LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS
ĮSAKYMAS
DĖL LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO 2010 M. SPALIO 28 D. ĮSAKYMO NR. V-946 „DĖL TIESIOGINĖS VALSTYBINĖS VISUOMENĖS SVEIKATOS SAUGOS KONTROLĖS REGLAMENTO PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO
2019 m. birželio 3 d. Nr. V-657
Vilnius
P a k e i č i u Tiesioginės valstybinės visuomenės sveikatos saugos kontrolės reglamentą, patvirtintą Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2010 m. spalio 28 d. įsakymu
Nr. V-946 „Dėl Tiesioginės valstybinės visuomenės sveikatos saugos kontrolės reglamento patvirtinimo“:
1. Pakeičiu 29 punktą ir jį išdėstau taip:
„29. Kontrolės rezultatai įforminami Reglamento 10 priede nustatytos formos patikrinimo aktu dviem egzemplioriais, turinčiais vienodą juridinę galią. Nagų priežiūros, plaukų priežiūros, veido ir kūno priežiūros, tatuiravimo, ilgalaikio (permanentinio) makiažo, papuošalų vėrimo, sporto klubo, vandens apykaitos sistemą turinčio baseino, vandens apykaitos sistemos neturinčio baseino, pirties, soliariumo, apgyvendinimo, žmogaus palaikų paruošimo šarvoti, žmogaus palaikų šarvojimo, žmogaus palaikų laikymo, savitarnos, sveikatos priežiūros įstaigų skalbinius skalbiančios skalbyklos, skalbyklos, kurioje neskalbiami sveikatos priežiūros įstaigų skalbiniai, paslaugas teikiančių, balzamavimo, kremavimo, asmens sveikatos priežiūros įstaigų, laisvės atėmimo vietų, teritorinių policijos areštinių, švietimo teikėjų, vykdančių ikimokyklinio ir (ar) priešmokyklinio ugdymo programą, mokyklų, vykdančių bendrojo ugdymo programas, įstaigų, vykdančių formaliojo profesinio mokymo programą, aukštųjų mokyklų, vaikų socialinės globos įstaigų, vaikų neformaliojo švietimo mokyklų veiklą vykdančių objektų kontrolės metu pildomi atitinkami klausimynai (Reglamento 16–33, 37–47 priedai), kurie yra sudėtinės patikrinimo akto dalys. Nagų, plaukų, veido ir kūno priežiūros, tatuiravimo, ilgalaikio (permanentinio) makiažo, papuošalų vėrimo, sporto klubo, vandens apykaitos sistemą turinčio baseino, vandens apykaitos sistemos neturinčio baseino, pirties, soliariumo, apgyvendinimo, žmogaus palaikų paruošimo šarvoti, žmogaus palaikų šarvojimo, žmogaus palaikų laikymo, savitarnos, sveikatos priežiūros įstaigų skalbinius skalbiančios skalbyklos, skalbyklos, kurioje neskalbiami sveikatos priežiūros įstaigų skalbiniai, paslaugas teikiančių, balzamavimo, kremavimo, asmens sveikatos priežiūros įstaigų, laisvės atėmimo vietų, teritorinių policijos areštinių, švietimo teikėjų, vykdančių ikimokyklinio ir (ar) priešmokyklinio ugdymo programą, mokyklų, vykdančių bendrojo ugdymo programas, įstaigų, vykdančių formaliojo profesinio mokymo programą, aukštųjų mokyklų, vaikų socialinės globos įstaigų, vaikų neformaliojo švietimo mokyklų veiklą vykdančių objektų kontrolės metu veiklos atitiktis reikalavimams, neįtrauktiems į atitinkamus klausimynus, vertinama tik išimtiniais atvejais – kai reikalavimo pažeidimas gali padaryti reikšmingos žalos ar sukelti realų pavojų vartotojų sveikatai, visuomenei, kitų asmenų interesams, aplinkai.“
2. Pakeičiu 42 punktą ir jį išdėstau taip:
„42. Vykdant grįžtamąją kontrolę, patikrinimo akte nurodoma, ar ankstesnio patikrinimo metu nustatyti visuomenės sveikatos saugą reglamentuojančių teisės aktų pažeidimai yra pašalinti. Nagų priežiūros, plaukų priežiūros, veido ir kūno priežiūros, tatuiravimo, ilgalaikio (permanentinio) makiažo, papuošalų vėrimo, sporto klubo, vandens apykaitos sistemą turinčio baseino, vandens apykaitos sistemos neturinčio baseino, pirties, soliariumo, apgyvendinimo, žmogaus palaikų paruošimo šarvoti, žmogaus palaikų šarvojimo, žmogaus palaikų laikymo, savitarnos, sveikatos priežiūros įstaigų skalbinius skalbiančios skalbyklos, skalbyklos, kurioje neskalbiami sveikatos priežiūros įstaigų skalbiniai, paslaugas teikiančių, balzamavimo, kremavimo veiklą, asmens sveikatos priežiūros įstaigų, laisvės atėmimo vietų, teritorinių policijos areštinių, švietimo teikėjų, vykdančių ikimokyklinio ir (ar) priešmokyklinio ugdymo programą, mokyklų, vykdančių bendrojo ugdymo programas, įstaigų, vykdančių formaliojo profesinio mokymo programą, aukštųjų mokyklų, vaikų socialinės globos įstaigų, vaikų neformaliojo švietimo mokyklų veiklą vykdančių objektų grįžtamosios kontrolės metu pildomos atitinkamos Reglamento 16–33, 37–47 prieduose pateiktų klausimynų dalys.“
Tiesioginės valstybinės visuomenės sveikatos
saugos kontrolės reglamento
47 priedas
VAIKŲ NEFORMALIOJO ŠVIETIMO MOKYKLOS PERIODINĖS VISUOMENĖS SVEIKATOS SAUGOS KONTROLĖS KLAUSIMYNAS
20 ____ m. ___________________ d. pavedimas atlikti patikrinimą Nr._______________.
20 ____ m. ___________________ d. patikrinimo akto Nr.___________________ priedas.
Juridinio asmens / filialo pavadinimas ir kodas:___________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Veiklos vykdymo adresas: ___________________________________________________.
*Leidimo-higienos paso Nr. ______________, išdavimo data ___________.
*(užpildoma prieš atliekant ūkio subjekto patikrinimą)
Įvertinta vaikų neformaliojo švietimo mokyklos ugdymo veiklos atitiktis Lietuvos higienos normos HN 20:2018 „Neformaliojo vaikų švietimo programų vykdymo bendrieji sveikatos saugos reikalavimai“, patvirtintos Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2012 m. birželio 25 d. įsakymu Nr. V-599 „Dėl Lietuvos higienos normos HN 20:2018 „Neformaliojo vaikų švietimo programų vykdymo bendrieji sveikatos saugos reikalavimai“ patvirtinimo“ (toliau – HN 20:2018), reikalavimams.
Jeigu vaikų neformaliojo švietimo mokyklos ugdymo veiklos vykdymo vietoje įrengtas baseinas, jo įrengimas ir priežiūra turi atitikti Lietuvos higienos normos HN 109:2016 „Baseinų visuomenės sveikatos saugos reikalavimai“, patvirtintos Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2005 m. liepos 12 d. įsakymu Nr. V-572 „Dėl Lietuvos higienos normos HN 109:2016 „Baseinų visuomenės sveikatos saugos reikalavimai“ patvirtinimo“, reikalavimus, o ugdymo veiklos patikrinimo metu yra pildomas Vandens apykaitos sistemą turinčio baseino paslaugų periodinės visuomenės sveikatos saugos kontrolės (Reglamento 21 priedas) ir (ar) Vandens apykaitos sistemos neturinčio baseino paslaugų periodinės visuomenės sveikatos saugos kontrolės klausimynas (Reglamento 22 priedas).
Nustatyta:
| Eil. Nr. |
Reikalavimas |
Taip |
Ne |
Never- tinta |
Pastabos |
| I. |
BENDROSIOS NUOSTATOS |
||||
| 1. |
Vykdoma veikla atitinka leidime-higienos pase ir Ūkinės komercinės veiklos vykdymo sąlygų vertinimo pažymoje nurodytas veiklas ir sąlygas (HN 20:2018 4 punktas) |
|
|
|
|
| 2. |
Ugdymo veiklos vykdymo vietoje (visiems pasiekiamoje vietoje) yra pirmosios pagalbos rinkinys (HN 20:2018 7 punktas) |
|
|
|
|
| 3. |
Pirmosios pagalbos rinkinio sudėtis atitinka Įmonės pirmosios pagalbos rinkinio aprašymą, patvirtintą Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2003 m. liepos 11 d. įsakymu Nr. V-450 „Dėl sveikatos priežiūros ir farmacijos specialistų kompetencijos teikiant pirmąją medicinos pagalbą, pirmosios medicinos pagalbos vaistinėlių ir pirmosios pagalbos rinkinių“ (HN 20:2018 7 punktas) |
|
|
|
|
| 4. |
Yra visų mokinių, kurie sistemingai treniruojasi kūno kultūros ir sporto pratybose ir dalyvauja varžybose, sportuojančiojo sveikatos patikrinimo medicininės pažymos (forma Nr. 068/a) ar sportininko sveikatos stebėjimo kortelės (forma Nr. 061/a) ar jų kopijos (HN 20:2018 44 punktas) |
|
|
|
|
| 5. |
Techninių užsiėmimų metu: |
||||
| 5.1. mokiniams skiriamos techniškai tvarkingos darbo priemonės (HN 20:2018 45 punktas) |
|
|
|
|
|
| 5.2. mokiniai aprūpinti asmeninėmis apsaugos priemonėmis (jei reikia pagal užsiėmimų pobūdį) (HN 20:2018 45 punktas) |
|
|
|
|
|
| II. |
REIKALAVIMAI DARBUOTOJAMS |
||||
| 6. |
Darbuotojai dirba pasitikrinę sveikatą dėl užkrečiamųjų ligų (tuberkuliozės) ir turi tai patvirtinančią Asmens medicininę knygelę (sveikatos pasas, forma Nr. F048/a) (HN 20:2018 5 punktas) |
|
|
|
|
| 7. |
Pedagoginiai darbuotojai, valytojai, valymo paslaugas teikiantys darbuotojai yra atestuoti pagal privalomojo higienos įgūdžių mokymo programas ir turi tai patvirtinančius sveikatos žinių ir įgūdžių atestavimo pažymėjimus (HN 20:2018 6 punktas) |
|
|
|
|
| 8. |
Pedagoginiai darbuotojai yra atestuoti pagal privalomojo pirmosios pagalbos mokymo programas ir turi tai patvirtinančius sveikatos žinių ir įgūdžių atestavimo pažymėjimus (HN 20:2018 6 punktas) |
|
|
|
|
| III. |
SKLYPO, PATALPŲ, ĮRENGINIŲ, INVENTORIAUS IR JŲ PRIEŽIŪROS REIKALAVIMAI |
||||
| 9. |
Sklypas ir patalpos, kuriose vykdoma ugdymo veikla, ir jose esantys įrenginiai saugūs, įrengti ir prižiūrimi taip, kad juos naudojant būtų išvengta nelaimingų atsitikimų (paslydimo, kritimo, susidūrimo, nudegimo, nutrenkimo, sužalojimo elektros srove, sprogimo ir pan.) (HN 20:2018 8 punktas) |
|
|
|
|
| 10. |
Laikomasi reikalavimo mokyklos patalpose ir sklype nenaudoti 1, 2 ir 3 kategorijos ūmiai toksiškų, 1A ir 1B kategorijos kancerogeninių, 1A ir 1B kategorijos mutageninių, 1A ir 1B kategorijos toksiškai veikiančių reprodukciją, 1 kategorijos specifiškai toksiškų konkrečiam organui po vienkartinio poveikio, 1 kategorijos specifiškai toksiškų konkrečiam organui po kartotinio poveikio cheminių medžiagų ir mišinių (HN 20:2018 9 punktas) |
|
|
|
|
| 11. |
Stalai atitinka mokinių ūgį (stalo aukštis toks, kad mokiniui dilbį padėjus ant stalo ranka per alkūnės sąnarį yra sulenkta stačiu kampu) (HN 20:2018 13 punktas) |
|
|
|
|
| 12. |
Kėdės atitinka mokinių ūgį (sėdint ant kėdės mokinio kojos per klubo ir kelio sąnarius sulenktos stačiu kampu) (HN 20:2018 13 punktas) |
|
|
|
|
| 13. |
Stacionarių kompiuterizuotų vietų įrengimo reikalavimai: |
||||
| 13.1. mokinys gali laisvai prieiti prie kompiuterizuotos vietos, kompiuterizuotose vietose yra pakankamai erdvės judėti bei kūno padėčiai keisti (HN 20:2018 14.3 papunktis) |
|
|
|
|
|
| 13.2. stalo paviršius matinis (HN 20:2018 14.4 papunktis) |
|
|
|
|
|
| 13.3. atstumas tarp monitoriaus su katodinių spindulių kineskopu užpakalinio paviršiaus ir kito monitoriaus ekrano 2 m ir didesnis (HN 20:2018 14.6 papunktis) |
|
|
|
|
|
| 13.4. atstumas tarp monitorių su katodinių spindulių kineskopais ekranų šoninių paviršių 1,2 m ir didesnis (HN 20:2018 14.6 papunktis) |
|
|
|
|
|
| 14. |
Choreografijos užsiėmimams skirtoje patalpoje (jei įrengta): |
|
|
|
|
| 14.1. užsiėmimų metu 1 mokiniui skirtas 4 kv. m ar didesnis plotas (vertinama pagal kadastrinių matavimų (inventorizacinės) bylos eksplikacijas) (HN 20:2018 17 punktas) |
|
|
|
|
|
| 14.2. yra tik numatytai veiklai reikalinga įranga ir inventorius (nėra pašalinių daiktų ar sugadintos įrangos) (HN 20:2018 18 punktas) |
|
|
|
|
|
| 15. |
Sporto salėje (jei įrengta): |
|
|
|
|
| 15.1. užsiėmimų metu 1 mokiniui skirtas 8,5 kv. m ar didesnis plotas (vertinama pagal kadastrinių matavimų (inventorizacinės) bylos eksplikacijas) (HN 20:2018 17 punktas) |
|
|
|
|
|
| 15.2. yra tik numatytai veiklai reikalinga įranga ir inventorius (nėra pašalinių daiktų ar sugadintos įrangos) (HN 20:2018 18 punktas) |
|
|
|
|
|
| 15.3. įrengtos radiatorių saugos priemonės (apsaugant mokinius nuo galimo susižeidimo atsitrenkus į juos) (HN 20:2018 19 punktas) |
|
|
|
|
|
| 15.4. įrengtos langų ir šviestuvų apsaugos nuo dužimo priemonės (jei naudojamas inventorius, pvz., kamuoliai, galintys kliudyti langą ar šviestuvą) (HN 20:2018 19 punktas) |
|
|
|
|
|
| 16. |
Patalpose, kuriose vykdoma ugdymo veikla, grindų danga tinkama valyti drėgnai, neslidi, lygi – nekelia rizikos kristi užkliuvus (be pavojingų įdubimų, iškilimų, angų, įplyšimų, įskilimų) (HN 20:2018 25 punktas) |
|
|
|
|
| 17. |
Grindų aukščio pokyčiai pažymėti įspėjamaisiais ženklais arba kontrastinga spalva (HN 20:2018 26 punktas) |
|
|
|
|
| 18. |
Kabinetuose, studijose, apšviečiamose tiesioginiais saulės spinduliais, įrengtos užuolaidos, žaliuzės ar kitos apsaugos nuo saulės priemonės (HN 20:2018 28 punktas) |
|
|
|
|
| 19. |
Ugdymo patalpose, prie staklių ir mechanizmų, kuriais dirbant išsiskiria šiluma ir dulkės, veikia vietinė ištraukiamoji ventiliacija (HN 20:2018 34 punktas) |
|
|
|
|
| 20. |
Studijose, kuriose naudojamos degamosios krosnys, veikia ištraukiamoji ventiliacija (HN 20:2018 35 punktas) |
|
|
|
|
| 21. |
Ugdymo patalpos, įrenginiai ir kitas inventorius švarūs (nėra akivaizdžiai matomų nešvarumų) (HN 20:2018 39 punktas) |
|
|
|
|
| 22. |
Laikomasi reikalavimo, kad ant patalpų sienų, lubų nebūtų matomų pelėsių (HN 20:2018 39 punktas) |
|
|
|
|
| 23. |
Visi sanitariniai įrenginiai (unitazai, praustuvės ir pan.) veikiantys ir techniškai tvarkingi (nesulūžę) (HN 20:2018 22 punktas) |
|
|
|
|
| 24. |
Tualetuose kabinos įrengtos su rakinamomis ar užkabinamomis durimis (HN 20:2018 23 punktas) |
|
|
|
|
| 25. |
Tualeto patalpose yra asmens higienos priemonių: |
||||
| 25.1. tualetinio popieriaus (HN 20:2018 24 punktas) |
|
|
|
|
|
| 25.2. muilo (HN 20:2018 24 punktas) |
|
|
|
|
|
| 25.3. vienkartinių rankšluosčių (ar rankų džiovintuvas) (HN 20:2018 24 punktas) |
|
|
|
|
|
| 26. |
Tualetų sienos ir grindys padengtos drėgmei ir dezinfekcinėms medžiagoms atsparia danga (HN 20:2018 25 punktas) |
|
|
|
|
| 27. |
Dušų (jeigu įrengti) sienos ir grindys padengtos drėgmei ir dezinfekcinėms medžiagoms atsparia danga (HN 20:2018 25 punktas) |
|
|
|
|
| 28. |
Karštas ir šaltas vanduo tiekiamas į: |
||||
| 28.1. tualetų patalpose įrengtas praustuves (HN 20:2018 37 punktas) |
|
|
|
|
|
| 28.2. dušo patalpas (jeigu įrengtos) (HN 20:2018 37 punktas) |
|
|
|
|
|
| 29. |
Dušo patalpų grindys, dušo patalpose esantys kilimėliai (jeigu yra) valomi ir dezinfekuojami fungicidiniu (grybelio sukėlėją naikinančiu) poveikiu pasižyminčiomis priemonėmis (biocidiniais produktais) (vertinama pagal biocidinio produkto specialiosiose autorizacijos sąlygose nurodytą informaciją) (HN 20:2018 40 punktas) |
|
|
|
|
| 30. |
Tualeto valymo inventorius: |
|
|
|
|
| 30.1. paženklintas (HN 20:2018 41 punktas) |
|
|
|
|
|
| 30.2. laikomas atskirai nuo kito valymo inventoriaus (HN 20:2018 41 punktas) |
|
|
|
|
|
| 31. |
Patalpoms, įrangai, inventoriui valyti, dezinfekuoti skirtos priemonės naudojamos: |
||||
| 31.1. naudojamos pagal paskirtį (vertinama pagal gamintojo instrukcijoje pateiktą informaciją) (HN 20:2018 40 punktas) |
|
|
|
|
|
| 31.2. pagal gamintojų pateiktas naudojimo instrukcijas (vertinama pagal gamintojo instrukcijoje pateiktą informaciją) (HN 20:2018 40 punktas) |
|
|
|
|
|
Patikrinimo išvada:
Vaikų neformaliojo švietimo mokyklos ugdymo veikla vykdoma nepažeidžiant Lietuvos higienos normos HN 20:2018 „Neformaliojo vaikų švietimo programų vykdymo bendrieji sveikatos saugos reikalavimai“, patvirtintos Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2012 m. birželio 25 d. įsakymu Nr. V-599 „Dėl Lietuvos higienos normos HN 20:2018 „Neformaliojo vaikų švietimo programų vykdymo bendrieji sveikatos saugos reikalavimai“ patvirtinimo“, reikalavimų.
Vaikų neformaliojo švietimo mokyklos ugdymo veikla vykdoma pažeidžiant Lietuvos higienos normos HN 20:2018 „Neformaliojo vaikų švietimo programų vykdymo bendrieji sveikatos saugos reikalavimai“, patvirtintos Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2012 m. birželio 25 d. įsakymu Nr. V-599 „Dėl Lietuvos higienos normos HN 20:2018 „Neformaliojo vaikų švietimo programų vykdymo bendrieji sveikatos saugos reikalavimai“ patvirtinimo“,
........punkto (........................................................................................................................................),
........punkto (........................................................................................................................................),
........punkto (........................................................................................................................................),
........punkto (........................................................................................................................................) reikalavimus.
Nurodymas:
2. Pasibaigus pažeidimo pašalinimo terminui per 3 darbo dienas raštu pranešti _______________________________________________________ (kontrolės institucijos pavadinimas, adresas, fakso numeris, el. pašto adresas), kokių priemonių imtasi patikrinimo metu nustatytiems visuomenės sveikatos saugą reglamentuojančių teisės aktų pažeidimams pašalinti, ir pateikti tai įrodančius dokumentus (jų esant).
___________________________ ___________ ________________________
(patikrinimą atlikusio asmens pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė)
___________________________ ___________ ________________________
(patikrinimą atlikusio asmens pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė)
_____________________________ ___________ ________________________
(patikrinime dalyvavusio asmens pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė)
Jeigu periodinę visuomenės sveikatos saugos kontrolę pareigūnas atliko nesivadovaudamas klausimynu ar yra neaiškumų, prašome kreiptis į Ekonomikos ir inovacijų ministeriją (el. paštu versloprieziura@eimin.lt) arba į Sveikatos apsaugos ministeriją (el. paštu ministerija@sam.lt).
–––––––––––––
GRĮŽTAMOJI VAIKŲ NEFORMALIOJO ŠVIETIMO MOKYKLOS VISUOMENĖS SVEIKATOS SAUGOS KONTROLĖ
20 ____ m. ____________________ d. pavedimas atlikti patikrinimą Nr._____________.
20 ____ m. _____________________ d. patikrinimo akto Nr. ________________ priedas.
Juridinio asmens / filialo pavadinimas ir kodas, veiklos vykdymo adresas:______________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Patikrinimo data: 20 ____ m. _________________________ d.
Įvertinta, ar pašalinti 20 ___ m. _________________ d. (patikrinimo aktas Nr. ___________) atliktos visuomenės sveikatos saugos kontrolės metu nustatyti Lietuvos higienos normos HN 20:2018 „Neformaliojo vaikų švietimo programų vykdymo bendrieji sveikatos saugos reikalavimai“, patvirtintos Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2012 m. birželio 25 d. įsakymu Nr. V-599 „Dėl Lietuvos higienos normos HN 20:2018 „Neformaliojo vaikų švietimo programų vykdymo bendrieji sveikatos saugos reikalavimai“ patvirtinimo“, pažeidimai ir ar įvykdyti kontrolę vykdančių pareigūnų nurodymai.
Patikrinimo išvada:
20 ____ m. ___________________ d. (patikrinimo aktas Nr.____________) patikrinimo metu nustatyti Lietuvos higienos normos HN 20:2018 „Neformaliojo vaikų švietimo programų vykdymo bendrieji sveikatos saugos reikalavimai“, patvirtintos Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2012 m. birželio 25 d. įsakymu Nr. V-599 „Dėl Lietuvos higienos normos HN 20:2018 „Neformaliojo vaikų švietimo programų vykdymo bendrieji sveikatos saugos reikalavimai“ patvirtinimo“, pažeidimai pašalinti.
20 _____ m. ___________________ d. (patikrinimo aktas Nr. ____________) patikrinimo metu nustatyti Lietuvos higienos normos HN 20:2018 „Neformaliojo vaikų švietimo programų vykdymo bendrieji sveikatos saugos reikalavimai“, patvirtintos Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2005 m. 2012 m. birželio 25 d. įsakymu Nr. V-599 „Dėl Lietuvos higienos normos HN 20:2018 „Neformaliojo vaikų švietimo programų vykdymo bendrieji sveikatos saugos reikalavimai“ patvirtinimo“, pažeidimai:
........punkto (.....................................................................................................................),
........punkto (.....................................................................................................................),
........punkto (.....................................................................................................................) nepašalinti.
___________________________ ___________ ____________________
(patikrinimą atlikusio asmens pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė)
___________________________ ___________ ____________________
(patikrinimą atlikusio asmens pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė)
_____________________________ ___________ ____________________
(patikrinime dalyvavusio asmens pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė)
___________