Rekvizitai patvirtinti
Valstybinės teritorijų planavimo ir statybos
inspekcijos prie Aplinkos ministerijos viršininko
2016 m. lapkričio 7 d. įsakymu Nr. 1V-128
(Valstybinės teritorijų planavimo ir statybos
inspekcijos prie Aplinkos ministerijos viršininko
2019 m. gruodžio 11 d. įsakymo Nr. 1V-206
redakcija)
___________________________________________________________________
(Pranešimo pateikėjo vardas ir pavardė
_________________________________________________________________
asmens kodas, el. paštas, telefonas, mob. telefonas, faksas)
Valstybinei teritorijų planavimo ir statybos inspekcijai
prie Aplinkos ministerijos
PraNešimas apie statybos pradžią, rangovo (-ų) ir pagrindinių
statybos sričių vadovų pasamdymą ar paskyrimą
20 ___ m. __________________ d. Nr. _________________
(data)
______________
(vieta)
Pranešu apie numatomą statybos pradžią, rangovo (-ų) ir pagrindinių statybos sričių vadovų pasamdymą ar paskyrimą.
Duomenys apie statybą leidžiantį dokumentą
Yra / Nėra
Pavadinimas ______________________________________________________
Išdavimo data __________________ , Nr. ______________________________
Išdavęs subjektas __________________________________________________
Statybos pradžios data ______________________
StatinYs (-iai), kuriam (-iems) pasamdytas (-i) ar paskirtas (-i) rangovas (-ai) ir pagrindiniai statybos sričių vadovai
Statinio (-ių) duomenys
Statybos rūšis________________________________________________________________
Paskirtis ______________________________________________________________
Kategorija ____________________________________________________________
Laikinas statinys Taip / Ne , bus naudojamas iki (jeigu laikinas) _________________
Žemės sklypo (-ų) kad. Nr. _______________________________________________
Žemės sklypo (-ų) adresas (-ai) ____________________________________________
Atskirų statinio (-ių) patalpų, kuriose bus atliekami statybos darbai, duomenys
Unikalus Nr. ___________________________________
Paskirtis _____________________ , būsima paskirtis ___________________
Duomenys apie rangovą (-us)
Fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas / juridinio asmens pavadinimas, kodas
____________________________________________________________________________
Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys
Pavadinimas ____________________________________________
Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki ___________
Kontaktinė informacija
El. p._______________ , tel. ___________ , mob. tel. _______________ , faks. _______________
Pasamdymo / paskyrimo dokumento duomenys
Pavadinimas ____________________________ , data ___________
Duomenys apie statinio (ių) statybos vadovą (-us)
Fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas
____________________________________________________________________________
Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys
Pavadinimas ____________________________________________
Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki ___________
Kontaktinė informacija
El. p.______________ , tel. ____________ , mob. tel. _______________ , faks. _____________
Pasamdymo / paskyrimo dokumento duomenys
Pavadinimas ____________________________ , data ___________
Duomenys apie statinio (ių) statybos techninės priežiūros vadovą (-us)
Fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas
____________________________________________________________________________
Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys
Pavadinimas ____________________________________________
Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki ___________
Kontaktinė informacija
El. p._______________ , tel. ____________ , mob. tel. ______________ , faks. ______________
Pasamdymo / paskyrimo dokumento duomenys
Pavadinimas ____________________________ , data ___________
Duomenys apie statinio projektą
Pavadinimas __________________________________________
Parengimo metai ________________ , numeris ____________
Duomenys apie statytoją
Fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas / juridinio asmens pavadinimas, kodas ____________________________________________________________________________
Kontaktinė informacija
El. p.______________ , tel. ____________ , mob. tel. ______________ , faks. ______________
Duomenys apie statinio (-ių) projektuotoją
Fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas / juridinio asmens pavadinimas, kodas ____________________________________________________________________________
Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys
Pavadinimas ____________________________________________
Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki ___________
Kontaktinė informacija
El. p.______________ , tel. ___________ , mob. tel. _______________ , faks. _______________
Duomenys apie statinio projekto vadovą
Fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas
_____________________________________________________________________________
Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys
Pavadinimas ____________________________________________
Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki ___________
Kontaktinė informacija
El. p._______________ , tel. _____________ , mob. tel. ______________ , faks. ______________
Duomenys apie statinio projekto vykdymo priežiūros vadovą
Fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas
______________________________________________________________________
Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys
Pavadinimas ____________________________________________
Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki ___________
Kontaktinė informacija
El. p.________________ , tel. _____________ , mob. tel. _____________ , faks. _____________
Pasamdymo / paskyrimo dokumento duomenys
Pavadinimas ____________________________ , data ___________
Pastaba. Jei kurie nors duomenys nepildomi, atitinkamos pastraipos, eilutės ar lentelės gali būti ištrinamos.
PRIDEDAMA:
1. Įgaliojimas pateikti pranešimą (tuo atveju, jei pranešimą pateikia įgaliotas asmuo), _ lap (-as, -ai).
2. Statybą leidžiantis dokumentas (jei jis neįregistruotas Lietuvos Respublikos statybos leidimų ir statybos valstybinės priežiūros informacinėje sistemoje „Infostatyba“), _ lap (-as, -ai, -ų).
3. Statinio projekto vykdymo priežiūros, statybos darbų ir techninės priežiūros vadovų pasamdymo ar paskyrimo dokumentų kopijos, _ lap (-as, -ai, -ų).
4. Statybos techninės priežiūros vadovo (-ų) minimalaus darbo laiko apskaičiavimo (ų), kuris atliekamas pagal statybos techninį reglamentą STR 1.04.04:2017 „Statinio projektavimas. Projekto ekspertizė“, patvirtintą Lietuvos Respublikos aplinkos ministro 2016 m. lapkričio 7 d. įsakymu Nr. D1-738 „Dėl statybos techninio reglamento STR 1.04.04:2017„Statinio projektavimas, projekto ekspertizė“ patvirtinimo“, dokumento kopija (-os), _ lap (-as, -ai, -ų).
________________________________ _____________________________
(pareiškėjo vardas ir pavardė) (parašas)
_____________________
part_dd1cb9528a494320934c1b42ba904d6a_end
