VALSTYBINĖS LIGONIŲ KASOS
PRIE SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS
DIREKTORIUS
ĮSAKYMAS
DĖL ORTOPEDIJOS TECHNINIŲ PRIEMONIŲ, KURIOMS TAIKOMOS ATSKIROS TEISĖS AKTŲ NUSTATYTOS SKYRIMO SĄLYGOS, ĮSIGIJIMO IŠLAIDŲ KOMPENSAVIMO TVARKOS APRAŠO PATVIRTINIMO
2016 m. sausio 19 d. Nr. 1K-16
Vilnius
Vadovaudamasis Valstybės paramos ortopedijos techninėms priemonėms įsigyti organizavimo tvarkos aprašo, patvirtinto Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2006 m. kovo 31 d. įsakymu Nr. V-234 „Dėl Valstybės paramos ortopedijos techninėms priemonėms įsigyti organizavimo tvarkos patvirtinimo“, 15–16 punktais ir Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2012 m. liepos 5 d. įsakymu Nr. V-698 „Dėl ortopedijos techninių priemonių, kurių įsigijimo išlaidos kompensuojamos iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, ir jų bazinių kainų sąrašų patvirtinimo“:
1. T v i r t i n u Ortopedijos techninių priemonių, kurioms taikomos atskiros teisės aktų nustatytos skyrimo sąlygos, įsigijimo išlaidų kompensavimo tvarkos aprašą (pridedama).
2. P a v e d u įsakymo vykdymą kontroliuoti direktoriaus pavaduotojui pagal kuruojamą sritį.
Kainų ir klasifikacijų departamento direktorius, Gintaras Kacevičius
laikinai vykdantys direktoriaus funkcijas
PATVIRTINTA
Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus 2016 m. sausio 19 d. įsakymu Nr. 1K-16
ORTOPEDIJOS TECHNINIŲ PRIEMONIŲ, KURIOMS TAIKOMOS ATSKIROS TEISĖS AKTŲ NUSTATYTOS SKYRIMO SĄLYGOS, ĮSIGIJIMO IŠLAIDŲ KOMPENSAVIMO TVARKOS APRAŠAS
I SKYRIUS
BENDROSIOS NUOSTATOS
1. Ortopedijos techninių priemonių, kurioms taikomos atskiros teisės aktų nustatytos skyrimo sąlygos, įsigijimo išlaidų kompensavimo tvarkos aprašas (toliau – Aprašas) nustato tam tikrų ortopedijos techninių priemonių, kurių įsigijimo išlaidos kompensuojamos iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto (toliau – OTP arba priemonės), šių išlaidų kompensavimo tvarką ir kompensavimo kriterijus, kurie taikomi šias priemones skiriant apdraustiems privalomuoju sveikatos draudimu pacientams (toliau – pacientai) atskirais teisės aktų nustatytais atvejais: kai OTP gali būti skiriamos tik pritarus Valstybinei ligonių kasai prie Sveikatos apsaugos ministerijos (toliau – VLK) arba kai OTP skiriamos nepasibaigus jų naudojimo terminui.
2. Aprašas parengtas vadovaujantis Valstybės paramos ortopedijos techninėms priemonėms įsigyti organizavimo tvarkos aprašu, patvirtintu Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2006 m. kovo 31 d. įsakymu Nr. V-234 „Dėl Valstybės paramos ortopedijos techninėms priemonėms įsigyti organizavimo tvarkos patvirtinimo“, ir OTP, kurių įsigijimo išlaidos kompensuojamos iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, ir jų bazinių kainų sąrašais, patvirtintais Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2012 m. liepos 5 d. įsakymu Nr. V-698 „Dėl Ortopedijos techninių priemonių, kurių įsigijimo išlaidos kompensuojamos iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, ir jų bazinių kainų sąrašų patvirtinimo“ (toliau – kompensuojamųjų OTP sąrašai).
3. Apraše vartojamos sąvokos:
3.1. OTP, kurios gali būti skiriamos tik pritarus VLK – tai OTP, kurių bazinės kainos (balais) viršija 1400 balų ir kurioms taikoma kompensuojamųjų OTP sąrašuose nurodyta būtina jų skyrimo sąlyga – skiriama pritarus VLK (šios priemonės kompensuojamųjų OTP sąrašuose žymimos skaičiumi „1“);
3.2. OTP, skiriamos nepasibaigus jų naudojimo terminui – tai OTP, skiriamos asmenims iki 18 metų – nepasibaigus šių priemonių naudojimo terminui (kuriam pasibaigus pacientas vėl įgytų teisę į kitos tos pačios paskirties priemonės įsigijimo išlaidų kompensavimą) dėl sparčiai kintančių jų kūno proporcijų.
4. Kitos Apraše vartojamos sąvokos atitinka Aprašo 2 punkte nurodytuose teisės aktuose vartojamas sąvokas.
5. OTP, kurioms taikomos atskiros teisės aktų nustatytos skyrimo sąlygos (tais atvejais, kai priemonė skiriama tik pritarus VLK arba nepasibaigus priemonės naudojimo terminui), įsigijimo išlaidos apmokamos Privalomojo sveikatos draudimo fondo (toliau – PSDF) biudžeto lėšomis, numatytomis einamaisiais metais išduodamoms kompensuojamosioms OTP.
II SKYRIUS
PRAŠYMŲ KOMPENSUOTI OTP, KURIOMS TAIKOMOS ATSKIROS TEISĖS AKTŲ NUSTATYTOS SKYRIMO SĄLYGOS, ĮSIGIJIMO IŠLAIDAS NAGRINĖJIMO TVARKA
6. Ortopedijos įmonės, sudariusios sutartį su VLK, vadovo pasirašytas prašymas kompensuoti priemonės, kuriai taikomos atskiros teisės aktų nustatytos skyrimo sąlygos (kai skiriama tik pritarus VLK arba nepasibaigus priemonės naudojimo terminui), įsigijimo išlaidas (toliau – prašymas) pateikiamas VLK Ortopedijos technikos kompensavimo skyriui.
7. Teikdama prašymą, ortopedijos įmonė kartu pateikia gydytojų specialistų konsiliumo arba gydytojų konsultacinės komisijos išvadas.
8. Gydytojų specialistų konsiliumo arba gydytojų konsultacinės komisijos išvados tvirtinamos konsiliume dalyvaujančių gydytojų arba, jei sprendimą dėl OTP skyrimo priima gydytojų konsultacinė komisija, šios komisijos narių parašais (ne mažiau kaip 3 parašais). Dalyvauti konsiliume ir vertinti paciento sveikatos būklę, diagnozuoti ligą, išsiaiškinti paciento gydymo galimybes ir numatyti reikiamą gydymą turi teisę atitinkamos profesinės kvalifikacijos (nurodytos medicinos praktikos licencijoje) ir kompetencijos (nustatytos teisės aktų) gydytojai.
9. Gydytojų specialistų konsiliumo arba gydytojų konsultacinės komisijos išvadose būtina nurodyti:
9.1. paciento duomenis;
9.2. klinikinę diagnozę (lietuvių kalba), jei yra – apdraustojo ligos kodą pagal Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijos dešimtąjį pataisytą ir papildytą leidimą „Sisteminis ligų sąrašas“, Australijos modifikaciją (TLK-10-AM);
9.3. diagnostinių tyrimų rezultatus, patvirtinančius ligą ar būklę, diagnostinių tyrimų atlikimo datą;
9.4. taikytą gydymą;
9.5. reikiamos priemonės tipą, pavadinimą ir kiekį (vnt.).
10. Ortopedijos įmonių prašymus nagrinėja ir sprendimus dėl jų priima VLK Ortopedijos technikos kompensavimo skyrius Aprašo nustatyta tvarka.
11. Prieš pradėdami nagrinėti ortopedijos įmonių prašymus, VLK Ortopedijos technikos kompensavimo skyriaus darbuotojai užpildo nustatytos formos nešališkumo deklaraciją (1 priedas), konfidencialumo pasižadėjimą (2 priedas) ir interesų deklaraciją (3 priedas).
12. Kai gaunamas ortopedijos įmonės prašymas, VLK Ortopedijos technikos kompensavimo skyriaus vedėjo pavedimu šio skyriaus darbuotojas parengia pažymą apie prašyme nurodytos priemonės įsigijimo išlaidų kompensavimo tikslingumą. Pažymoje turi būti pagrįsta priemonės atitiktis OTP įsigijimo išlaidų kompensavimo kriterijams ir pateikiamas siūlymas kompensuoti šias išlaidas, arba siūlymas šių išlaidų nekompensuoti. Jei siūloma kompensuoti priemonės įsigijimo išlaidas, nurodomas šios priemonės naudojimo terminas ir kompensuojamoji suma. Bet kuris pažymoje pateikiamas siūlymas pagrindžiamas.
13. VLK Ortopedijos technikos kompensavimo skyrius, remdamasis pažyma apie ortopedijos įmonės prašyme nurodytos priemonės įsigijimo išlaidų kompensavimo tikslingumą, priima vieną iš šių sprendimų:
13.1. patenkinti prašymą, t. y. kompensuoti priemonės įsigijimo išlaidas;
13.2. netenkinti prašymo, t. y. nekompensuoti priemonės įsigijimo išlaidų.
14. VLK Ortopedijos technikos kompensavimo skyrius gali priimti sprendimą patenkinti prašymą tik tuomet, jei prašyme nurodyta priemonė atitinka Aprašo III skyriuje nurodytus bendruosius ir specialiuosius OTP įsigijimo išlaidų kompensavimo kriterijus.
15. VLK Ortopedijos technikos kompensavimo skyrius ortopedijos įmonės prašymą išnagrinėja ir atitinkamą sprendimą priima per 20 darbo dienų nuo prašymo gavimo dienos. Per 5 darbo dienas nuo sprendimo priėmimo dienos šio skyriaus darbuotojai parengia ir ortopedijos įmonei, kurios prašymas buvo nagrinėjamas, išsiunčia:
15.1. VLK informacinį raštą – jei priimamas sprendimas netenkinti ortopedijos įmonės pateikto prašymo. Šiame rašte nurodomos priežastys, dėl kurių buvo priimtas neigiamas sprendimas;
15.2. VLK garantinį raštą – jei priimamas teigiamas sprendimas. Šiame rašte nurodoma VLK garantuojama paciento gydymo išlaidų kompensuojamoji suma ir garantinio rašto galiojimo terminas. VLK garantija galioja ne ilgiau, negu nurodyta garantiniame rašte. Garantinis raštas gali būti tikslinamas siekiant ištaisyti technines klaidas, padarytas jį rengiant. Tokiu atveju išduodamas naujas garantinis raštas tomis pačiomis sąlygomis kaip ankstesnysis garantinis raštas.
16. VLK informaciniame rašte nurodoma:
16.1. paciento, dėl kurio ortopedijos įmonė pateikė prašymą, duomenys;
16.2. priežastys, dėl kurių buvo priimtas sprendimas netenkinti ortopedijos įmonės prašymo.
17. VLK garantiniame rašte nurodoma:
17.1. paciento, kuriam reikiamos priemonės įsigijimo išlaidas nuspręsta kompensuoti, asmens duomenys;
17.2. ortopedijos įmonės, pateikusios prašymą, pavadinimas;
17.3. teisės aktai ir dokumentai, kuriais vadovaujantis numatoma kompensuoti reikiamos priemonės įsigijimo išlaidas;
17.4. reikiamos priemonės įsigijimo išlaidų kompensuojamoji suma;
17.5. OTP pavadinimas ir kiekis vienetais;
17.6. OTP naudojimo (iki kitos tos pačios paskirties priemonės skyrimo) terminas (metais ir mėnesiais).
18. Garantiniame rašte nurodyta VLK garantija baigiasi, kai:
18.1. sueina garantijos galiojimo pabaigos terminas;
18.2. pacientas miršta;
18.3. nebereikia garantiniame rašte nurodytos priemonės (pacientas arba ortopedijos įmonė informuoja apie tai VLK raštu arba elektroniniu paštu).
19. Garantinis raštas, pasirašytas VLK Ekonomikos departamento direktoriaus, arba informacinis raštas, pasirašytas VLK direktoriaus pavaduotojo pagal kuruojamą sritį, per 5 darbo dienas išsiunčiamas prašymą pateikusiai ortopedijos įmonei. Garantinio arba informacinio rašto kopija išsiunčiama pacientui, dėl kurio ortopedijos įmonė pateikė prašymą.
20. Gavusi garantinį raštą, priemonę pagaminusi ir išdavusi pacientui ortopedijos įmonė pateikia VLK:
20.1. išlaidų kompensavimo paraišką, nurodydama savo sąskaitos numerį;
20.2. dokumentus, patvirtinančius OTP išdavimą (paciento pasirašytą OTP užsakymo priėmimo–išdavimo lapą);
20.3. VLK išduoto garantinio rašto kopiją.
III SKYRIUS
BENDRIEJI IR SPECIALIEJI OTP, KURIOMS TAIKOMOS ATSKIROS TEISĖS AKTŲ NUSTATYTOS SKYRIMO SĄLYGOS, ĮSIGIJIMO IŠLAIDŲ KOMPENSAVIMO KRITERIJAI
21. Bendrieji OTP, kurioms taikomos atskiros teisės aktų nustatytos skyrimo sąlygos (tais atvejais, kai priemonė skiriama tik pritarus VLK arba nepasibaigus jos naudojimo terminui), įsigijimo išlaidų kompensavimo kriterijai:
21.1. asmuo, kuriam skiriama priemonė, turi būti apdraustas privalomuoju sveikatos draudimu;
21.2. paciento ligos diagnozė pagal Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijos dešimtąjį pataisytą ir papildytą leidimą „Sisteminis ligų sąrašas“, Australijos modifikaciją (TLK-10-AM), turi atitikti priemonės skyrimo indikaciją, nurodytą kompensuojamųjų OTP sąrašuose.
22. Specialieji OTP, kurioms taikomos atskiros teisės aktų nustatytos skyrimo sąlygos, įsigijimo išlaidų kompensavimo kriterijai:
22.1. OTP, kurių naudojimo terminas nėra pasibaigęs, gali būti kompensuojamos jei asmenims iki 18 metų pritaikytos kompensuojamosios ortopedijos techninės priemonės neatitinka savo paskirties dėl sparčiai kintančių jų kūno proporcijų;
22.2. OTP, kurios gali būti skiriamos tik pritarus VLK (šios priemonės kompensuojamųjų OTP sąrašuose žymimos skaičiumi „1“) kompensuojamos šiai atvejais:
22.2.1. dilbio protezas (tipų grupė RP1-9) skiriamas tik dirbamajai rankai, išskyrus 22.2.3.3 papunktyje numatytus atvejus;
22.2.2. žastikaulio protezas (tipų grupė RP2-5) skiriamas esant abiem šioms sąlygoms:
22.2.2.1. skiriamas tik suaugusiesiems;
22.2.2.2. pritaikomas tik dirbamajai rankai;
22.2.3. dilbio protezas (tipų grupė RP1-9) arba žastikaulio protezas (tipų grupė RP2-5) gali būti skiriamas ne dirbamajai rankai, jei galima taikyti bent vieną iš šių sąlygų:
22.2.3.1. paciento darbinei ar profesinei veiklai būtinos abiejų rankų funkcijos;
22.2.3.2. protezas skiriamas ne pirmą kartą ir pacientas yra gerai įvaldęs jo funkcijas;
22.2.3.3. dilbio protezas skiriamas pacientui iki 18 metų;
22.2.4. blauzdos protezas su silikonine mova (tipų grupė KP2-7) skiriamas, jei galima taikyti bent vieną iš šių sąlygų:
22.2.4.1. jei cukriniu diabetu sergančiam pacientui dėl įprastinio blauzdos protezo bigės srityje atsiranda nutrynimų, opų, sunkiai gyjančių žaizdų;
22.2.4.2. jei kyla alerginių reakcijų dėl įprastinio blauzdos protezo – skiriama pagal alergologo rekomendaciją;
22.2.4.3. jei pacientui tokio tipo protezas skiriamas ne pirmą kartą ir paciento turimo šio tipo protezo naudojimo terminas yra pasibaigęs;
22.2.5. dubens dalies protezas (tipų grupė KPM-4-2) skiriamas po šlaunies egzartikuliacijos per klubo sąnarį arba po aukštos šlaunies amputacijos, kai paliekama trumpa bigė ir negalima pritaikyti šlaunies protezo.
IV SKYRIUS
BAIGIAMOSIOS NUOSTATOS
23. Kiekvieną mėnesį iki 15 dienos VLK Ortopedijos technikos kompensavimo skyrius parengia ir pateikia direktoriaus pavaduotojui pagal kuruojamą sritį praėjusį kalendorinį mėnesį gautų ortopedijos įmonių prašymų nagrinėjimo ataskaitą.
24. Apibendrintą informaciją apie einamaisiais metais priimtus sprendimus dėl ortopedijos įmonių pateiktų prašymų VLK skelbia savo interneto svetainėje.
25. Ginčai dėl VLK Ortopedijos technikos kompensavimo skyriaus priimtų sprendimų nagrinėjami teisės aktų nustatyta tvarka.
________________________________
Ortopedijos techninių priemonių, kurioms taikomos atskiros teisės aktų nustatytos skyrimo sąlygos, įsigijimo išlaidų kompensavimo tvarkos aprašas
1 priedas
(Ortopedijos technikos kompensavimo skyriaus vedėjo ar specialisto konfidencialumo pasižadėjimo forma)
VALSTYBINĖ LIGONIŲ KASA PRIE SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS
__________________________________________________________________________________
(Ortopedijos technikos kompensavimo skyriaus vedėjo ar specialisto vardas, pavardė, gimimo metai)
ORTOPEDIJOS TECHNIKOS KOMPENSAVIMO SKYRIAUS VEDĖJO AR SPECIALISTO, KONFIDENCIALUMO PASIŽADĖJIMAS
201 m.____________ mėn._______ d.
Vilnius
1. Būdamas Ortopedijos technikos kompensavimo skyriaus ________________________ ir
(vedėju, specialistu)
priimdamas sprendimus dėl ortopedijos techninių priemonių (toliau – OTP) įsigijimo išlaidų kompensavimo tais atvejais, kai jos skiriamos tik pritarus Valstybinei ligonių kasai prie Sveikatos apsaugos ministerijos (toliau – VLK) arba kai nėra pasibaigęs jų naudojimo terminas, pasižadu:
1.1. saugoti ir tik įstatymų bei kitų teisės aktų nustatytais tikslais ir tvarka naudoti konfidencialią informaciją, kuri man taps žinoma dirbant Ortopedijos technikos kompensavimo skyriuje ir priimant sprendimus dėl nurodytųjų OTP;
1.2. man patikėtus dokumentus, kuriuose yra konfidencialios informacijos, saugoti tokiu būdu, kad tretieji asmenys neturėtų galimybės su jais susipažinti ar pasinaudoti.
2. Man išaiškinta, kad konfidencialią informaciją sudaro:
2.1. visa informacija apie pacientą, jo sveikatos būklę, diagnozes, gydymą ir asmens sveikatos priežiūros įstaigą, kurioje jis gydomas;
2.2. Ortopedijos technikos kompensavimo skyriaus darbuotojų posėdžiuose, šaukiamuose dėl OTP įsigijimo išlaidų kompensavimo tais atvejais, kai jos skiriamos tik pritarus VLK arba kai nėra pasibaigęs jų naudojimo terminas, nagrinėjami klausimai ir priimami sprendimai;
2.3. kita informacija, jei jos atskleidimas prieštarauja įstatymams.
3. Man žinoma, kad informaciją, susijusią su sprendimų dėl OTP įsigijimo išlaidų kompensavimu tais atvejais, kai jos skiriamos tik pritarus VLK arba kai nėra pasibaigęs jų naudojimo terminas, priėmimu, galėsiu teikti tik įpareigotas skyriaus vedėjo arba VLK vadovo. Konfidencialią informaciją galėsiu atskleisti tik Lietuvos Respublikos įstatymų nustatytais atvejais.
4. Esu perspėtas, kad, pažeidęs šį pasižadėjimą, padarytus nuostolius turėsiu atlyginti pacientui, VLK ir Lietuvos ar užsienio įmonei (arba šios įmonės įgaliotai atstovybei Lietuvoje), gaminančiai OTP.
____________________ __________________________
(Parašas) (Vardas, pavardė)
Ortopedijos techninių priemonių, kurioms taikomos atskiros teisės aktų nustatytos skyrimo sąlygos, įsigijimo išlaidų kompensavimo tvarkos aprašas
2 priedas
(Ortopedijos technikos kompensavimo skyriaus vedėjo ar specialisto nešališkumo deklaracijos forma)
VALSTYBINĖ LIGONIŲ KASA PRIE SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS
_______________________________________________________________________________________
(Ortopedijos technikos kompensavimo skyriaus vedėjo ar specialisto vardas, pavardė, gimimo metai)
ORTOPEDIJOS TECHNIKOS KOMPENSAVIMO SKYRIAUS VEDĖJO AR SPECIALISTO NEŠALIŠKUMO DEKLARACIJA
201 m.____________ mėn._______ d.
Vilnius
1. Būdamas Ortopedijos technikos kompensavimo skyriaus ________________________ ir
(vedėju, specialistu)
priimdamas sprendimus dėl ortopedijos techninių priemonių (toliau – OTP) įsigijimo išlaidų kompensavimo tais atvejais, kai jos skiriamos tik pritarus Valstybinei ligonių kasai prie Sveikatos apsaugos ministerijos (toliau – VLK) arba kai nėra pasibaigęs jų naudojimo terminas, pasižadu:
1.1. objektyviai, dalykiškai, be išankstinio nusistatymo ir vadovaudamasis visų pacientų bei visų ortopedijos įmonių lygiateisiškumo principu, priimti sprendimus dėl nurodytųjų OTP įsigijimo išlaidų kompensavimo;
1.2. raštu informuoti VLK direktoriaus pavaduotoją pagal kuruojamą sritį, jei paaiškėtų, kad:
1.2.1. Ortopedijos technikos kompensavimo skyrius nagrinėja apdraustam privalomuoju sveikatos draudimu pacientui (toliau – pacientas), kuris yra susijęs su manimi artimos giminystės ar svainystės ryšiais, reikiamos OTP įsigijimo išlaidų kompensavimo klausimą;
1.2.2. asmuo (pacientas arba ortopedijos įmonės darbuotojas), pateikęs prašymą kompensuoti pacientui reikiamos OTP įsigijimo išlaidas, yra susijęs su manimi artimos giminystės ar svainystės ryšiais;
1.2.3. ortopedijos įmonei, pateikusiai prašymą kompensuoti pacientui reikiamos OTP įsigijimo išlaidas, vadovauja asmuo, susijęs su manimi artimos giminystės ar svainystės ryšiais ir (ar) turintis daugiau kaip 50 proc. šios įmonės akcijų;
1.2.4. esu juridinio asmens, pateikusio prašymą kompensuoti pacientui reikiamos OTP įsigijimo išlaidas, valdymo organų narys;
1.2.5. turiu juridinio asmens, pateikusio prašymą kompensuoti pacientui reikiamos OTP įsigijimo išlaidas, įstatinio kapitalo dalį arba turtinį įnašą.
2. Man išaiškinta, kad asmenys, susiję su manimi artimos giminystės ar svainystės ryšiais, yra: tėvai, įtėviai, broliai, seserys ir jų vaikai, seneliai, sutuoktiniai, vaikai, įvaikiai, jų sutuoktiniai ir jų vaikai, taip pat sutuoktinių tėvai, broliai, seserys ir jų vaikai.
____________________ __________________________
(Parašas) (Vardas, pavardė)
Ortopedijos techninių priemonių, kurioms taikomos atskiros teisės aktų nustatytos skyrimo sąlygos, įsigijimo išlaidų kompensavimo tvarkos aprašas
3 priedas
(Ortopedijos technikos kompensavimo skyriaus vedėjo ar specialisto interesų deklaracijos forma)
VALSTYBINĖ LIGONIŲ KASA PRIE SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS
___________________________________________________________________________________
(Ortopedijos technikos kompensavimo skyriaus vedėjo arba specialisto vardas, pavardė, gimimo metai)
ORTOPEDIJOS TECHNIKOS KOMPENSAVIMO SKYRIAUS VEDĖJO AR SPECIALISTO INTERESŲ DEKLARACIJA
201 m.____________ mėn._______ d.
Vilnius
1. Ar Jūs, Jūsų šeimos nariai (tėvai, vaikai, broliai, seserys, sutuoktiniai ir kt.) turi tiesioginių ar netiesioginių interesų (ryšių) su ortopedijos techninių priemonių (toliau – OTP) gamintoju, t. y. dirba kurioje nors Lietuvos ar užsienio įmonėje, gaminančioje ortopedines technines priemones (ar jos įgaliotoje atstovybėje Lietuvoje), arba kitaip atstovauja šių priemonių gamintojui (toliau – gamintojas): turi akcijų, bendradarbiauja ir kt.?
TAIP £
NE £
Jei „TAIP“, pateikite išsamesnę informaciją, nurodydami interesų pobūdį, gamintojo pavadinimą ir kt. ________________________________________________________________________________
2. Ar per paskutinius 5 metus Jūs ar Jūsų šeimos nariai turėjo finansinių santykių su OTP gamintoju (gamintojas sumokėjo už Jūsų ar šeimos nario dalyvavimą konferencijoje, kongrese, pasitarime, simpoziume ar kt., sumokėjo honorarą už pranešimą, raštą, konsultacijas, studijas, dalyvavote gamintojo atliekamuose klinikiniuose tyrimuose, gavote dovanų, kurių vertė viršija 1 MGL, ir kt.)?
TAIP £
NE £
Jei „TAIP“, pateikite išsamesnę informaciją, nurodydami interesų pobūdį, gamintojo pavadinimą ir kt.
________________________________________________________________________________
3. Ar per paskutinius 5 metus buvote susijęs darbo santykiais su kuriuo nors OTP gamintoju?
TAIP £
NE £
Jei „TAIP“, pateikite išsamesnę informaciją, nurodydami interesų pobūdį, gamintojo pavadinimą ir kt.
________________________________________________________________________________
4. Ar yra kitų aplinkybių, galinčių turėti įtakos Jums priimant sprendimus dėl OTP įsigijimo išlaidų kompensavimo tais atvejais, kai jos skiriamos tik pritarus Valstybinei ligonių kasai prie Sveikatos apsaugos ministerijos (toliau – VLK) arba kai nėra pasibaigęs jų naudojimo terminas?
TAIP £
NE £
Jei „TAIP“, pateikite išsamesnę informaciją, nurodydami interesų pobūdį, OTP gamintojo pavadinimą ir kt. ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Jeigu nors į vieną iš pateiktų klausimų atsakėte „TAIP“, dėl galimo interesų konflikto direktoriaus pavaduotojas pagal kuruojamą sritį ar Ortopedijos technikos kompensavimo skyriaus vedėjas gali siūlyti Jums nedalyvauti svarstant atitinkamus klausimus ar balsuojant.
Patvirtinu, kad nurodyti duomenys yra teisingi ir išsamūs. Pasikeitus šioje deklaracijoje nurodytiems duomenims, pažadu per 10 darbo dienų juos pateikti.
Deklaracija pildoma vieną kartą per metus ir pateikiama Ortopedijos technikos kompensavimo skyriaus vedėjui.
____________________ __________________________
(Parašas) (Vardas, pavardė)
___________________________________________________________________________
(Priėmusio deklaraciją asmens parašas, vardas, pavardė, data)
Ortopedijos techninių priemonių, kurioms taikomos atskiros teisės aktų nustatytos skyrimo sąlygos, įsigijimo išlaidų kompensavimo tvarkos aprašo
4 priedas
(Pažymos apie lėšų ortopedijos techninių priemonių įsigijimo išlaidoms kompensuoti poreikį forma)
VALSTYBINĖ LIGONIŲ KASA PRIE SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS
PAŽYMA APIE LĖŠŲ ORTOPEDIJOS TECHNINIŲ PRIEMONIŲ ĮSIGIJIMO IŠLAIDOMS KOMPENSUOTI POREIKĮ
20 - - Nr. 2RLK-
Vilnius
Ortopedijos įmonės pavadinimas, prašymo kompensuoti ortopedijos techninių priemonių (toliau – OTP) įsigijimo išlaidas (toliau – prašymas) data ir numeris, lapų skaičius (pridedama):
|
|
Paciento vardas, pavardė, gimimo data, gyvenamosios vietos adresas, draustumas privalomuoju sveikatos draudimu:
|
|
Klinikinė diagnozė, kodas pagal TLK-10-AM:
|
|
Pacientui anksčiau taikyto gydymo aprašymas:
|
|
Gydytojų konsiliumo ar gydytojų konsultacinės komisijos data, numeris, išvados apie OTP skyrimo tikslingumą:
|
|
OTP kiekis (iš viso):
|
|
OTP (reikiamą pažymėti):
leista naudoti Lietuvoje £;
gaminama pagal individualų užsakymą £;
kita £.
OTP naudojimo laikotarpis (mėnesiais):
|
|
OTP kainų rinkos analizė (kaina eurais, įskaitant PVM):
|
|
Garantinio rašto galiojimo trukmė (mėnesiais):
|
|
| Ortopedijos technikos kompensavimo skyriaus specialisto siūlymas (reikiamą pažymėti):
1. kompensuoti OTP įsigijimo išlaidas £;
2. nekompensuoti OTP įsigijimo išlaidų £;
3. kreiptis į atitinkamos srities Sveikatos apsaugos ministerijos specialistą konsultantą dėl prašyme nurodytos OTP skyrimo indikacijų įvertinimo, jei trūksta duomenų sprendimui priimti £;
4. nepriimti sprendimo (jei pateiktas klausimas nepriskiriamas Ortopedijos technikos kompensavimo skyriaus kompetencijai) £
|
Siūlymo pagrindimas:
|
|
Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto išlaidų straipsnis, pagal kurį skiriamos lėšos OTP įsigijimo išlaidoms kompensuoti:
|
|
______________________ ______________ ______________________
(Darbuotojas) (Parašas) (Vardas, pavardė)
Ortopedijos techninių priemonių, kurioms taikomos atskiros teisės aktų nustatytos skyrimo sąlygos, įsigijimo išlaidų kompensavimo tvarkos aprašo
5 priedas
(Ortopedijos techninių priemonių įsigijimo išlaidų kompensavimo forma)
VšĮ _____________________________________________________________________________
(juridinio asmens pavadinimas, kodas Juridinių asmenų registre, adresas)
Valstybinei ligonių kasai
prie Sveikatos apsaugos ministerijos
Europos a. 1, 03505 Vilnius
ORTOPEDIJOS TECHNINIŲ PRIEMONIŲ ĮSIGIJIMO IŠLAIDŲ KOMPENSAVIMO PARAIŠKA
20... –..... –..... Nr.
Vadovaudamiesi Ortopedijos techninių priemonių, kurioms taikomos atskiros teisės aktų nustatytos skyrimo sąlygos, įsigijimo išlaidų kompensavimo tvarkos aprašu ir pateiktais dokumentais, prašome kompensuoti (apmokėti) šių ortopedijos techninių priemonių įsigijimo išlaidas:
| Eil. Nr. |
Pacientas (vardo pirma raidė ir pavardė) |
VLK garantinio rašto data |
VLK garantinio rašto numeris |
VLK garantiniame rašte nurodyta gydymo išlaidų kompensuojamoji suma iš viso (Eur, įskaitant PVM) |
Gydymo išlaidų kompensuojamoji suma pagal pridedamą sąskaitą faktūrą iš viso (Eur, įskaitant PVM) |
Sąskaitos faktūros data ir numeris |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Iš viso: |
x |
x |
x |
|
x |
Suma žodžiais (įskaitant PVM).
Banko pavadinimas ir kodas.
Sąskaitos numeris.
PRIDEDAMA........... lapų.
______________________ ______________ ______________________
(Pareigos) (Parašas) (Vardas, pavardė)
Rengėjo nuoroda