LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO

ĮSAKYMAS

 

DĖL JURIDINIŲ ASMENŲ VISUOMENĖS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS VEIKLOS LICENCIJOS IR PARAIŠKŲ FORMŲ PATVIRTINIMO

 

2009 m. liepos 10 d. Nr. V-579

Vilnius

 

Vadovaudamasis Visuomenės sveikatos priežiūros veiklos licencijavimo taisyklėmis, patvirtintomis Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2009 m. gegužės 27 d. nutarimu Nr. 525 (Žin., 2009, Nr. 67-2709):

1. Tvirtinu pridedamas:

1.1. Juridinio asmens visuomenės sveikatos priežiūros veiklos licencijos formą;

1.2. Paraiškos išduoti juridinio asmens visuomenės sveikatos priežiūros veiklos licenciją formą;

1.3. Paraiškos patikslinti juridinio asmens visuomenės sveikatos priežiūros veiklos licenciją formą;

1.4. Paraiškos pakeisti (papildyti) juridinio asmens visuomenės sveikatos priežiūros veiklos licenciją formą;

1.5. Paraiškos išduoti juridinio asmens visuomenės sveikatos priežiūros veiklos licencijos dublikatą formą;

1.6. Paraiškos panaikinti juridinio asmens visuomenės sveikatos priežiūros veiklos licencijos galiojimo sustabdymą formą.

2. Pavedu įsakymo vykdymą kontroliuoti Visuomenės sveikatos departamento direktoriui.

 

 

SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS                                                 ALGIS ČAPLIKAS

 

_________________

Forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos

sveikatos apsaugos ministro

2009 m. liepos 10 d. įsakymu Nr. V-579

 

(Juridinio asmens visuomenės sveikatos priežiūros veiklos licencijos forma)

 

(Herbas)

 

Valstybinė akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyba

PRIE SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS

 

JURIDINIO ASMENS VISUOMENĖS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS VEIKLOS

LICENCIJA

 

____________ Nr. __________

(data)

Vilnius

 

Valstybinė akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyba prie Sveikatos apsaugos ministerijos suteikia teisę

______________________________________________________________________

(licencijos turėtojo pavadinimas, teisinė forma ir kodas)

______________________________________________________________________

(buveinės adresas)

 

vykdyti šią (-as) licencijuojamos visuomenės sveikatos priežiūros veiklos rūšies (-ių) veiklą (-as) šiuo (-iais) veiklos adresu (-ais):

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

5. ____________________________________________________________________

6. ____________________________________________________________________

 

Licencija patikslinta _______________________ .

(data)

Licencija pakeista ____________________ .

(data)

 

_____________

(įstaigos vadovo arba jį pavaduojančio asmens pareigų pavadinimas)

A.V.

_____________

(parašas)

_____________

(vardas ir pavardė)

 

_________________

Forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos

sveikatos apsaugos ministro

2009 m. liepos 10 d. įsakymu Nr. V-579

 

(Paraiškos išduoti Juridinio asmens visuomenės sveikatos priežiūros veiklos licenciją forma)

 

(Herbas arba prekių ženklas)

___________________________________________

(pareiškėjo pavadinimas)

____________________________________________

(teisinė forma, kodas, buveinė, telefono, fakso Nr., el. paštas)

 

Valstybinei akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybai

prie Sveikatos apsaugos ministerijos

 

PARAIŠKA

IŠDUOTI JURIDINIO ASMENS VISUOMENĖS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS VEIKLOS LICENCIJĄ

 

____________ Nr. __________

(data)

Vilnius

 

 

Prašau išduoti Visuomenės sveikatos priežiūros veiklos licenciją verstis šios rūšies licencijuojama visuomenės sveikatos priežiūros veikla šiuo (-iais) veiklos adresu (-ais) (pažymėti):

 

£[] privalomojo pirmosios pagalbos mokymo

___________________________________________________________________________

(nurodyti veiklos adresą (-us))

£[] privalomojo higienos įgūdžių mokymo

___________________________________________________________________________

(nurodyti veiklos adresą (-us))

£[] privalomojo mokymo apie alkoholio ir narkotikų žalą žmogaus sveikatai

 

(nurodyti veiklos adresą (-us))

£[] visuomenės sveikatos saugos ekspertizės

 

£[] poveikio visuomenės sveikatai vertinimo

 

£[] privalomojo profilaktinio aplinkos kenksmingumo pašalinimo

_

(nurodyti veiklos adresą (-us))

 

PRIDEDAMA:

1.

2.

.....

 

_____________

(juridinio asmens vadovo ar jo įgalioto asmens pareigų pavadinimas)

A.V.

_____________

(parašas)

_____________

(vardas ir pavardė)

 

(Kontaktinio asmens vardas ir pavardė, telefono, fakso Nr., el. paštas)

 

_________________

Forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos

sveikatos apsaugos ministro

2009 m. liepos 10 d. įsakymu Nr. V-579

 

(Paraiškos patikslinti Juridinio asmens visuomenės sveikatos priežiūros veiklos licenciją forma)

 

(Herbas arba prekių ženklas)

____________________________________

(pareiškėjo pavadinimas)

____________________________________

(teisinė forma, kodas, buveinė, telefono, fakso Nr., el. paštas)

 

Valstybinei akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybai

prie Sveikatos apsaugos ministerijos

 

PARAIŠKA

PATIKSLINTI JURIDINIO ASMENS VISUOMENĖS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS VEIKLOS LICENCIJĄ

 

____________ Nr. __________

(data)

Vilnius

 

Prašau patikslinti Juridinio asmens visuomenės sveikatos priežiūros veiklos licencijos Nr.__________ , išdavimo data __________________, šiuos duomenis:

1.

2.

.......

 

PRIDEDAMA:

1.

2.

.......

 

_____________

(juridinio asmens vadovo ar jo įgalioto asmens pareigų pavadinimas)

A.V.

_____________

(parašas)

_____________

(vardas ir pavardė)

 

(Kontaktinio asmens vardas ir pavardė, telefono, fakso Nr., el. paštas)

 

_________________

Forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos

sveikatos apsaugos ministro

2009 m. liepos 10 d. įsakymu Nr. V-579

 

(Paraiškos pakeisti (papildyti) Juridinio asmens visuomenės sveikatos priežiūros veiklos licenciją forma)

 

(Herbas arba prekių ženklas)

_______________________________

(pareiškėjo pavadinimas)

_______________________________

(teisinė forma, kodas, buveinė, telefono, fakso Nr., el. paštas)

 

Valstybinei akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybai

prie Sveikatos apsaugos ministerijos

 

PARAIŠKA

PAKEISTI (PAPILDYTI) JURIDINIO ASMENS VISUOMENĖS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS VEIKLOS LICENCIJĄ

 

____________ Nr. __________

(data)

Vilnius

 

Prašau pakeisti (papildyti) Juridinio asmens visuomenės sveikatos priežiūros veiklos licencijos Nr.__________ , išdavimo data __________________, šiuos duomenis:

1.

2.

.......

 

PRIDEDAMA:

1.

2.

.......

 

_____________

(juridinio asmens vadovo ar jo įgalioto asmens pareigų pavadinimas)

A.V.

_____________

(parašas)

_____________

(vardas ir pavardė)

 

(Kontaktinio asmens vardas ir pavardė, telefono, fakso Nr., el. paštas)

 

_________________

Forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos

sveikatos apsaugos ministro

2009 m. liepos 10 d. įsakymu Nr. V-579

 

(Paraiškos išduoti Juridinio asmens visuomenės sveikatos priežiūros veiklos licencijos dublikatą forma)

 

(Herbas arba prekių ženklas)

____________________________________

(pareiškėjo pavadinimas)

____________________________________

(teisinė forma, kodas, buveinė, telefono, fakso Nr., el. paštas)

 

Valstybinei akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybai

prie Sveikatos apsaugos ministerijos

 

PARAIŠKA

IŠDUOTI Juridinio asmens VISUOMENĖS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS VEIKLOS LICENCIJOS DUBLIKATĄ

 

____________ Nr. __________

(data)

Vilnius

 

Prašau išduoti Juridinio asmens visuomenės sveikatos priežiūros veiklos licencijos Nr.__________, išdavimo data __________________dublikatą, nes:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(nurodoma paraiškos išduoti licencijos dublikatą priežastis)

 

PRIDEDAMA:

1. Sugadintos (jei buvo sugadinta, o ne prarasta) licencijos originalas, ____ lapas (-ai).

2. Skelbimo, išspausdinto viename iš Lietuvos Respublikos dienraščių, apie licencijos praradimą kopija, ___ lapas (-ai).

 

_____________

(juridinio asmens vadovo ar jo įgalioto asmens pareigų pavadinimas)

A.V.

_____________

(parašas)

_____________

(vardas ir pavardė)

 

(Kontaktinio asmens vardas ir pavardė, telefono, fakso Nr., el. paštas)

 

_________________

Forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos

sveikatos apsaugos ministro

2009 m. liepos 10 d. įsakymu Nr. V-579

 

(Paraiškos panaikinti Juridinio asmens visuomenės sveikatos priežiūros veiklos licencijos galiojimo sustabdymą forma)

 

(Herbas arba prekių ženklas)

____________________________________

(pareiškėjo pavadinimas)

____________________________________

(teisinė forma, kodas, buveinė, telefono, fakso Nr., el. paštas)

 

Valstybinei akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybai

prie Sveikatos apsaugos ministerijos

 

PARAIŠKA

PANAIKINTI JURIDINIO ASMENS VISUOMENĖS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS VEIKLOS LICENCIJOS GALIOJIMO SUSTABDYMĄ

 

____________ Nr. __________

(data)

Vilnius

 

Prašau panaikinti Juridinio asmens visuomenės sveikatos priežiūros veiklos licencijos Nr. _____________________ , išdavimo data _____________________, galiojimo sustabdymą.

 

PRIDEDAMA:

1.

2.

.....

 

_____________

(juridinio asmens vadovo ar jo įgalioto asmens pareigų pavadinimas)

A.V.

_____________

(parašas)

_____________

(vardas ir pavardė)

 

(Kontaktinio asmens vardas ir pavardė, telefono, fakso Nr., el. paštas)

 

_________________