LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO
Į S A K Y M A S
DĖL PAŽYMOS VEŽTIS GYDYMO TIKSLAIS ASMENINIAM VARTOJIMUI SKIRTAS NARKOTINES IR (ARBA) PSICHOTROPINES MEDŽIAGAS IŠDAVIMO TVARKOS APRAŠO PATVIRTINIMO
2007 m. kovo 2 d. Nr. V-138
Vilnius
Įgyvendindamas Lietuvos Respublikos narkotinių ir psichotropinių medžiagų kontrolės įstatymo (Žin., 1998, Nr. 8-161; 2006, Nr. 130-4888) 20 straipsnio 1 dalį ir Vykdomojo komiteto sprendimą dėl 75 straipsnyje numatytos pažymos narkotinėms ir psichotropinėms medžiagoms vežtis (SCH/Com-ex (94) 28 rev.) (OL 2004 m. specialusis leidimas, 19 skyrius, 2 tomas, p. 416):
1. Tvirtinu pridedamus:
1.1. Pažymos vežtis gydymo tikslais asmeniniam vartojimui skirtas narkotines ir (arba) psichotropines medžiagas išdavimo tvarkos aprašą;
2. Pavedu įsakymo vykdymą kontroliuoti Sveikatos apsaugos ministerijos sekretoriui pagal administruojamą sritį.
PATVIRTINTA
Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos
ministro 2007 m. kovo 2 d. įsakymu Nr. V-138
PAŽYMOS VEŽTIS GYDYMO TIKSLAIS ASMENINIAM VARTOJIMUI SKIRTAS NARKOTINES IR (ARBA) PSICHOTROPINES MEDŽIAGAS IŠDAVIMO TVARKOS APRAŠAS
1. Pažymos vežtis gydymo tikslais asmeniniam vartojimui skirtas narkotines ir (arba) psichotropines medžiagas išdavimo tvarkos aprašas (toliau – Aprašas) nustato pažymos vežtis gydymo tikslais asmeniniam vartojimui skirtas narkotines ir (arba) psichotropines medžiagas (toliau – Pažyma) išdavimo asmenims, vykstantiems į Šengeno valstybę, tvarką bei informacijos, susijusios su Pažymų išdavimu, teikimą.
2. Apraše vartojamos sąvokos:
Gydymui skirtos narkotinės ir (arba) psichotropinės medžiagos – asmeniniam vartojimui skirti vaistiniai preparatai (vaistai), kurių sudėtyje yra medžiagų, įtrauktų į II ir III sąrašus, patvirtintus Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2000 m. sausio 6 d. įsakymu Nr. 5 (Žin., 2000, Nr. 4-113).
Kompetentinga institucija – asmens sveikatos priežiūros įstaiga.
Receptas – nustatytos formos dokumentas, kaip apibrėžta Vaistų receptų rašymo ir vaistų išdavimo (pardavimo) gyventojams taisyklėse, patvirtintose Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2002 m. kovo 8 d. įsakymu Nr. 112 (Žin., 2002, Nr. 28-1013).
Išrašas – į Privalomų sveikatos statistikos apskaitos ir kitų tipinių formų, pildomų sveikatos priežiūros įstaigose, sąrašus ir saugojimo terminus, patvirtintus Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 1999 m. lapkričio 29 d. įsakymu Nr. 515 (Žin., 1999, Nr. 103-2972), įtrauktas Medicinos dokumentų išrašas (Forma Nr. 027/a.).
3. Pažyma išduodama vienai gydymui skirtai narkotinei ir (arba) psichotropinei medžiagai, nurodytai recepte ar išraše, ir galioja visą kelionės į Šengeno valstybę laiką, bet ne ilgiau kaip 30 dienų.
4. Pažymą išduoda kompetentinga institucija, vadovaudamasi šiuo Aprašu ir savo patvirtinta pažymų išdavimo tvarka, ne vėliau kaip kitą dieną po Aprašo 6 punkte nurodytų dokumentų gavimo.
5. Pažyma kompetentingos institucijos išduodama asmenims, kurie iš Lietuvos Respublikos teritorijos vyksta į kitą Šengeno valstybę ir tuo laikotarpiu gydytojo paskyrimu turi vartoti narkotines ir (arba) psichotropines medžiagas (toliau – asmuo).
6. Asmuo, norintis gauti Pažymą, kompetentingai institucijai turi pateikti:
7. Recepto ar išrašo kopijos turi būti patvirtintos vaistinės ar asmens sveikatos priežiūros įstaigos, išdavusios ar paskyrusios narkotinę ir (ar) psichotropinę medžiagą, Dokumentų rengimo taisyklių, patvirtintų Lietuvos archyvų departamento prie Lietuvos Respublikos Vyriausybės generalinio direktoriaus 2001 m. kovo 30 d. įsakymu Nr. 19 (Žin., 2001, Nr. 30-1009; 2006, Nr. 60-2169), nustatyta tvarka.
8. Prašyme išduoti Pažymą turi būti nurodyta:
10. Jeigu dėl Pažymos išdavimo kreipiasi pareiškėjo atstovas, jis be šio aprašo 9 punkte nurodyto dokumento, turi pateikti ir įgaliojimą.
11. Pažyma turi būti patvirtinta kompetentingos institucijos antspaudu ir kompetentingos institucijos administracijos vadovo ar jo įgalioto asmens parašu.
16. Prašymai išduoti Pažymą, Pažymų kopijos bei registracijos žurnalo duomenys saugomi trejus metus nuo prašymo pateikimo datos.
17. Informaciją, susijusią su Pažymos išdavimu, teikia Valstybinė vaistų kontrolės tarnyba prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos.
Forma patvirtinta Lietuvos Respublikos
sveikatos apsaugos ministro
2007 m. kovo 2 d. įsakymu Nr. V-138
(Pažymos vežtis gydymo tikslais asmeniniam vartojimui skirtas narkotines ir (arba) psichotropines medžiagas forma)
____________________________________________________
(Kompetentingos institucijos pavadinimas, telefonas, faksas, el. pašto adresas)
_________
adresatas
PAŽYMA
VEŽTIS GYDYMO TIKSLAIS ASMENINIAM VARTOJIMUI SKIRTAS NARKOTINES IR (ARBA) PSICHOTROPINES MEDŽIAGAS
(Šengeno konvencijos 75 straipsnis)
_______ Nr. _____
(data)
Lietuvos Respublika __________ (miestas) __________ (1)
| A. Pažymą išrašęs gydytojas: _______________ _______________ _________________ (2) (Pavardė) (Vardas) (Tel.) _____________________________________________________________________________________ (3) (Adresas)
...................................................... (4) (Gydytojo spaudas) (Gydytojo parašas)
|
|||
| B. Pacientas: |
|
||
| ______________________________________ (5) (Pavardė) (Vardas) |
_____________________________________ (6) (Paso ar kito tapatybės dokumento Nr.) |
||
| ______________________________________ (7) (Gimimo vieta) |
_____________________________________ (8) (Gimimo data) |
||
| ______________________________________ (9) (Pilietybė) |
____________________________________ (10) (Lytis) |
||
| ___________________________________________________________________________________ (11) (Adresas) |
|||
| _____________________________________ (12) (Kelionės dienų skaičius) |
____________________________________ (13) (Раžyma galioja – ne ilgiau kaip 30 dienų) |
||
| C. Paskirtas vaistas: |
|
||
| _____________________________________ (14) (vaisto pavadinimas ar ekstemporalus vaistinis preparatas) |
____________________________________ (15) (farmacinė forma) |
|
|
| _____________________________________ (16) (bendrinis veikliosios medžiagos pavadinimas) |
____________________________________ (17) (veikliosios medžiagos koncentracija) |
|
|
| _____________________________________ (18) (Vartojimo nurodymai) |
____________________________________ (19) (veikliosios medžiagos bendras kiekis) |
|
|
| _____________________________________ (20) (Paskyrimo trukmė – ne ilgiau kaip 30 dienų) |
|
|
|
| ________________________________________________________________________________ (21) (Pastaba. Gydytojas, pildantis pastabas, be kitų pastabų privalo nurodyti paskirto vaistinio preparato kiekį vienetais (pvz., tabletėmis, ampulėmis, gramais, miligramais ir kt.) |
|
||
| D. Išduodanti institucija
___________________________________________________________________________________ (22) (Pavadinimas) ...................................................... .................................................. (23) (Adresas) (Tel.)
____________________ A. V. _____________ ________________ (24) (pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė)
|
|
||
ATMINTINĖ
| (1)
|
Certification to carry drugs and/or psychotropic substances for treatment purposes – Schengen Implementing Convention – Article 75 Country, town, date |
Certificat pour le transport de stupéfiants et/ou de substances psychotropes á des fins thérapeutiąues – Article 75 de la Convention d'application de l'Accord de Schengen Pays, deliver á, date |
| A |
Prescribing doctor |
Médecin prescripteur |
| (2) |
Name, first name, phone |
Nom, prénom, téléphone |
| (3) |
Address |
Adresse |
| (4) |
doctor's stamp and signature |
Cachet, signature du médecin |
| B |
Patient |
Patient |
| (5) |
Name, first name |
Nom, prénom |
| (6) |
No. of passport or other identification document |
N° du passeport ou du document d'identité |
| (7) |
Place of birth |
Lieu de naissance |
| (8) |
Date of birth |
Date de naissance |
| (9) |
Nationality |
Nationalité |
| (10) |
Sex |
Sexe |
| (11) |
Address |
Adresse |
| (12) |
Duration of travel in days |
Durée du voyage en jours |
| (13) |
Validity of authorisation from/to – max 30 days |
Durée de validité de l'autorisation du/au – max. 30 jours |
| C |
Prescribed drug |
Médicament prescrit |
| (14) |
Trade name or special preparation |
Nom commercial ou préparation spéciale |
| (15) |
Dosage form |
Forme pharmaceutiąue |
| (16) |
International name of active substance |
Dénomination internationale de la substance active |
| (17) |
Concentration of active substance |
Concentration de la substance active |
| (18) |
Instructions for use |
Mode d'emploi |
| (19) |
Totai quantity of active substance |
Quantité totale de la substance active |
| (20) |
Duration of prescription in days – max. 30 days |
Dureé de la prescription, en jours – max. 30 jours |
| (21) |
Remarks |
Remarques |
| D |
Issuing authority |
Autorité qui délivre |
| (22) |
Name |
Désignation |
| (23) |
Address, phone |
Adresse, téléphone |
| (24) |
Stamp, signature of authority |
Sceau, signature de l'autorité |
Pastaba. Pažyma išduodama kartu su atmintine.
______________