Socialinių stipendijų skyrimo nuostatų

1 priedas

PRAŠYMAS SKIRTI SOCIALINĘ STIPENDIJĄ

20___ m. _____________________ d.

1. Asmens duomenys:

Vardas

Pavardė

Asmens kodas

Jei asmens kodo nėra: gimimo metai, mėnuo, diena
Lytis	M		V

2. Kontaktiniai duomenys:

Deklaruota gyvenamoji vieta: Adresas susirašinėjimui:

Miestas (rajonas)
Adresas (gatvė, namo, buto Nr.)
Pašto indeksas

Telefonai (su miesto kodu)	*Fiksuotas*	*Mobilusis*
Telefonai (su miesto kodu)

Elektroninio pašto adresas

3. Banko duomenys:

Sąskaitos numeris

Banko pavadinimas

4. Duomenys apie studijas:

Mokslo ir studijų institucija
Fakultetas

5. Statusas darbo rinkoje (Pažymimas vienas labiausiai tinkantis variantas 5 skiltyje)

Dirbantis

□ Savarankiškai dirbantis^{^[1]};

□ Dirbantis kitais pagrindais (pagal darbo sutartį, valstybės tarnautojai ir pan.);

Bedarbis

□ Bedarbis (nedirbantis mažiau nei 6 mėn.);

□ Bedarbis (nedirbantis nuo 6 iki 12 mėn.);

□ Bedarbis (nedirbantis daugiau nei 12 mėn.);

Ekonomiškai neaktyvus

□ Ekonomiškai neaktyvus asmuo, kuris studijuoja ar mokosi;

□ Ekonomiškai neaktyvus asmuo, kuris nestudijuoja ar nesimoko (išėjęs į pensiją, nutraukęs verslą, visiškai neįgalus, namų šeimininkai ir pan.).

6. Turimas išsilavinimas

Turimas išsilavinimas

(Pažymimas vienas labiausiai tinkantis variantas. Nurodomas išsilavinimas, kuris jau yra įgytas.)

□ 1 grupė: ikimokyklinio amžiaus vaikas; pradinis išsilavinimas (4 klasės), pagrindinis išsilavinimas (10 klasių);

□ 2 grupė: vidurinis išsilavinimas (12 klasių); profesinė kvalifikacija;

□ 3 grupė: aukštasis išsilavinimas (bakalauras, magistras, mokslų daktaras);

□ Suaugęs asmuo neturintis pradinio išsilavinimo.

Dalyvavimas mokymuose/kursuose/švietimo programose

(Pažymimas vienas labiausiai tinkantis variantas.)

□ Asmuo, kuris šiuo metu studijuoja/dalyvauja neformaliuose mokymuose;

□ Asmuo, kuris šiuo metu nestudijuoja ir nedalyvauja jokiuose mokymuose.

7. Prašau skirti man socialinę stipendiją Valstybiniam studijų fondui vykdant iš Europos Sąjungos struktūrinių fondų lėšų bendrai finansuojamą projektą Nr. 09.3.1-ESFA-V-708-01-0001 „Studijų prieinamumo didinimas“ (toliau – Projektas) ir pervesti ją į aukščiau mano nurodytą asmeninę sąskaitą banke, nes atitinku toliau nurodytą socialinį kriterijų (Aprašo 4.1, 4.2 ar 4.3 punktai) (kas reikalinga, pažymėti):

□ 4.1. esu iš nepasiturinčios šeimos ar vienas gyvenantis asmuo, turintis teisę gauti arba gaunantis socialinę pašalpą pagal Lietuvos Respublikos piniginės socialinės paramos nepasiturinčioms šeimoms ir vieniems gyvenantiems asmenims įstatymą;*

□ 4.2. turiu teisės aktų nustatyta tvarka nustatytą 45 procentų ar mažesnį darbingumo lygį arba sunkų ar vidutinį neįgalumo lygį;*

□ 4.3. esu ne vyresnis nei 25 metų ir man iki pilnametystės įstatymų nustatyta tvarka buvo nustatyta globa (rūpyba) arba mano tėvai (turėtas vienintelis iš tėvų) yra mirę.**

* Dokumentų, patvirtinančių Aprašo 4.1 ir 4.2 kriterijus, pateikti nereikia, išskyrus atvejus, kai tokius dokumentus pateikti nurodo Fondas.

**Aprašo 4.3 punkte nurodytą kriterijų patvirtinančius dokumentus (dokumento originalus arba teisės aktų nustatyta tvarka patvirtintas kopijas) privaloma pateikti Fondui iki prašymų pateikimo termino pabaigos. Dokumentų pateikti nereikia, jei po 2011 m. liepos 1 d. buvo kreiptasi į Fondą, Fondui buvo pateikti Aprašo 4.3 kriterijų patvirtinantys dokumentai ir Fondas studentui skyrė socialinę stipendiją pagal Aprašo 4.3 kriterijų, išskyrus atvejus, kai Fondas nurodo pateikti šiuos dokumentus.

Pažymėdamas, kad atitinku Aprašo 4.3 punkte nurodytą kriterijų, kartu su prašymu pateikiu šiuos dokumentus:

teismo sprendimas/mero potvarkis ar kt. dokumentas dėl globos (rūpybos)
tėvų (turėto vieno iš tėvų) mirties liudijimai(-as)
kiti reikalingi dokumentai (pvz., studento gimimo liudijimas ir kiti dokumentai, įrodantys giminystės ryšį tarp studento ir asmenų, įrašytų mirties liudijime, ar kt.)

Su Socialinių stipendijų aukštųjų mokyklų studentams skyrimo ir administravimo tvarkos aprašu, patvirtintu Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2009 m. gruodžio 23 d. nutarimu Nr. 1801„Dėl Socialinių stipendijų aukštųjų mokyklų studentams skyrimo ir administravimo tvarkos aprašo patvirtinimo“ ir Socialinių stipendijų skyrimo nuostatais, patvirtintais Valstybinio studijų fondo direktoriaus 2010 m. sausio 14 d. įsakymu Nr. V1-6 „Dėl Socialinių stipendijų skyrimo nuostatų patvirtinimo” susipažinau ir patvirtinu, kad visi čia pateikti duomenys yra teisingi, taip pat patvirtinu, jog neatitinku Mokslo ir studijų įstatymo 72 straipsnyje nustatytų sąlygų, nesu laikinai sustabdęs studijų aukštojoje mokykloje, taip pat nesu akademinėse atostogose bei turiu ne daugiau kaip vieną akademinę skolą aukštosios mokyklos nustatyta tvarka.

Įsipareigoju nuolat tikrinti per Fondo informacinę sistemą, skirtą socialinėms stipendijoms administruoti, gautus pranešimus bei savo elektroninio pašto dėžutę, kurią nurodžiau pildydamas Prašymą skirti socialinę stipendiją.

Įsipareigoju raštu ir (ar) elektroniniu paštu pranešti Fondui apie studijų nutraukimą, išbraukimą iš studentų sąrašų, studijų baigimą pirma numatytos studijų baigimo datos, studijų sustabdymą ar akademines atostogas, taip pat pakeitęs studijų programą pagal Asmens, studijuojančio valstybės finansuojamoje vietoje, studijų programos keitimo tvarkos aprašą, patvirtintą Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2009 m. spalio 17 d. nutarimu Nr. 1266 „Dėl Asmens, studijuojančio valstybės finansuojamoje vietoje, studijų programos keitimo tvarkos aprašo patvirtinimo“, ne vėliau kaip per 3 darbo dienas nuo šių aplinkybių atsiradimo ir paaiškėjimo.

vardas, pavardė

parašas

data

SUTIKIMAS DĖL ASMENS DUOMENŲ TVARKYMO

Aš .................................................................., gimimo data .................. sutinku, kad mano asmens duomenys būtų tvarkomi mokslo ir studijų institucijoje, kurioje aš studijavau ir studijuoju, ir Valstybiniame studijų fonde (kodas 191722967, buveinės adresas: A.Goštauto g. 12-407, Vilnius) socialinių stipendijų aukštųjų mokyklų studentams skyrimo ir administravimo tikslu.

Taip pat sutinku, kad mano asmens duomenys būtų tvarkomi Projektą įgyvendinančioje institucijoje Projekto įgyvendinimo priežiūros tikslu.

Esu informuotas (-a) ir sutinku, kad mano asmens duomenys būtų perduodami tretiesiems asmenims, įskaitant Projekto įgyvendinančiąją instituciją, socialinių stipendijų aukštųjų mokyklų studentams skyrimo ir administravimo tikslu ir Projekto įgyvendinimo priežiūros tikslu. Mokslo ir studijų institucija, kurioje aš studijavau ir studijuoju, ir Valstybinis studijų fondas turi teisę tikrinti/rinkti/gauti mano asmens duomenis iš Lietuvos Respublikos gyventojų registro, Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos, Lietuvos Respublikos darbo biržos, taip pat mano ypatingus asmens duomenis (darbingumo lygį) iš Neįgalumo ir darbingumo nustatymo tarnybos prie SADM, Lietuvos Respublikos valstybės institucijų ar įstaigų užsienyje, mokslo ir studijų institucijos, kurioje aš studijavau ir studijuoju, kitų valstybės institucijų ir įstaigų ir šaltinių (fizinių ir juridinių asmenų, viešų informacijos šaltinių) socialinių stipendijų aukštųjų mokyklų studentams skyrimo ir administravimo tikslu.

Įgyvendinančioji institucija turi teisę gauti viešuosiuose registruose prieinamus mano asmens duomenis, reikalingus Projekto įgyvendinimo priežiūrai.

Taip pat esu informuotas (-a), kad turiu teisę susipažinti su savo duomenimis, kurie tvarkomi mokslo ir studijų institucijoje, kurioje aš studijavau ir studijuoju, Valstybiniame studijų fonde ir Projektą įgyvendinančioje institucijoje, reikalauti ištaisyti neteisingus, neišsamius, netikslius mano asmens duomenis, reikalauti sustabdyti duomenų tvarkymo veiksmus bei reikalauti sunaikinti neteisėtai, nesąžiningai sukauptus mano asmens duomenis bei nesutikti (teisiškai pagrįstai), kad būtų tvarkomi mano asmens duomenys.

vardas, pavardė

parašas

data

^{^[1]} Individualių įmonių savininkai, bendrijų nariai, asmenys, kurie verčiasi individualia veikla, verslo liudijimus turintys asmenys, fiziniai asmenys, kurie verčiasi individualia žemės ūkio veikla