguliariai stebimas ir tikrinamas, ir įsipareigoju tinkamai saugoti bet kokius dokumentus, susijusius su kokybiškų žemės ūkio ir maisto produktų gamyba;

24. Paramos paraiškoje pateikti ir su jos įgyvendinimu susiję duomenys būtų apdorojami, tvarkomi ir saugomi elektroniniu būdu / informacinėje sistemoje, juos kontrolės, priežiūros, statistikos ir vertinimo tikslams gali panaudoti Agentūra, Žemės ūkio ministerija, kitos su Europos žemės ūkio fondo kaimo plėtrai administravimu susijusios Lietuvos Respublikos ir Europos Sąjungos institucijos;

25. Agentūra gautų mano asmens ir kitus duomenis iš kitų juridinių asmenų paramos administravimo klausimais;

26. Mano asmens duomenys ir informacija apie mano pateiktą paramos paraišką, nurodant pareiškėjo vardą, pavardę arba pavadinimą, paramos paraiškos registravimo numerį ir išmokėtą paramos sumą, būtų skelbiama Agentūros interneto svetainėje ir visa su šiuo projektu susijusi informacija būtų naudojama statistikos, vertinimo bei tyrimų tikslais;

27. Paramos paraiškoje ir kituose Agentūrai teikiamuose dokumentuose esantys mano asmens ir kiti duomenys ir (arba) juridinio asmens, kuriam aš atstovauju, duomenys būtų apdorojami ir saugomi paramos priemonių administravimo informacinėse sistemose iki išmokų mokėjimo, administravimo ir priežiūros laikotarpio pabaigos, vėliau šie duomenys archyvuojami bei perduodami valstybės archyvams;

28. Agentūra gautų mano asmens ir kitus duomenis ir (arba) juridinio asmens, kuriam aš atstovauju, duomenis iš kitų juridinių asmenų, registrų ar duomenų bazių paramos administravimo klausimais;

29. Agentūros tvarkomi mano asmens duomenys (kategorijos) bei detalesnė informacija apie mano asmens duomenų tvarkymą yra nurodyta www.nma.lt skiltyje „Asmens duomenų apsauga“;

30. Mano asmens duomenys yra tvarkomi šiais asmens duomenų tvarkymo tikslais bei teisiniais pagrindais: asmens, teikiančio paramos paraišką tapatybės nustatymo, paramos administravimo, mokėjimo ir kontrolės, paramos viešinimo tikslais įgyvendinant 2013 m. gruodžio 17 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamentą (ES) Nr. 1303/2013, kuriuo nustatomos Europos regioninės plėtros fondui, Europos socialiniam fondui, Sanglaudos fondui, Europos žemės ūkio fondui kaimo plėtrai ir Europos jūros reikalų ir žuvininkystės fondui bendros nuostatos ir Europos regioninės plėtros fondui, Europos socialiniam fondui, Sanglaudos fondui ir Europos jūros reikalų ir žuvininkystės fondui taikytinos bendrosios nuostatos ir panaikinamas Tarybos reglamentas (EB) Nr. 1083/2006 (OL 2013 L 347, p. 320), 2013 m. gruodžio 17 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamentą (ES) Nr. 1305/2013 dėl paramos kaimo plėtrai, teikiamos Europos žemės ūkio fondo kaimo plėtrai (EŽŪFKP) lėšomis, kuriuo panaikinamas Tarybos reglamentas (EB) Nr. 1698/2005 (OL 2013 L 347, p. 487), 2013 m. gruodžio 17 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamentą (ES) Nr. 1306/2013 dėl bendros žemės ūkio politikos finansavimo, valdymo ir stebėsenos, kuriuo panaikinami Tarybos reglamentai (EEB) Nr. 352/78, (EB) Nr. 165/94, (EB) Nr. 2799/98, (EB) Nr. 814/2000, (EB) Nr. 1290/2005 ir (EB) Nr. 485/2008 (OL 2013 L 347, p. 549), 2014 m. rugpjūčio 6 d. Komisijos įgyvendinimo reglamentą (ES) Nr. 908/2014, kuriuo nustatomos Europos Parlamento ir Tarybos reglamento (ES) Nr. 1306/2013 taikymo taisyklės, susijusios su mokėjimo agentūromis ir kitomis įstaigomis, finansų valdymu, sąskaitų patvirtinimu, patikrų taisyklėmis, užstatais ir skaidrumu (OL 2014 L 255, p. 59).

PASTABA. Parašu patvirtinama, kad pateikti teisingi duomenys ir prisiimami išvardyti įsipareigojimai, taip pat įrašomas pareiškėjo vardas, pavardė.

________________________________ _______________ ______________________

(pareiškėjo arba jo įgalioto asmens pareigų pavadinimas) (parašas)                                            (vardas, pavardė)