CIVILINĖS AVIACIJOS ADMINISTRACIJOS

DIREKTORIUS

 

ĮSAKYMAS

DĖL CIVILINĖS AVIACIJOS ADMINISTRACIJOS DIREKTORIAUS 2011 M. SPALIO 28 D. ĮSAKYMO NR. 4R-265 “DĖL PARAIŠKŲ TEIKIMO IR LICENCIJŲ, KVALIFIKACIJŲ, PATVIRTINIMŲ IŠDAVIMO, ATNAUJINIMO IR JŲ GALIOJIMO PRATĘSIMO SKRYDŽIŲ VADOVAMS IR SKRYDŽIŲ VADOVAMS MOKINIAMS TVARKOS APRAŠO” PAKEITIMO

 

2018 m. birželio 13 d. Nr. 4R-81

Vilnius

 

 

P a k e i č i u Licencijų išdavimo skrydžių vadovams ir skrydžių vadovams mokiniams tvarkos aprašo, patvirtinto Civilinės aviacijos administracijos direktoriaus 2011 m. spalio 28 d. įsakymu Nr. 4R-265 „Dėl paraiškų teikimo ir licencijų, kvalifikacijų, patvirtinimų išdavimo, atnaujinimo ir jų galiojimo pratęsimo skrydžių vadovams ir skrydžių vadovams mokiniams tvarkos aprašo patvirtinimo“, 2 priedą ir išdėstau jį nauja redakcija (pridedama).

 

 

 

Direktorius                                                                                                                  Joris Gintilas

 

Licencijų išdavimo skrydžių vadovams ir

skrydžių vadovams mokiniams tvarkos aprašo

2 priedas

 

 

 

 

 

PRAŠYMAS IŠDUOTI / PRATĘSTI / ATNAUJINTI SKRYDŽIŲ VADOVO (MOKINIO) LICENCIJĄ, KVALIFIKACIJAS AR PATVIRTINIMUS

APPLICATION FOR ISSUE/REVALIDATION/RENEWAL OF (STUDENT) AIR TRAFFIC CONTROLLER (ATCO) LICENCE, RATINGS AND ENDORSEMENTS

Prašymo gavimo data (pildo CAA):

Date of receipt (CAA use only):

 

A DALIS: PRAŠYMO TEIKĖJO DUOMENYS

PART A: APPLICANT‘S DETAILS

Prašytojo vardas, pavardė

Applicant’s name(s):

 

Adresas:

Permanent adress:

 

Telefono Nr.:

Tel.:

 

 

E. paštas:

E-mail: 

 

Pilietybė:

Nationality:

 

Gimimo data ir vieta:

Date and place of birth:

 

SKRYDŽIŲ VADOVO (MOKINIO) LICENCIJOS DUOMENYS / (STUDENT) ATCO LICENCE DETAILS (if applicable):

Licencijos numeris:

Licence serial No:

 

Išdavimo data:

Date of issue:

 

DARBOVIETĖS PAVADINIMAS (jei taikoma) / EMPLOYER’S  NAME (if applicable):

 

B DALIS: PRAŠYMAS SKIRTAS (pažymėti langelį)

PART B: APPLICATION FOR (tick the relevant boxes)

Išduoti skrydžių vadovo mokinio licenciją (pildyti formos C, E, F dalis)

Issue of Student ATCO licence, rating(s) and rating endorsements (Part C, E and F of this form)

☐

Išduoti skrydžių vadovo licenciją, kvalifikaciją, patvirtinimą (pildyti formos C, E, F dalis)

Issue of ATCO Licence, rating(s) and rating endorsements (Part C, E and F of this form)

☐

Skrydžių vadovo licencijos kvalifikacijai, patvirtinimui pratęsti (pildyti formos C, D (tik pratęsiant padalinio patvirtinimą), E ir F dalis):     

Revalidation of ATCO Licence rating, endorsements (Part C, D (for revalidation of unit endorsement only), E and F of this form)

☐

Skrydžių vadovo licencijos kvalifikacijai, patvirtinimui atnaujinti (pildyti formos C, D (tik atnaujinat padalinio patvirtinimą) E ir F dalis):

Renewal of ATCO Licence rating, endorsements (Part C, D (for renewal of unit endorsement only), E and F of this form):

☐

Kalbai patvirtinti (pildyti formos C, E ir F dalis):

Language endorsment (Part C, E and F of this form):

☐

C DALIS: KVALIFIKACIJA / KVALIFIKACIJOS PATVIRTINIMAS / PADALINYS / SEKTORIUS

PART C: RATING/ RATING ENDORSEMENT/ATC UNIT/ SECTOR

ADI   ☐

Padalinys, sektorius:

Unit, sector:

 

TWR ☐

GMC ☐

GMS ☐

AIR ☐

RAD ☐

APS  ☐

Padalinys, sektorius:

Unit, sector:

 

PAR ☐

SRA ☐

TCL ☐

 

 

ACS  ☐

Padalinys, sektorius:

Unit, sector:

 

TCL ☐

OCN ☐

 

 

 

ACP  ☐

Padalinys, sektorius:

Unit, sector:

 

OCN ☐

 

 

 

 

ADV  ☐

Padalinys, sektorius:

Unit, sector:

 

 

 

 

 

 

APP  ☐

Padalinys, sektorius:

Unit, sector:

 

 

 

 

 

 

LICENCIJOS PATVIRTINIMAI / LICENCE ENDORSEMENTS

Instruktorius darbo vietoje

OJTI:

☐

Treniruoklio instruktorius

STDI:

☐

Vertintojas:

Assessor:

☐

Anglų kalbos mokėjimo patvirtinimas:

English language proficiency endorsement:

4 lygis / level 4 ☐

5 lygis / level 5 ☐

6 lygis / level 6 ☐

Lietuvių kalbos mokėjimo patvirtinimas:

Local language Endorsement:

4 lygis / level 4 ☐

5 lygis / level 5 ☐

6 lygis / level 6 ☐

D DALIS: PADALINIO PATVIRTINIMO PRATĘSIMAS / ATNAUJINIMAS (pildo vertintojas)

PART D: UNIT ENDORSEMENT REVALIDATION / RENEWAL (must be filled in by the assessor)

 

Prašymo teikėjas atitinka Reglamento Nr. 2015/340 reikalavimus ir padalinio                (-ių) ...................................................................... kompetencijos schemą. Licencijos / padalinio patvirtinimai, nurodyti toliau, yra pratęsiami / atnaujinami (išbraukti nereikalingą).

The applicant meets the requierements according to Regulation (EU) 2015/340 and to the unit competence scheme of unit(s) .......................................................................... . The unit/licence endorsements annotated below are revalidated/renewed * (delete as appropriate).

Tuo remiantis gali būti PRATĘSIAMA / ATNAUJINAMA, kaip nurodyta:

Based on this, REVALIDATION / RENEWAL can be done as listed below:

Padalinio patvirtinimas:

Unit endorsment:

 

Galioja iki:

Valid until:

 

Padalinio patvirtinimas:

Unit endorsment:

 

Galioja iki:

Valid until:

 

Padalinio patvirtinimas:

Unit endorsment:

 

Galioja iki:

Valid until:

 

Padalinio patvirtinimas:

Unit endorsment:

 

Galioja iki:

Valid until:

 

Patvirtinu, kad duomenys teisingi.

I certify that the data is complete and true.

Patvirtintas vertintojas (vardas, pavardė):

Authorised assessor (Name):                                       

 

Vertintojo licencijos Nr.:

Assessor‘s licence No:

 

Parašas:

Signature:

 

E DALIS: PATVIRTINIMAS

PART E: DECLARATION

 

Toliau aš / I hereby:

 

1. Prašau išduoti / atnaujinti / pratęsti skrydžių vadovo (mokinio) licenciją, kvalifikaciją ar patvirtinimą kaip pažymėta / Apply for the issue/revalidation/renewal of (Student) ATCO Licence, ratings and/or endorsements as indicated;

 

2. Patvirtinu, kad čia pateikta informacija yra teisinga / Confirm that the information contained herein is correct at the time of the application;

 

3. Patvirtinu, kad neturiu skrydžių vadovo (mokinio) licencijos, išduotos kitoje šalyje narėje / Confirm that i am not holding any (Student) ATCO Licence issued in another Member State;

 

4. Patvirtinu, kad nepretendavau gauti  skrydžių vadovo (mokinio) licencijos kitoje šalyje narėje / Confirm that  have not applied for any (Student) ATCO Licence in another Member State; and

 

5. Patvirtinu, kad neturėjau skrydžių vadovo (mokinio) licencijos, kuri buvo sustabdyta ar panaikinta kitoje šalyje narėje / Confirm that i have never held a (Student) ATCO Licence issued in another Member State which has been revoked or suspended in any other Member State.

 

Suprantu, kad dėl bet kokios pateiktos neteisingos informacijos negausiu skrydžių vadovo (mokinio) licencijos / I understand that any incorrect information provided herein could prohibit me from holding a (Student) ATCO Licence.

 

Vardas, pavardė / Name: ..................................................................................................................    

 

Parašas / Signed: .......................................................   Data / Date: ...................................................

F DALIS: SERTIFIKATAI, DOKUMENTAI

PART F: CERTIFICATES, DOCUMENTS

Pridedami dokumentai / sertifikatai (pažymėti):

Please enclose all relevant certificates and/or documents and fill in the boxes:

1.

Skrydžių vadovo mokinio licencijos kopija

Copy Student ATCO licence

☐

2.

Paso ar tapatybės kortelės kopija

Copy of passport or national ID

☐

3.

Medicinos pažymėjimo kopija

Copy of medical certificate

☐

4.

Mokymo pažymėjimo kopija

Copy of relevant raining certificate/documents proving the successful completion of:

4.1.

pradinio mokymo

Initial training (intergrated) (student)

☐

4.2.

kvalifikacijos mokymo

Rating training

☐

4.3.

padalinio mokymo

Unit training

☐

4.4.

instruktorių mokymo

Practical instructor training

☐

4.5.

vertintojų mokymo

Assessor training

☐

4.6.

atnaujinimo mokymo

Refresher training

☐

5.

Kalbos mokėjimo patvirtinimo pažymėjimo(-ų) kopija (-os)

Copy of language proficiency certificate(s): language(s)

Lietuvių:

Lithuanian:

☐

Anglų:

English:

☐

6.

Oro eismo paslaugų teikėjo įrodymas, kad licencijos turėtojas atitinka patvirtinto padalinio kompetencijos schemos reikalavimus

Certificate by ATC provider providing that the licence holder has fulfilled the requirements in accordance with the approved unit competence scheme

☐

7.

Kompetencijos įvertinimo formos kopija

Copy of the competence assessment form

☐

8.

Kopija

Copy

☐

 

 

G DALIS:  CIVILINĖS AVIACIJOS ADMIISTRACIJOS IŠVADOS (Pildo CAA)

CONCLUSIONS OF THE CIVIL AVIATION ADMINISTRATION (CAA use only)

Įvertinus prašymą ir kartu su prašymu pateiktus dokumentus nustatyta, kad prašymo teikėjas:

Upon evaluation of the applicant‘s application and documentation received with this application found that applicant:

Atitinka Reglamento (ES) Nr. 2015/340 reikalavimus

Meets the   requirements  according to Regulation (EU) 2015/340

☐

Neatitinka Reglamento (ES) Nr. 2015/340 reikalavimų

Does not meet the requirements according to Regulation (EU) 2015/340

☐

CAA sprendimas:

Decision of CAA:

 

 

 

 

 

Atsakingas specialistas (Vardas, pavardė parašas, data):

The authorized staff member  (Name, Signature, Date):

 

 

 

 

 

 

ANS skyriaus vedėjas ar jį pavaduojantis asmuo (Vardas, pavardė, parašas, data):

Head or deputy of ANS division (Name, Signature, Date):