LIETUVOS RESPUBLIKOS ŽEMĖS ŪKIO MINISTRO

Į S A K Y M A S

DĖL ŽEMĖS ŪKIO MINISTRO 2013 m. GEGUŽĖS 8 d. ĮSAKYMO Nr. 3D-336 „DĖL TARPTAUTINIO BENDRADARBIAVIMO PROJEKTŲ, PATEIKTŲ 2013 METAIS IR FINANSUOJAMŲ PAGAL LIETUVOS KAIMO PLĖTROS 2007–2013 METŲ PROGRAMOS PRIEMONĘ „TERITORINIS IR TARPTAUTINIS BENDRADARBIAVIMAS“, ĮGYVENDINIMO TAISYKLIŲ PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO

2013 m. liepos 29 d. Nr. 3D-538

Vilnius

P a k e i č i u Tarptautinio bendradarbiavimo projektų, pateiktų 2013 metais ir finansuojamų pagal Lietuvos kaimo plėtros 2007–2013 metų programos priemonę „Teritorinis ir tarptautinis bendradarbiavimas“, įgyvendinimo taisykles, patvirtintas Lietuvos Respublikos žemės ūkio ministro 2013 m. gegužės 8 d. įsakymu Nr. 3D-336 „Dėl Tarptautinio bendradarbiavimo projektų, pateiktų 2013 metais ir finansuojamų pagal Lietuvos kaimo plėtros 2007–2013 metų programos priemonę „Teritorinis ir tarptautinis bendradarbiavimas“, įgyvendinimo taisyklių patvirtinimo“ (Žin., 2013, Nr. 49-2457):

1. Išdėstau 26 punktą taip:

„26. Kartu su bendradarbiavimo sutartimi turi būti pateiktas išsamus projekto aprašas, kuris yra neatsiejama bendradarbiavimo sutarties dalis (aprašo reikalavimai pateikiami Taisyklių 2 priede). Jei paramos paraiškos pateikimo metu projekto koordinatoriaus ir partnerių bendradarbiavimo sutartis nepasirašyta, kartu su paramos paraiška teikiamas tik projekto aprašas.“

2. Išdėstau 3 priedą nauja redakcija (pridedama).

Žemės ūkio ministras                                                                     Vigilijus Jukna

Tarptautinio bendradarbiavimo projektų,

pateiktų 2013 metais ir finansuojamų pagal

Lietuvos kaimo plėtros 2007–2013 m.

programos priemonę „Teritorinis ir tarptautinis

bendradarbiavimas“, įgyvendinimo taisyklių

3 priedas

(Paramos paraiškos tarptautinio bendradarbiavimo projektui, teikiamam 2013 metais ir finansuojamam pagal Lietuvos kaimo plėtros 2007–2013 m. programos priemonę „Teritorinis ir tarptautinis bendradarbiavimas“, įgyvendinti forma)

Nacionalinės mokėjimo agentūros prie Žemės ūkio ministerijos Kaimo plėtros ir žuvininkystės programų departamento |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| teritorinis paramos administravimo skyrius (pildo Nacionalinės mokėjimo agentūros prie Žemės ūkio ministerijos Kaimo plėtros ir žuvininkystės programų departamento Teritorinio paramos administravimo skyriaus tarnautojas)
|_|_|_|_| |_|_| |_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_ |_|_| (data ir registracijos numeris)
(paraišką užregistravusio tarnautojo pareigos)	(vardas, pavardė)	(parašas)
Paraiška vertinti priimta	□
Paraiška atmesta	□

_________________________________

(dokumento sudarytojo pavadinimas)

Nacionalinės mokėjimo agentūros prie Žemės ūkio ministerijos

Kaimo plėtros ir žuvininkystės programų  departamento________________teritoriniam paramos administravimo skyriui

PARAMOS PARAIŠKA TARPTAUTINIO BENDRADARBIAVIMO PROJEKTUI, TEIKIAMAM 2013 METAIS IR FINANSUOJAMAM PAGAL LIETUVOS KAIMO PLĖTROS 2007–2013 METŲ PROGRAMOS PRIEMONĘ „TERITORINIS IR TARPTAUTINIS BENDRADARBIAVIMAS“, ĮGYVENDINTI

(Paramos paraišką pildykite kompiuteriu. Rekomenduojama naudoti Times New Roman šriftą, kurio dydis ne mažesnis kaip 10 punktų.)

____________________

(data)

I. INFORMACIJA APIE TARPTAUTINIO BENDRADARBIAVIMO PROJEKTO (TOLIAU – PROJEKTAS) PAREIŠKĖJĄ

Pareiškėjo pavadinimas: (nurodykite pareiškėjo pavadinimą)
Buveinės adresas: (nurodykite juridinio asmens buveinės adresą, telefono Nr., fakso Nr., el. pašto adresą, kuriuo bus galima susisiekti su pareiškėju paramos paraiškos vertinimo ir projekto įgyvendinimo metu)
Savivaldybės pavadinimas |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Gatvės pavadinimas |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Namo Nr. |_|_|_|_|_|
Kabineto Nr. |_|_|_|_|_|
Pašto indeksas |_|_|_|_|_|_|_|_|
Telefono (-ų) Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Fakso Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
El. pašto adresas |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Kokiu būdu norite gauti informaciją apie paramos paraiškos administravimo eigą? (pažymėkite ženklu „X“)
Paštu	□
Elektroniniu paštu	□
Informaciniame portale	□
Sutinku elektroniniu paštu gauti Agentūros interneto svetainėse publikuojamas naujienas	□

Projekto koordinatoriaus vadovo ar jo įgalioto asmens parašas _____________

II. INFORMACIJA APIE PROJEKTO KOORDINATORIŲ IR PARTNERIUS

1. Pareiškėjo statusas įgyvendinant projektą:

Projekto koordinatorius □                                   Partneris           □

(nurodykite statusą įgyvendinant projektą)

2. Projekto koordinatoriaus duomenys:

(pateikite informaciją apie projekto koordinatorių. Jei pareiškėjas yra projekto partneris, informacija šios lentelės 2 punkte nepildoma)

2.1. Juridinio asmens pavadinimas |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

(nurodykite juridinio asmens pavadinimą pagal juridinio asmens registracijos pažymėjimą)

2.2. Juridinio asmens teisinė forma |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

(nurodykite juridinio asmens teisinę formą pagal juridinio asmens registracijos pažymėjimą)

2.3. Juridinio asmens registravimo kodas |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

(nurodykite juridinio asmens kodą pagal juridinio asmens registracijos pažymėjimą)

2.4. Juridinio asmens įsteigimo data |_|_|_|_| |_|_| |_|_|

(nurodykite juridinio asmens įsteigimo datą pagal juridinio asmens registracijos pažymėjimą)

2.5. Juridinio asmens vadovas arba jo įgaliotas asmuo:

(nurodykite juridinio asmens vadovo pareigas, vardą, pavardę, telefono Nr., el. pašto adresą, kuriuo bus galima susisiekti paramos paraiškos vertinimo ir projekto įgyvendinimo metu)

2.5.1. Pareigos

2.5.2. Vardas

2.5.3. Pavardė

2.5.4. Telefono Nr.

2.5.5. El. pašto adresas

3. Partnerio (arba projekto koordinatoriaus) iš kitos ES šalies ar trečiosios šalies duomenys:

(pateikite informaciją apie partnerį (arba projekto koordinatorių); jeigu projekte dalyvauja keli partneriai iš kitos ES šalies ar trečiosios šalies, duomenis apie kiekvieną partnerį pateikite atskirose lentelėse)

3.1. Šalies pavadinimas

3.2. Juridinio asmens pavadinimas |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

(nurodykite juridinio asmens pavadinimą pagal juridinio asmens registracijos pažymėjimą)

3.3. Juridinio asmens teisinė forma |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

(nurodykite juridinio asmens teisinę formą pagal juridinio asmens registracijos pažymėjimą)

3.4. Juridinio asmens registravimo kodas |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

(nurodykite juridinio asmens kodą pagal juridinio asmens registracijos pažymėjimą)

3.5. Juridinio asmens įsteigimo data |_|_|_|_| |_|_| |_|_|

(nurodykite juridinio asmens įsteigimo datą pagal juridinio asmens registracijos pažymėjimą)

3.6. Juridinio asmens adresas |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

(nurodykite tikslų adresą)

3.7. Juridinio asmens vadovas arba jo įgaliotas asmuo

(nurodykite juridinio asmens vadovo pareigas, vardą, pavardę, telefono Nr., el. pašto adresą, kuriuo bus galima susisiekti paramos paraiškos vertinimo ir projekto įgyvendinimo metu)

3.7.1. Pareigos

3.7.2. Vardas

3.7.3. Pavardė

3.7.4. Telefono Nr.

3.7.5. El. pašto adresas

3.8. Partnerio (-ių) finansinis įnašas: |_|_|_|_|_|_|_| tūkst. Lt      |_|_| proc.

3.9. Valdymo institucijos pavadinimas  bei asmuo ryšiams

(nurodykite valdymo institucijos, kuri priima sprendimą dėl projekto finansavimo, pavadinimą, taip pat šios institucijos asmens, su kuriuo bus galima susisiekti dėl projekto, pareigas, vardą, pavardę, telefono Nr. ir el. pašto adresą)

4. Partnerio, registruoto ir veikiančio Lietuvos Respublikos teritorijoje, duomenys:

(pateikite informaciją apie partnerį; jeigu projekte dalyvauja keli partneriai, duomenis apie kiekvieną partnerį pateikite atskirose lentelėse)

4.1. Juridinio asmens pavadinimas |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

(nurodykite juridinio asmens pavadinimą pagal juridinio asmens registracijos pažymėjimą)

4.2. Juridinio asmens teisinė forma |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

(nurodykite juridinio asmens teisinę formą pagal juridinio asmens registracijos pažymėjimą)

4.3. Juridinio asmens registravimo kodas |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

(nurodykite juridinio asmens kodą pagal juridinio asmens registracijos pažymėjimą)

4.4. Juridinio asmens įsteigimo data |_|_|_|_| |_|_| |_|_|

(nurodykite juridinio asmens įsteigimo datą pagal juridinio asmens registracijos pažymėjimą)

4.5. Juridinio asmens vadovas arba jo įgaliotas asmuo

(nurodykite juridinio asmens vadovo pareigas, vardą, pavardę, telefono Nr., el. pašto adresą, kuriuo bus galima susisiekti paramos paraiškos vertinimo ir projekto įgyvendinimo metu)

4.5.1. Pareigos

4.5.2. Vardas

4.5.3. Pavardė

4.5.4. Telefono Nr.

4.5.5. El. pašto adresas

4.6. Partnerio (-ių) finansinis įnašas: |_|_|_|_|_|_|_| tūkst. Lt                 |_|_| proc.

4.7. Partnerio savanoriška veikla įgyvendinant projektą

Projekto koordinatoriaus vadovo ar jo įgalioto asmens parašas _____________

III. INFORMACIJA APIE PROJEKTĄ, KURIAM PRAŠOMA PARAMOS

1. Lietuvos kaimo plėtros 2007–2013 metų programos, patvirtintos 2007 m. spalio 19 d. Komisijos sprendimu Nr. C(2007)5076 (toliau – Programa), priemonės, pagal kurią kreipiamasi paramos, pavadinimas	Teritorinis ir tarptautinis bendradarbiavimas
2. Programos priemonės kodas / Programos priemonės, iš kurios bus mokamos paramos lėšos, kodas	|_4_|_2_|_1_| |_4_|_2_|_1_|
3. Projekto pavadinimas	(nurodykite projekto, kuriam įgyvendinti prašote paramos, pavadinimą lietuvių ir anglų kalbomis, taip pat pavadinimo akronimą, t. y. pavadinimo sutrumpinimą panaudojant jo žodžių pirmąsias raides )
4. Projekto veiklos pobūdis	Atitinkantis Taisyklių 10.1 punktą  (pažymėkite X ženklu)	□
	Atitinkantis Taisyklių 10.2 punktą  (pažymėkite X ženklu)	□
	Įkuriama nauja organizacinė struktūra      (pažymėkite X ženklu)	□
5. Projekto įgyvendinimo teritorija	(nurodykite projekto, kuriam įgyvendinti prašote paramos, įgyvendinimo vietovę, adresus (jei yra konkretūs adresai. Nurodomas projekto koordinatoriaus ir partnerio (-ių) teritorija (-os), kai taikoma)
6. Bendra projekto vertė su PVM, Lt	|_|_|_|_|_|_|_|_| Lt (nurodykite bendrą projekto vertę su tinkamomis ir netinkamomis finansuoti išlaidomis, partnerio piniginiu indėliu, įskaitant PVM, litais)
7. Bendra projekto vertė be PVM, Lt	|_|_|_|_|_|_|_|_| Lt (nurodykite bendrą projekto vertę su tinkamomis ir netinkamomis finansuoti išlaidomis, partnerio piniginiu indėliu, neįskaitant PVM, litais)
8. Prašoma paramos suma, Lt	|_|_|_|_|_|_|_|_| Lt (nurodykite prašomą paramos sumą litais)
9. Planuojama projekto pradžia	|_|_|_|_| – |_|_| – |_|_| (nurodykite planuojamą projekto pradžią, t. y. datą, nuo kurios pradėsite įgyvendinti projektą – daryti išlaidas, kaip nurodyta projekto apraše)
10. Planuojama projekto pabaiga	|_|_|_|_| – |_|_| – |_|_| (nurodykite planuojamą projekto pabaigą, t. y. planuojamą paskutinio mokėjimo prašymo ir galutinės projekto įgyvendinimo ataskaitos pateikimo Agentūrai datą)
11. Projekto įgyvendinimo trukmė, mėn.	|_|_| mėn. (nurodykite projekto įgyvendinimo trukmę mėnesiais)
12. Projekto administratorius	Vardas, pavardė: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Tel. Nr.: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| El. pašto adresas: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__ (nurodykite projekto koordinatoriaus įgalioto asmens, kuris bus atsakingas už projekto valdymą ir priežiūrą projekto įgyvendinimo metu, vardą, pavardę, telefono Nr., el. pašto adresą)
13. Projekto finansininkas	Vardas, pavardė: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Tel. Nr.: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| El. pašto adresas: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| (nurodykite projekto koordinatoriaus įgalioto asmens, kuris bus atsakingas už projekto lėšų apskaitą projekto įgyvendinimo metu, vardą, pavardę, telefono Nr., el. pašto adresą)

Projekto koordinatoriaus vadovo ar jo įgalioto asmens parašas _____________

IV. PROJEKTO SANTRAUKA

1. Projekto pobūdis: (pažymėkite ženklu „X“, pagal kokią (-ias) remtiną (-as) veiklą (-as) ketinate įgyvendinti bendradarbiavimo projektą)
1.1. projektu siekiama Programos priemonės „Perėjimas prie ne žemės ūkio veiklos“ tikslų:
1.1.1. kaimo gyventojų, ypač jaunimo ir moterų, verslo iniciatyvų rėmimas;	□
1.1.2. darbo vietų kaimo gyventojams užtikrinimas;	□
1.1.3. aukštesnės kokybės, didesnę pridėtinę vertę turinčių produktų kūrimo skatinimas ūkiuose;	□
1.1.4. kaimo gyventojų pajamų išsaugojimas ir didinimas;	□
1.1.5. kaimo paveldo vertybių rėmimas ir gaivinimas;	□
1.2. projektu siekiama Programos priemonės „Parama verslo kūrimui ir plėtrai“ tikslų:
1.2.1. esamų darbo vietų išlaikymas ir naujų sukūrimas kaimo gyventojams;	□
1.2.2. ne žemės ūkio veiklų įvairovės ir apimties kaime didinimas;	□
1.2.3. paslaugų plėtros skatinimas;	□
1.2.4. kaimo paveldo vertybių rėmimas ir gaivinimas;	□
1.3. projektu siekiama Programos priemonės „Kaimo turizmo veiklos skatinimas“ tikslų:
1.3.1. gyventojų užimtumo didinimas ir ne žemės ūkio veiklų plėtojimas kaime;	□
1.3.2. kaimo turizmo paslaugų patrauklumo didinimas;	□
1.3.3. nakvynės vietų skaičiaus kaimo turizmo sodybose didinimas;	□
1.3.4. vietovių kaime (stovyklaviečių), skirtų trumpalaikiam poilsiui ir (arba) nakvynei, skaičiaus didinimas;	□
1.3.5. rekreacinės infrastruktūros kaime gerinimas	□
1.4. projektu siekiama Programos priemonės „Kaimo atnaujinimas ir plėtra“ tikslų:
1.4.1. kaimų gyvenamosios aplinkos patrauklumo didinimas;	□
1.4.2. depopuliacijos kaimo vietovėse sumažinimas;	□
1.4.3. kultūrinio paveldo, įkuriant ir vystant tradicinių amatų centrus, išsaugojimas;	□
1.5. projektu siekiama projekto koordinatoriaus Vietos plėtros strategijoje (toliau – Strategija) numatytos priemonės (nurodykite, kokios) tikslų:
1.5.1. įrašykite pagal strategiją	□

Projekto koordinatoriaus vadovo ar jo įgalioto asmens parašas _____________

V. PROJEKTO PRIEŽIŪROS RODIKLIAI

(įrašykite planuojamus projekto įgyvendinimo pasiekimus, rezultatus bei jų matavimo rodiklius, išreikšdami juos kiekybine išraiška; lentelę pildykite atsižvelgdami į projekto pobūdį, tikslus, uždavinius, prašomą paramos sumą; rodiklių reikšmės turi būti realios ir suplanuotos; pagal paramos paraiškoje nurodytas rodiklių reikšmes bus vertinamas įsipareigotų rodiklių pasiekimo laipsnis, projekto įgyvendinimo metu yra stebima ir vertinama projekto įgyvendinimo eiga, taip pat nustatoma, kiek projektas prisideda prie Programos priemonės tikslų įgyvendinimo. Pasirinkite bent 2 papildomus priežiūros rodiklius iš Programos 3 krypties priemonių arba projekto koordinatoriaus Strategijoje numatytos priemonės)

Eil. Nr.	Rodikliai	Prieš projekto įgyvendinimą (skaičius ir matavimo vnt.)	Po projekto įgyvendinimo (skaičius ir matavimo vnt.)
1.	Užimtumo augimas:
1.1.	Asmenų, įdarbintų pagal darbo sutartis, skaičius
1.1.1	vyrai
1.1.2.	moterys
1.1.3.	iš jų jaunimas (iki 25 metų):
1.1.3.1.	vyrai
1.1.3.2.	moterys
1.2.	Fizinių asmenų, įdarbintų pagal paslaugų teikimo sutartis, skaičius ir šių asmenų išdirbtų valandų skaičius:
1.2.1.	vyrai
1.2.2.	moterys
1.2.3.	iš jų jaunimas iki 25 metų:
1.2.3.1.	vyrai
1.2.3.2.	moterys
2.	Savanoriška veikla: (įvardyti, kokia konkrečiai veikla vykdyta savanoriškai)
2.1.
...

Projekto koordinatoriaus vadovo ar jo įgalioto asmens parašas _____________

VI. PROJEKTO ĮGYVENDINIMO PLANAS

(nurodykite atskirų planuojamų projekto veiklos sričių įgyvendinimo trukmę (mėn.), vykdymo laiką (pradžios ir pabaigos datas)

Eil. Nr.	Veiklos pavadinimas	Trukmė (mėn.)	Vykdymo pradžia (metai, mėnuo)	Vykdymo pabaiga (metai, mėnuo)
1.	Pavyzdžiui, projektą administruosiančių asmenų atranka; konsultanto paslaugų pirkimo organizavimas; projekto rezultatų pristatymas ir t. t.
...

Projekto koordinatoriaus vadovo ar jo įgalioto asmens parašas _____________

VII. SAVANORIŠKA VEIKLA PROJEKTE

(nurodykite, kas, kada ir kokią savanorišką veiklą (-as), kaip įtvirtinta Lietuvos Respublikos savanoriškos veiklos įstatyme (Žin., 2011, Nr. 86-4142), vykdys projekto įgyvendinimo metu)

Eil. Nr.	Savanoriškos veiklos vykdytojas	Savanoriška veikla (darbai)	Pradžia (metai, mėnuo)	Pabaiga (metai, mėnuo)
1.	Pavyzdžiui, xxx kaimo bendruomenė	Pavyzdžiui, aplinkos tvarkymo darbai ir t. t.
...

Projekto koordinatoriaus vadovo ar jo įgalioto asmens parašas _____________

VIII. INFORMACIJA APIE VALSTYBĖS PAGALBĄ

(Atsakymas „Taip“ žymimas ženklu „X“, jei pareiškėjui per trejus fiskalinius metus iki paraiškos pateikimo buvo suteikta valstybės pagalba. Atsakymas „Ne“ žymimas, jei valstybės pagalba nebuvo suteikta.

Jeigu atsakymas teigiamas, pareiškėjas turi užpildyti lentelę, nurodydamas institucijos, kuri suteikė valstybės pagalbą, pavadinimą, pagalbos formą, paramos sumą, skyrimo datą, išmokėtos paramos iki paraiškos pateikimo sumą ir datą)

Ar per pastaruosius trejus fiskalinius metus buvo suteikta valstybės pagalba?

□ Taip          □ Ne

Jei taip, užpildykite šią lentelę:

Valstybės pagalbą suteikusi  institucija	Pagalbos forma (finansinė parama, dotuojama paskola)	Paramos suma, Lt	Paramos skyrimo data
Iš viso:

Projekto koordinatoriaus vadovo ar jo įgalioto asmens parašas _____________

IX. TINKAMŲ FINANSUOTI IŠLAIDŲ SĄRAŠAS

(nurodykite Projekto koordinatoriaus ir partnerių Lietuvoje veikiančių VVG, tinkamas finansuoti išlaidas pagal kategorijas: išlaidų pavadinimas, planuojamo pirkimo kaina be PVM, PVM suma, bendra suma su PVM, prašoma paramos suma pagal konkrečias išlaidų kategorijas; vadovaukitės prie paramos paraiškos pridedamais komerciniais pasiūlymais ir kitais numatytų išlaidų vertės pagrindimo dokumentais)

Eil. Nr.	Išlaidų pavadinimas	Suma be PVM, tūkst. Lt	PVM, tūkst. Lt	Bendra suma su PVM, tūkst. Lt	Prašoma paramos suma, tūkst. Lt	Išlaidų poreikio pagrindimas
Kai įgyvendinamos veiklos, nurodytos Taisyklių 10.1 punkte:
1.1.	Projekto koordinavimo išlaidos:
1.1.1.
...
1.2.	Projekto įgyvendinimo išlaidos:
1.2.1.
...
1.3.	Bendrosios išlaidos
1.3.1.
...
1.4.	Projekto viešinimo išlaidos
1.4.1.
...
	Iš viso:

Projekto koordinatoriaus vadovo ar jo įgalioto asmens parašas _____________

X. PROJEKTO FINANSAVIMO ŠALTINIAI

(nurodykite, kaip projekto koordinatorius ir projekto partneris (-iai) numato finansuoti projektą ir įnašo natūra vertę litais; nurodykite informaciją apie įnašo pinigais šaltinį)

Eil. Nr.	Šaltinis	Suma, tūkst. Lt	Nuoroda į patvirtinimo dokumentą ir (arba) informacijos šaltinį
1.	Paramos lėšos (nurodykite prašomą paramos sumą projektui įgyvendinti)	|_|_|_|_|_|_|_|	______________ (nepildyti)
2.	Projekto koordinatoriaus lėšos (jeigu nefinansuojamą paramos lėšomis projekto įgyvendinimo išlaidų dalį ketinate padengti savo piniginėmis lėšomis, nurodykite ir pagrįskite konkrečią sumą)	|_|_|_|_|_|_|_|
3.	Partnerio lėšos (jeigu nefinansuojamą paramos lėšomis projekto įgyvendinimo išlaidų dalį ketina padengti projekto partneris savo piniginėmis lėšomis, nurodykite ir pagrįskite konkrečią sumą. Jei partnerių yra daugiau negu vienas, partnerių lėšos nurodomos kiekvieno atskirai)	|_|_|_|_|_|_|_|
4.	Nacionalinės lėšos (jeigu nefinansuojamai paramos lėšomis projekto įgyvendinimo išlaidų daliai padengti gavote papildomų lėšų iš savivaldybės ar kitų nacionalinių šaltinių, nurodykite ir pagrįskite konkrečią sumą)	|_|_|_|_|_|_|_|
4.1.	savivaldybių disponuojamos lėšos	|_|_|_|_|_|_|_|
4.2.	kiti nacionalinių lėšų šaltiniai	|_|_|_|_|_|_|_|
5.	Užsienio partnerio lėšos (jeigu nefinansuojamą paramos lėšomis projekto įgyvendinimo išlaidų dalį ketina padengti projekto partneris nuosavomis piniginėmis lėšomis, nurodykite ir pagrįskite konkrečią sumą. Jei partnerių yra daugiau negu vienas, partnerių lėšos nurodomos kiekvieno atskirai)	|_|_|_|_|_|_|_|
6.	Užsienio partnerio paskola (jeigu nefinansuojamai paramos lėšomis projekto įgyvendinimo išlaidų daliai partneris yra gavęs paskolą, nurodykite ir pagrįskite konkrečią sumą)	|_|_|_|_|_|_|_|
7.	Kiti piniginio finansavimo šaltiniai (jeigu nefinansuojamai paramos lėšomis projekto įgyvendinimo išlaidų daliai padengti gavote papildomų lėšų iš privačių ar kitų finansavimo šaltinių (išskyrus nacionalinius ir ES fondus), nurodykite ir pagrįskite konkrečią sumą)	|_|_|_|_|_|_|_|
8.	Bendra projekto vertė (1+2+3+4+5+6+7)	|_|_|_|_|_|_|_|	______________ (nepildyti)

Projekto koordinatoriaus vadovo ar jo įgalioto asmens parašas _____________

XI. INFORMAVIMO IR VIEŠINIMO PRIEMONĖS

(nurodykite informavimo ir viešinimo priemones pagal Informavimo apie Lietuvos kaimo plėtros 2007–2013 metų programą ir suteiktos paramos viešinimo taisykles, patvirtintas Lietuvos Respublikos žemės ūkio ministro 2007 m. balandžio 26 d. įsakymu Nr. 3D-191 „Dėl Informavimo apie Lietuvos kaimo plėtros 2007–2013 metų programą ir suteiktos paramos viešinimo taisyklių patvirtinimo“ (Žin., 2007, Nr. 48-1868; 2009, Nr. 16-644)

Eil. Nr.	Projekto informavimo ir viešinimo priemonės
1.		□ Taip □ Ne
2.		□ Taip □ Ne

Projekto koordinatoriaus vadovo ar jo įgalioto asmens parašas _____________

XII. TINKAMUMAS SKIRTI PARAMĄ

(atsakykite į pateiktus klausimus, atsakymus pažymėkite ženklu „X“ ir aiškiai pagrįskite)

Eil. Nr.	Kriterijus	Atsakymas	Pagrindimas
1.	Ar įgyvendinate vietos plėtros strategiją	□ Taip □ Ne
2.	Ar projektas atitinka projekto koordinatoriaus ir partnerių Strategijas ir priemonės „Teritorinis ir tarptautinis bendradarbiavimas“ tikslus	□ Taip □ Ne
3.	Ar bent vienas projekto partneris yra kitos ES šalies narės arba trečiosios šalies teritorijoje veikianti VVG	□ Taip □ Ne
4.	Ar projekto partneriai (VVG), veikiantys Lietuvoje, įgyvendina Strategiją (kai taikoma)	□ Taip □ Ne
5.	Ar esate sudarę bendradarbiavimo sutartį su partneriais	□ Taip □ Ne
6.	Ar patvirtinate, kad turite gebėjimų koordinuoti ir (arba) įgyvendinti projektą ir efektyviai panaudoti projektui įgyvendinti reikalingas paramos lėšas	□ Taip □ Ne
7.	Ar partneris, nurodytas Taisyklių 18.2 punkte, turi gebėjimų įgyvendinti projektą (t. y. ar yra įgyvendinęs ir (arba) įgyvendina bent vieną valstybės biudžeto ar ES lėšomis finansuojamą projektą ir aktyviai dalyvauja rengiant ir įgyvendinant Strategiją)	□ Taip □ Ne
8.	Ar projekto partneriai, nurodyti Taisyklių 18.2 punkte, vykdys savanorišką veiklą	□ Taip □ Ne
9.	Ar projekto partneriai (išskyrus Taisyklių 18.2 punkte nurodytus) užtikrina tinkamą projekto finansavimo šaltinį	□ Taip □ Ne
10.	Ar jūs ir (arba) projekto partneris įsipareigojate, jei yra draudimo paslaugų galimybių, Taisyklių nustatyta tvarka apdrausti ilgalaikį turtą, kuriam įsigyti ar sukurti bus panaudotos paramos lėšos, ne trumpiau kaip penkeri metai nuo paramos sutarties pasirašymo dienos (kai taikoma)	□ Taip □ Ne
11.	Ar projekto tikslas ir laukiami rezultatai yra konkretūs ir pasiekiami, rezultatai kuria pridėtinę vertę	□ Taip □ Ne
12.	Ar projekte pagrįstas partnerių būtinumas	□ Taip □ Ne
13.	Ar projektas įgyvendinamas tinkamoje vietovėje (-ėse) ir (arba) teikia naudą bendradarbiaujančioms teritorijoms	□ Taip □ Ne
14.	Ar projekte vykdoma bendra VVG veikla	□ Taip □ Ne
15.	Ar patvirtinate, kad projekte numatytos ir pagal Programos priemonę „Teritorinis ir tarptautinis bendradarbiavimas“ finansuojamos išlaidos nebuvo, nėra ir nebus finansuojamos iš kitų ES fondų ar nacionalinio biudžeto lėšų	□ Taip □ Ne
16.	Ar projektas yra viešas ne pelno	□ Taip □ Ne
17.	Ar užtikrintas projekto veiklų tęstinumas po projekto įgyvendinimo (kai vykdoma Taisyklių 10.2 punkte nurodyta veikla)	□ Taip □ Ne
18.	Ar nekilnojamasis turtas, į kurį planuojama investuoti, priklauso projekto koordinatoriui ir (arba) partneriui arba yra jų teisėtai valdomas taisyklėse nustatyta tvarka	□ Taip □ Ne
19.	Ar projektas įgyvendinamas laikantis valstybės pagalbos reikalavimų	□ Taip □ Ne
20.	Ar patvirtinate, kad projektas nepažeidžia tarpinstitucinių sričių: lyčių lygybės ir nediskriminavimo, darnaus vystymosi	□ Taip □ Ne
21.	Kai projekte daromos investicijos, ar įsipareigojate be rašytinio Agentūros sutikimo mažiausiai penkerius metus nuo paramos sutarties pasirašymo dienos nedaryti esminio projekte numatytos veiklos, vietos ar sąlygų pakeitimo, kaip įtvirtinta Taisyklių 22.5 punkte	□ Taip □ Ne
22.	Ar patvirtinate, kad paraiškos pateikimo metu neturite skolų Lietuvos Respublikos valstybės biudžetui ir Valstybiniam socialinio draudimo fondui	□ Taip □ Ne
23.	Ar patvirtinate, kad partneriai ir (arba) koordinatorius iš kitos ES šalies narės arba trečiosios šalies, taip pat partneris – žuvininkystės regiono VVG įgyvendina Strategiją ar projektą, prilyginamą Strategijai	□ Taip □ Ne
24.	Ar patvirtinate, kad projekto koordinatorius (kitos ES šalies narės ar trečiosios šalies VVG) yra pateikęs paramos paraišką savo šalies Valdymo institucijai (kai taikoma)	□ Taip □ Ne

Projekto koordinatoriaus vadovo ar jo įgalioto asmens parašas _____________

XIII. PATEIKIAMi DOKUMENTAI

(pasitikrinkite, ar Jūsų teikiama paramos paraiška yra tinkamai sukomplektuota, pridėti visi reikalaujami dokumentai; pažymėkite ženklu „X“, kuriuos dokumentus pateikiate, ir nurodykite teikiamų dokumentų lapų skaičių)

Eil. Nr.	Dokumento pavadinimas	Pažymėti „X“	Lapų skaičius
1.	Bendradarbiavimo sutartis (kai tarp projekto koordinatoriaus ir partnerių bendradarbiavimo sutartis nepasirašyta, teikiamas tik projekto aprašas)	□	|_|_|
2.	Dokumentai, kuriuose patvirtinama projekto koordinatoriaus ir (arba) partnerių galimybės apmokėti projekto dalį (taikoma tik projekto koordinatoriui ir partneriams, registruotiems ir veikiantiems Lietuvoje)	□	|_|_|
3.	Dokumentai, kuriais įrodomas nekilnojamojo turto, į kurį planuojama investuoti, valdymo teisėtumas:	□	|_|_|
3.1.	VĮ Registro centro išduota pažyma, kuria patvirtinamas nekilnojamojo turto valdymo nuosavybės teise faktas (taikoma projekto koordinatoriui ir (arba) partneriui, registruotam ir veikiančiam Lietuvoje, ir kai nekilnojamąjį turtą, į kurį planuojama investuoti projekto įgyvendinimo metu, projekto koordinatorius arba partneris valdo nuosavybės teise)	□	|_|_|
3.2.	rašytinės nekilnojamojo turto valdymo teisėtumą pagrindžiančios sutarties, registruotos Nekilnojamojo turto registre, kopija (taikoma, kai nekilnojamąjį turtą, į kurį planuojama investuoti, projekto koordinatorius (arba) partneris valdo ne nuosavybės teise, o kitais teisėtais pagrindais. Sutarties galiojimo terminas turi būti ne mažesnis kaip 5 (penkeri) metai (pradedama skaičiuoti nuo planuojamos vietos projekto įgyvendinimo pabaigos), VĮ Registro centro išduota pažyma apie nuomos, panaudos ar kitos sutarties registravimą Nekilnojamojo turto registre). Išlyga taikoma valstybiniam nekilnojamajam turtui)	□	|_|_|
3.3.	juridinio asmens, kuriam nekilnojamasis turtas priklauso nuosavybės teise, rašytinis sutikimas, kad būtų atliekami su nekilnojamuoju turtu susiję ir projekte numatyti darbai (taikoma, kai nekilnojamasis turtas, į kurį planuojama investuoti, projekto koordinatoriaus ir (arba) partnerio valdomas ne nuosavybės teise)	□	|_|_|
3.4.	valstybinio turto valdytojo rašytinis sutikimas įgyvendinti projektą, kai projekto įgyvendinimo metu planuojama investuoti į valstybinį nekilnojamąjį turtą – statinius. Dokumentai, įrodantys valstybinio nekilnojamojo turto valdymo teisėtumą, gali būti pateikti vėliausiai su pirmuoju mokėjimo prašymu (taikoma, kai įgyvendinant projektą planuojama investuoti į valstybinį nekilnojamąjį turtą – statinius)	□	|_|_|
3.5.	dokumentai, kuriais, patvirtinama, kad žemė yra valstybinė ir negrąžintina savininkams, kai projekto įgyvendinimo metu planuojama investuoti į valstybinį nekilnojamąjį turtą – žemę. Dokumentai, kuriais patvirtinamas valstybinio nekilnojamojo turto valdymo teisėtumas, gali būti pateikti vėliausiai su pirmuoju mokėjimo prašymu (taikoma, kai planuojama investuoti į valstybinį nekilnojamąjį turtą – žemę)	□	|_|_|
4.	Dokumentai, nurodyti statybos techniniame reglamente STR 1.01.07:2002 „Nesudėtingi, tarp jų, laikini statiniai“, patvirtintame aplinkos ministro 2002 m. balandžio 16 d. įsakymu Nr. 184 (taikoma, kai įgyvendinant projektą numatoma nesudėtingų, išskyrus nesudėtingų laikinų, statinių statyba)	□	|_|_|
5.	Numatomų naujos statybos, rekonstrukcijos ir (arba) kapitalinio remonto darbų projektiniai dokumentai (pateikiamos statinio techninio projekto bendroji, sklypo sutvarkymo (sklypo plano), architektūros, technologijos, statybos skaičiuojamosios kainos nustatymo dalys)	□	|_|_|
6.	Statinio techninio projekto skaičiuojamosios kainos ekspertizės išvada	□	|_|_|
7.	Statybos leidimas (kai taikoma). Statybos leidimas gali būti pateikiamas ne vėliau kaip iki pirmojo mokėjimo prašymo.	□	|_|_|
8.	Prekių ar paslaugų teikėjų komerciniai pasiūlymai arba kiti numatytų išlaidų vertės pagrindimo dokumentai (komercinis pasiūlymas parenkamas projekto partnerių nuožiūra, siekiant nustatyti galimų išlaidų vertę. Projekto koordinatorius Agentūrai kartu su paramos paraiška turi pateikti bent vieną pasirinktą komercinį pasiūlymą. Projekto koordinatorius, pateikęs paramos paraišką Agentūrai ar pasirašęs paramos sutartį su Agentūra, prekių, darbų ar paslaugų pirkimus privalės organizuoti vadovaudamasis Programos administravimo taisyklėse nustatyta tvarka)	□	|_|_|
9.	Projekto partnerio, nurodyto Taisyklių 18.2 punkte, sutikimas vykdyti savanorišką veiklą projekto įgyvendinimo metu	□	|_|_|
10.	Kiti dokumentai (aiškiai išvardykite pateikiamus papildomus dokumentus)	□	|_|_|

Projekto koordinatoriaus vadovo ar jo įgalioto asmens parašas _____________

XIV. PAREIŠKĖJO DEKLARACIJA

Aš, žemiau pasirašęs (-iusi), patvirtinu, kad:

– šioje paramos paraiškoje ir prie jos pridėtuose dokumentuose pateikta informacija, mano žiniomis ir įsitikinimu, yra teisinga;

– šis projektas bus įgyvendinamas taip, kaip nurodyta šioje paramos paraiškoje ir jos prieduose;

– prašoma parama yra mažiausia projektui įgyvendinti reikalinga suma;

– projekto partneriai yra susipažinę su šia paramos paraiška ir projekto aprašu ir pritaria šio projekto įgyvendinimui;

– nesu pažeidęs jokios kitos sutarties dėl paramos skyrimo iš Europos Bendrijos arba Lietuvos Respublikos biudžeto lėšų;

– man ir partneriui (-iams) nėra iškelta byla dėl bankroto, mūsų įmonės nėra likviduojamos;

– man nežinomos kitos šiame dokumente nenurodytos priežastys, dėl kurių projektas negalėtų būti įgyvendintas ar jo įgyvendinimas būtų atidedamas arba dėl kurių projektas nebūtų įgyvendintas nustatytu laikotarpiu;

– paramos paraiška gali būti atmesta, jeigu joje pateikti ne visi prašomi duomenys (įskaitant šią deklaraciją);

– žinau, kad Agentūra gali patikrinti pateiktus duomenis ir atlikti patikrą vietoje, taip pat gauti papildomos informacijos apie mano ūkinę veiklą. Pateiktus duomenis kontrolės tikslams gali panaudoti ir kitos Lietuvos Respublikos ir Europos Bendrijos institucijos.

Esu informuotas (-a) ir:

– sutinku, kad Agentūra tikrins pateiktus duomenis kituose valstybės registruose ir duomenų bazėse;

– esu atsakingas (-a) už reikiamų dokumentų ir (arba) pažymų pateikimą Agentūrai laiku;

– sutinku, kad duomenys apie mano gautą paramą bus viešinami visuomenės informavimo tikslais, taip pat gali būti perduoti audito ir tyrimų institucijoms siekiant apsaugoti Bendrijos finansinius interesus Europos Sąjungos ir Lietuvos Respublikos teisės aktuose nustatyta tvarka;

– žinau, kad turiu teisę teirautis apie savo asmens duomenų tvarkymą, susipažinti su tvarkomais savo asmens duomenimis ir kaip jie yra tvarkomi, reikalauti ištaisyti, sunaikinti savo asmens duomenis arba sustabdyti savo asmens duomenų tvarkymo veiksmus, kai duomenys tvarkomi nesilaikant Europos Sąjungos ir Lietuvos Respublikos teisės aktų nuostatų.

Įsipareigoju:

– vykdyti reguliarią projekto įgyvendinimo stebėseną tam, kad būtų užtikrintas projekto įgyvendinimas, kaip numatyta paramos paraiškoje;

– nereikalauti išmokėti paramos lėšų, jei padarytos išlaidos neįtrauktos į tinkamų finansuoti išlaidų sąrašą arba jei jos padarytos nesilaikant Viešųjų pirkimų įstatymo (Žin., 1996, Nr. 84-2000);

– klaidingai apskaičiuotą ir pervestą į mano atsiskaitomąją sąskaitą paramos sumą ir (arba) PVM, apmokėtą pagal Taisyklių 32 punktą, grąžinti Agentūrai;

– tinkamai informuoti Agentūrą apie bet kokius pasikeitimus, nukrypimus, vykdant projektą.

Sutinku, kad:

– projekto įgyvendinimas būtų reguliariai stebimas ir tikrinamas, ir įsipareigoju tinkamai saugoti visus dokumentus, susijusius su projektu;

– paramos paraiškoje pateikti duomenys būtų apdorojami ir saugomi informacinėje sistemoje;

– visa su šiuo projektu susijusi informacija būtų naudojama statistikos tikslais.

Jei projektą parengė ir paraišką padėjo užpildyti konsultantas ar kitas pareiškėją atstovaujantis asmuo, nurodykite:

Konsultanto vardas ir pavardė	|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Institucijos pavadinimas	|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Telefono ir fakso Nr.	|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

PASTABA. Pareiškėjo pateikti duomenys bus tvarkomi elektroniniu būdu, juos kontrolės, priežiūros ir vertinimo tikslais gali panaudoti Agentūra, Žemės ūkio ministerija, su Europos žemės ūkio fondo kaimo plėtrai administravimu susijusios Lietuvos Respublikos ir Europos Sąjungos institucijos.

_______________ (pareiškėjo vadovo ar jo įgalioto asmens pareigos)

__________ (parašas)

_______________ (vardas, pavardė)

_________________