VALSTYBINĖS MOKESČIŲ INSPEKCIJOS PRIE LIETUVOS RESPUBLIKOS FINANSŲ MINISTERIJOS VIRŠININKO

 

Į S A K Y M A S

DĖL PATIKRINIMO AKTO FR0172 FORMOS IR JOS UŽPILDYMO TAISYKLIŲ PATVIRTINIMO

 

2001 m. rugsėjo 6 d. Nr. 222

Vilnius

 

 

Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos mokesčių administravimo įstatymo (Žin., 1995, Nr. 61-1525) 18 straipsniu, Lietuvos Respublikos finansų ministro 1997 m. liepos 29 d. įsakymu Nr. 110 „Dėl Valstybinės mokesčių inspekcijos prie Finansų ministerijos – centrinio mokesčio administratoriaus nuostatų patvirtinimo“ (Žin., 1997, Nr. 87-2212) patvirtintų Valstybinės mokesčių inspekcijos prie Finansų ministerijos – centrinio mokesčio administratoriaus nuostatų 13 punktu bei siekdamas užtikrinti patikrinimo rezultatų įforminimo tvarkos atitikimą pasikeitusioms Lietuvos Respublikos mokesčių administravimo įstatymo nuostatoms:

1. Tvirtinu pridedamas:

1.1. Patikrinimo akto FR0172 formą (toliau – FR0172 forma).

1.2. Patikrinimo akto FR0172 formos užpildymo taisykles (toliau – Taisyklės).

2. Įsakau:

2.1. Mokesčių administratoriaus pareigūnams, atliekantiems patikrinimus, vadovautis patvirtintomis Taisyklėmis ir naudoti FR0172 formą.

2.2. Apskričių valstybinių mokesčių inspekcijų viršininkams užtikrinti, kad būtų vadovaujamasi šiuo įsakymu patvirtintomis Taisyklėmis ir būtų naudojama patvirtinta FR0172 forma.

2.3. Valstybinės mokesčių inspekcijos prie Finansų ministerijos (toliau – Inspekcija) Registrų ir duomenų tvarkymo skyriui, remiantis Inspekcijos viršininko 1999 m. rugpjūčio 26 d. įsakymu Nr. 165 „Dėl dokumentų formų registro“, šiuo įsakymu patvirtintą FR0172 formą įtraukti į Dokumentų formų registrą.

2.4. Inspekcijos viršininko pavaduotojams šio įsakymo vykdymą kontroliuoti pagal kuruojamus klausimus.

3. P r i p a ž į s t u netekusiais galios:

3.1. Inspekcijos viršininko 2000 m. gegužės 15 d. įsakymą Nr. 99 „Dėl Mokesčių apskaičiavimo ir sumokėjimo patikrinimo rezultatų įforminimo taisyklių, akto formos FR0172, pažymos formos FR0173, ataskaitos formos FR0059 (2R) ir jos pildymo taisyklių patvirtinimo“.

3.2. Inspekcijos viršininko 2001 m. birželio 11 d. įsakymą Nr. 140 „Dėl Valstybinės mokesčių inspekcijos prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos viršininko 2000 m. gegužės 15 d. įsakymo Nr. 99 „Dėl Mokesčių apskaičiavimo ir sumokėjimo patikrinimo rezultatų įforminimo taisyklių, akto formos FR0172, pažymos formos FR0173, ataskaitos formos FR0059 (2R) ir jos pildymo taisyklių patvirtinimo“ dalinio pakeitimo“.

3.3. Inspekcijos viršininko 2000 m. gruodžio 19 d. įsakymo Nr. 245 „Dėl aktų formų patvirtinimo ir Valstybinės mokesčių inspekcijos prie Finansų ministerijos viršininko 2000 02 29 įsakymu Nr. 39 patvirtintų Operatyvių patikrinimų taisyklių papildymo“ 1.2 punktą.

3.4. Inspekcijos viršininko 2000 m. sausio 20 d. įsakymą Nr. 15 „Dėl grąžintino (įskaitytino) PVM patikrinimo pažymos formos patvirtinimo“.

 

 

 

VIRŠININKAS                                                                                     MINDAUGAS STRUMSKIS


 

PATVIRTINTA

Valstybinės mokesčių inspekcijos prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos viršininko 2001 m. rugsėjo 6 d. įsakymu

Nr. 222

 

PATIKRINIMO AKTO FR0172 FORMOS UŽPILDYMO TAISYKLĖS

 

I. BENDROSIOS NUOSTATOS

 

1. Patikrinimo akto FR0172 formos užpildymo taisyklės (toliau – Taisyklės) nustato mokesčių administratoriaus pareigūnams (toliau – pareigūnas) privalomas Valstybinės mokesčių inspekcijos prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos (toliau – VMI prie FM) viršininko 2001 m. rugpjūčio 31 d. įsakymu Nr. 218 „Dėl mokesčių mokėtojų patikrinimų atlikimo, patikrinimų rezultatų įforminimo ir patikrinimo aktų tvirtinimo taisyklių patvirtinimo“ patvirtintų Mokesčių mokėtojų patikrinimų atlikimo, patikrinimų rezultatų įforminimo ir patikrinimo aktų tvirtinimo taisyklių 43 punkte nustatytų patikrinimų rezultatų įforminimo taisykles.

2. Taisyklės parengtos vadovaujantis 1995 m. birželio 28 d. Mokesčių administravimo įstatymu Nr. I-974 (Žin., 1995, Nr. 61-1525, toliau – MAĮ), Vyriausybės 1998 m. rugsėjo 3 d. nutarimu Nr. 1073 „Dėl mokesčio bazės netiesioginio nustatymo“ (Žin., 1998, Nr. 79-2235), VMI prie FM viršininko 2001 m. rugpjūčio 31 d. įsakymu Nr. 218 „Dėl mokesčių mokėtojų patikrinimų atlikimo, patikrinimų rezultatų įforminimo ir patikrinimo aktų tvirtinimo taisyklių patvirtinimo“, Lietuvos archyvų departamento prie Lietuvos Respublikos Vyriausybės generalinio direktoriaus 2001 m. kovo 30 d. įsakymu Nr. 19 „Dėl Dokumentų rengimo ir įforminimo taisyklių patvirtinimo“ (Žin., 2001, Nr. 30-1009) ir kitais teisės aktais.

3. Patikrinimo akto FR0172 forma (toliau – patikrinimo aktas) užpildoma tais atvejais, kai atliekamas mokesčio apskaičiavimo ir sumokėjimo patikrinimas, t. y. tikrinamas mokestinis laikotarpis ar kitais atvejais, kai tikrinimo metu nustatomos papildomai mokėtinos mokesčių, baudų ir delspinigių sumos arba patikrinimo metu nustatomi piktybiniai mokesčių įstatymų pažeidimai, arba skiriamos kitos MAĮ numatytos sankcijos.

 

II. PATIKRINIMO AKTO UŽPILDYMAS

 

4. Pareigūnas patikrinimo akte turi nurodyti dokumento sudarytojo pavadinimą (valstybinės mokesčių inspekcijos (jos teritorinio skyriaus) pavadinimą), kuris turi būti rašomas didžiosiomis paryškintomis raidėmis ir išdėstomas išilginiu centruotu būdu, bei dokumento pavadinimą.

5. Patikrinimo akte būtina nurodyti jo surašymo datą, registracijos numerį, kuris turi atitikti pavedimo tikrinti numerį, sudarymo vietą. Patikrinimo akto lapai turi būti sunumeruoti eilės tvarka (numeruojamas antras ir tolesni lapai). Lapai turi būti numeruojami viršutinės paraštės viduryje arabiškais skaitmenimis be taškų ir brūkšnelių.

6. Patikrinimo aktas susideda iš tokių dalių: įvadinės, tiriamosios, nustatomosios ir baigiamosios.

7. Patikrinimo akto įvadinėje dalyje reikalinga nurodyti:

7.1. pavedimo tikrinti numerį;

7.2. patikrinimą atlikusio pareigūno darbovietę (mokesčių administratoriaus, kurio pareigūnas atliko patikrinimą, pavadinimą);

7.3. pareigūno pareigas, vardą ir pavardę;

7.4. tikrinto mokesčių mokėtojo (mokestį išskaičiuojančio asmens) (toliau – mokėtojas) pavadinimą (fizinio asmens – vardą, pavardę);

7.5. mokėtojo adresą (gyvenamąją vietą), juridinio asmens teisinio įregistravimo datą ir mokėtojo identifikacinį numerį (asmens kodą) (jeigu jie žinomi);

7.6. mokėtojo vadovo (savininko) ir vyriausiojo finansininko (buhalterio) vardus, pavardes, asmens kodus (juridinių asmenų – pavadinimus ir kodus), nuo kada jie ten dirba ir iki kada dirbo, jeigu per tikrinamąjį laikotarpį nurodytas pareigybes užimantys asmenys keitėsi. Jeigu atskirais periodais per tikrinamąjį laikotarpį nurodytas pareigybes užimančių asmenų nebuvo, apie tai turi būti pažymėta patikrinimo akto įvadinėje dalyje.

8. Patikrinimo akto įvadinėje dalyje gali būti nurodoma ir kita apie mokėtoją pateiktina informacija (duomenys), t. y.:

8.1. mokėtojo kategorija (pagal metinę atliktų darbų (suteiktų paslaugų) apyvartą) tikrinimo pradžioje;

8.2. mokėtojo įregistravimo pridėtinės vertės mokesčio ir (ar) akcizo mokėtojų data, kodas (numeris);

8.3. mokėtojo faktiškai vykdoma veikla, ar ji atitinka įregistruotąją veiklą;

8.4. filialų ir atstovybių, jeigu mokėtojas yra juos įsteigęs, pavadinimai, kodai, adresai ir pan.

9. Patikrinimo akto įvadinėje dalyje turi būti nurodyta vieta (tikslus adresas), kurioje buvo atliekamas patikrinimas.

10. Patikrinimo akto įvadinėje dalyje turi būti nurodytos tikslios patikrinimo pradžios ir patikrinimo pabaigos datos.

11. Jeigu patikrinimas dėl kokių nors priežasčių buvo sustabdytas (pratęstas), patikrinimo akto įvadinėje dalyje turi būti nurodomos patikrinimo sustabdymo (pratęsimo) pradžios ir pabaigos datos.

12. Patikrinimo akto tiriamojoje dalyje turi būti nurodyti tikrinti mokesčiai.

13. Patikrinimo akto tiriamojoje dalyje būtina nurodyti tikrintą mokesčių laikotarpį (jeigu tikrintieji mokesčių laikotarpiai skiriasi, jie turi būti nurodomi atskirai). Be to, reikia išskirti patikrinimo laikotarpį, kurio mokesčių bazė buvo nustatyta taikant netiesioginio nustatymo metodus, ir nurodyti šių metodų taikymo priežastis (pagal Vyriausybės 1998 m. rugsėjo 3 d. nutarimu Nr. 1073 (Žin., 1998, Nr. 79-2235) patvirtintų Mokesčio bazės netiesioginio nustatymo metodų 4 punktą).

14. Pareigūnas patikrinimo akto tiriamojoje dalyje turi pažymėti jei:

14.1. padarė žymas (šioje patikrinimo akto dalyje būtina nurodyti žymėjimo būdus) ant mokėtojo dokumentų, kad būtų išvengta jų klastojimo;

14.2. atliko kontrolinius matavimus, kompiuterinių programų bei jų duomenų patikrinimus ir kitus faktinius tikrinimus;

14.3. užplombavo ir užantspaudavo mokėtojo saugyklas, patalpas, įrengimus, uždarė teritoriją ar jos dalis ir pan.

15. Pareigūnas, patikrinimo metu nustatęs ir leidęs trūkstamais privalomais norminiuose aktuose nustatytais rekvizitais papildyti juridinės galios neturintį mokėtojo pateiktą dokumentą pagal Lietuvos Respublikos finansų ministro 1999 m. sausio 13 d. įsakymu Nr. 6 (Žin., 1999, Nr. 9-204) „Dėl apskaitos dokumentų papildymo tvarkos“ patvirtintą Apskaitos dokumentų papildymo tvarką, apie tai turi pažymėti patikrinimo akto tiriamojoje dalyje ir pridėti prie patikrinimo akto mokėtojo užpildytos minėtu finansų ministro įsakymu patvirtintos Pažymos apie rekvizitais papildytinus apskaitos dokumentus vieną egzempliorių.

Jeigu juridinės galios neturintys dokumentai negali būti papildyti trūkstamais privalomais norminiuose aktuose nustatytais rekvizitais, pareigūnas apie tai taip pat turi pažymėti patikrinimo akto tiriamojoje dalyje.

16. Jeigu mokėtojas patikrinimo metu pateikia savo rašytines pastabas ir įrodymus dėl tikrinamo dalyko, apie tai turi būti pažymima patikrinimo akto tiriamojoje dalyje ir šios mokėtojo rašytinės pastabos bei įrodymai turi būti pridedami prie patikrinimo akto.

17. Patikrinimo akto nustatomojoje dalyje turi būti nurodyti nustatyti mokesčių įstatymų, piktybiniai mokesčių įstatymų, kitų teisės aktų pažeidimai bei kiti patikrinimo metu nustatyti faktai.

18. Kiekvienas pareigūno patikrinimo metu nustatytas pažeidimo faktas patikrinimo akto nustatomojoje dalyje turi būti aprašomas atskirai. Šie faktai surašomi ir sunumeruojami iš eilės pagal tikrintų mokesčių rūšis (pirmiausiai turi būti aprašomi mokesčių, kurie turi įtakos kitų mokesčių apskaičiavimo pasikeitimams, apskaičiavimo pažeidimai) ir pažeidimo padarymo datą (metus).

19. Pažeidimo esmė turi būti išdėstyta aiškiai ir tiksliai, vadovaujantis įstatymais ar kitais teisės aktais, kurie galiojo pažeidimo padarymo metu.

20. Patikrinimo akto nustatomojoje dalyje būtina nurodyti, kokios konkrečios įstatymų, juos lydinčių teisės aktų nuostatos (nurodyti ir teisės aktų pavadinimus, straipsnius, dalis, punktus, papunkčius) buvo pažeistos.

21. Pažeidimas patikrinimo akte turi būti aprašomas tik įstatymų ar kitų teisės aktų terminais bei sąvokomis.

22. Pažeidimo nustatymo faktas turi būti pagrindžiamas įrodymais, kuriais remdamasis pareigūnas konstatuoja pažeidimą.

23. Kai pagal MAĮ 271 straipsnį pareigūnas taiko mokesčių bazės netiesioginio nustatymo metodus, tai patikrinimo akto nustatomojoje dalyje jis turi skirti atskirą dalį priežasčių, dėl kurių yra taikomi šie metodai, ir detaliam apskaičiuotos mokesčių bazės (šie apskaičiavimai gali būti pateikiami patikrinimo akto prieduose) bei nuo jos papildomai priskaičiuotų mokesčių sumų, delspinigių ir baudų nustatymo aprašymui.

24. Patikrinimo akto nustatomosios dalies pabaigoje turi būti apibendrinamos visos šio patikrinimo metu pareigūno nustatytų mokėtojo apskaičiuotų, bet nesumokėtų nedeklaruojamų, taip pat papildomai nustatytų mokėtojo (tame tarpe ir mokėtojo turimų padalinių) mokesčių (įmokų) įsiskolinimų (permokų) valstybės (savivaldybių) biudžetams ir fondams pagal atskirus mokesčius ir kitas įmokas (administruojamus pagal MAĮ 5 straipsnį) bei priskaičiuotų delspinigių ir baudų sumos (atskiriant apskaičiuotąsias pritaikius mokesčių bazės netiesioginio nustatymo metodus).

25. Prie kiekvieno mokesčio sumos turi būti nurodytas tos patikrinimo akto nustatomosios dalies punktas (nurodoma, kokiu numeriu buvo pažymėtas pažeidimas), kurioje nustatytas pažeidimo faktas smulkiai aprašytas.

26. Patikrinimo akto baigiamojoje dalyje turi būti nurodomas pridedamų patikrinimo akto priedų bei jų lapų skaičius. Jeigu priedų yra daugiau, prie patikrinimo akto gali būti pridedamas atskiras priedų sąrašas.

27. Patikrinimo akto baigiamojoje dalyje turi būti nurodoma, kad mokėtojas per 20 dienų nuo susipažinimo pasirašytinai, o kai jo nerado, – per 25 dienas nuo registruoto laiško išsiuntimo dienos, dėl patikrinimo akto mokesčių administratoriui gali pateikti savo rašytines pastabas ir atsikirtimus kartu su juos pagrindžiančiais papildomais įrodymais. Šioje patikrinimo akto dalyje taip pat būtina nurodyti mokesčių administratoriaus pavadinimą (valstybinės mokesčių inspekcijos (jos teritorinio skyriaus) pavadinimą), kuriam mokėtojas gali pateikti savo pastabas, atsikirtimus ir įrodymus.

28. Patikrinimo akto baigiamojoje dalyje (pastabose) gali būti nurodoma patikrinimo metu išaiškėjusi kita mokesčių administravimui svarbi informacija.

29. Tais atvejais, kai pagal MAĮ 22 straipsnį, vadovaujantis tarptautinėmis sutartimis, informacija, susijusi su mokėtoju, perduodama užsienio šalies mokesčių administratoriui pagal raštišką jo paklausimą, apie tai būtina pažymėti patikrinimo akto baigiamojoje dalyje (pastabose).

30. Patikrinimo akto įvadinės, tiriamosios, nustatomosios ir baigiamosios dalių apimtys gali būti keičiamos pagal poreikį. Patikrinimo aktą surašant kompiuteriu nebūtina žymėti linijų, parodančių rekvizitų įrašymo vietas, bei nurodyti rekvizitų (kurie turi būti rašomi nustatytose vietose) pavadinimų.

 

III. BAIGIAMOSIOS NUOSTATOS

 

31. Patikrinimo aktas (su priedais) turi būti surašomas dviem egzemplioriais. Vienas patikrinimo akto egzempliorius paliekamas mokesčių administratoriui, kurio pareigūnas atliko patikrinimą, kitas egzempliorius pateikiamas mokėtojui. Kai mokėtojo patikrinimas atliekamas teisėsaugos ir kitų valstybės institucijų prašymu, patikrinimo aktas turi būti surašomas trimis egzemplioriais ir trečiasis egzempliorius pateikiamas minėtoms institucijoms. Esant reikalui ir kitais atvejais patikrinimo aktas gali būti surašomas trimis ir daugiau egzemplioriais.

32. Patikrinimo aktą turi pasirašyti tikrinimą atlikęs pareigūnas, nurodyti savo pareigas, vardą bei pavardę.

33. Su patikrinimo aktu pasirašytinai supažindinamas mokėtojas, tai yra patikrinimo aktą pasirašo mokėtojas ar jo atstovas, nurodant jo pareigas, vardą, pavardę bei datą, pažymint apie vieno patikrinimo akto egzemplioriaus gavimą.

34. Jeigu mokėtojas nerandamas tam, kad galima būtų įteikti patikrinimo aktą, arba mokėtojas atsisako pasirašyti patikrinimo aktą, apie tai turi būti pažymėta patikrinimo akte ir patikrinimo aktas išsiunčiamas registruotu laišku mokesčių administratoriui žinomu mokėtojo adresu.

35. Pasikeitusių įstatymų, Vyriausybės nutarimų, finansų ministro įsakymų, VMI prie FM viršininko įsakymų ir kitų teisės aktų nuostatomis turi būti vadovaujamasi iš karto, nelaukiant šių Taisyklių pakeitimų ir papildymų.

36. Pareigūnas, pažeidęs šias Taisykles, teisės aktų nustatyta tvarka traukiamas drausminėn atsakomybėn.

______________


 

FR0172 forma patvirtinta Valstybinės mokesčių inspekcijos prie Finansų

ministerijos viršininko 2001 m. rugsėjo 6 d.

įsakymu Nr. 222

 

________________________________________________________

(dokumento sudarytojo pavadinimas)

 

 

PATIKRINIMO AKTAS

 

 

200 __ – __ – __ Nr. __________

 

________________________

(sudarymo vieta)

 

 

Vykdydami pavedimą tikrinti Nr._________________ ,_________________________________

                                                                                                                           (mokesčių administratoriaus pavadinimas)

_________________________________________________________________________________________

                                                                           (pareigūnų pareigos, vardai, pavardės)

_____________________________________________________________________________

 

patikrino mokesčių mokėtoją/mokestį išskaičiuojantį asmenį (toliau – mokėtojas) ______________

                                                                                                                                                                           (pavadinimas (fizinio

______________________________________________________________________________

asmens – vardas, pavardė), adresas (gyvenamoji vieta), juridinio asmens teisinio įregistravimo data, mokėtojo

______________________________________________________________________________

identifikacinis numeris (asmens kodas))

 

Mokėtojo vadovas (savininkas) ir vyriausiasis finansininkas (buhalteris):

Eil.

Nr.

Pareigos

Vardas, pavardė

(juridinio asmens – pavadinimas)

Asmens kodas (kodas)

Dirba (-o) nuo (iki)

 

 

 

 

 

Kita apie mokėtoją pateiktina informacija (duomenys):__________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Patikrinimo atlikimo vieta:_________________________________________________________

                                                                                                                            (adresas)

______________________________________________________________________________

Patikrinimas pradėtas 200 __ __ __ ir baigtas 200__ __ __.

Patikrinimas sustabdytas/pratęstas nuo 200 __ __ __ iki 200 __ __ __; nuo 200 __ __ __ iki 200 __ __ __.

 

 

Tikrinta:

 

Tikrinti mokesčiai: _________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Tikrintas mokesčių laikotarpis nuo __ __ __ __ iki __ __ __ __; _____________________

                                                                                                                                                               (nurodyti kitus tikrintuosius

_________________________________________________________________________________________

mokesčių laikotarpius, jeigu jie skiriasi, bei patikrinimo laikotarpį, kurio mokesčių bazė buvo nustatyta taikant

______________________________________________________________________________

netiesioginio nustatymo metodus, nurodyti šių metodų taikymo priežastis)

 

Patikrinimo metu: _______________________________________________________________

                                                    (pažymima apie pareigūnų atliktus veiksmus bei nurodoma kita

______________________________________________________________________________

patikrinimo akto tiriamojoje dalyje nurodytina informacija)

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Nustatyta: _______________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________                

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

 

PRIDEDAMA:

1. _______________________________________________________ ,__________ lapai.

                                                       (priedo pavadinimas)

2._______________________________________________________ ,__________ lapai.

                                                                          (priedo pavadinimas)

3. _______________________________________________________ , _________  lapai.

                                                                         (priedo pavadinimas)

 

Vadovaujantis Mokesčių administravimo įstatymo 27 str. 7 dalimi, mokėtojas per 20 dienų nuo susipažinimo pasirašytinai, o kai jo nerado, – per 25 dienas nuo registruoto laiško išsiuntimo dienos, dėl patikrinimo akto mokesčių administratoriui gali pateikti savo rašytines pastabas ir atsikirtimus kartu su juos pagrindžiančiais papildomais įrodymais. Pastabos, atsikirtimai ir įrodymai pateiktini____________________________________                .

                                                                  (mokesčių administratoriaus pavadinimas)

 

PASTABOS:

_________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

 

Patikrinimo aktas surašytas ___________ egzemplioriais:

1 egz. – ____________________________________________________;

                                                             (mokesčių administratoriaus pavadinimas)

2 egz. – mokėtojui;

3 egz. – _______________________________________.

                                                                           (institucijos pavadinimas)

 

_____________________________________________________________________________

         (tikrinimą atlikusio pareigūno pareigos)                          (parašas)                                 (vardas ir pavardė)

 

_____________________________________________________________________________

         (tikrinimą atlikusio pareigūno pareigos)                          (parašas)                                 (vardas ir pavardė)

 

 

Su patikrinimo aktu susipažinau, vieną patikrinimo akto egzempliorių gavau:

 

______________________________

                      (mokėtojo atstovo pareigos)

______________________________

                                 (parašas)

______________________________

                           (vardas ir pavardė)

______________________________

                                  (data)

______________