LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO

PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2013 m. gegužės 16 d. įsakymu Nr. V-523

NUKENTĖJUSIŲJŲ (PACIENTŲ) RŪŠIAVIMO ĮVYKIŲ, EKSTREMALIŲJŲ ĮVYKIŲ IR EKSTREMALIŲJŲ SITUACIJŲ ATVEJAIS TVARKOS APRAŠAS

I. Bendrosios nuostatos

1. Nukentėjusiųjų (pacientų) rūšiavimo įvykių, ekstremaliųjų įvykių ir ekstremaliųjų situacijų atvejais tvarkos aprašas (toliau – Tvarkos aprašas) reglamentuoja asmenų, nukentėjusių per įvykį, ekstremalųjį įvykį ar ekstremaliąją situaciją (toliau – nukentėjusieji), rūšiavimo tikslą, metodus ir atlikimo tvarką, nustato asmenis, galinčius atlikti rūšiavimą, ir rūšiavimo priemonių reikalavimus.

2. Tvarkos aprašas parengtas vadovaujantis tarptautiniu pasirengimo ir pagalbos teikimo standartu „Medicinos pagalba masinės nelaimės atveju“ (MIMMS – Major Incident Medical Management and Support).

3. Šiame Tvarkos apraše vartojamos sąvokos:

Rūšiavimas – nukentėjusiųjų skirstymo į grupes pagal jų sveikatos būklės sunkumą ir būtinosios medicinos pagalbos teikimo skubumą procesas.

Kitos šiame Tvarkos apraše vartojamos sąvokos apibrėžtos Lietuvos Respublikos civilinės saugos įstatyme (Žin., 1998, Nr. 115-3230; 2009, Nr. 159-7207), jo įgyvendinamuosiuose teisės aktuose ir sveikatinimo veiklą reglamentuojančiuose teisės aktuose.

4. Šiuo Tvarkos aprašu turi būti vadovaujamasi bet kokios kilmės įvykių, ekstremaliųjų įvykių ir ekstremaliųjų situacijų (toliau – Įvykis) atvejais.

II. RŪŠIAVIMO TIKSLAS

5. Įprastomis sąlygomis sveikatos priežiūros išteklių užtenka, kad skubioji medicinos pagalba būtų laiku suteikta visiems nukentėjusiesiems, tačiau Įvykių atvejais sveikatos priežiūros išteklių (pvz.: greitosios medicinos pagalbos brigadų Įvykio vietoje, operacinių ligoninėje) gali nepakakti tam, kad visiems nukentėjusiesiems laiku būtų suteikta skubioji medicinos pagalba.

6. Rūšiavimo tikslas – užtikrinti, kad atsitikus Įvykiui ir trūkstant sveikatos priežiūros išteklių būtų išgelbėta kuo daugiau gyvybių, o skubioji medicinos pagalba būtų suteikta kuo didesniam nukentėjusiųjų skaičiui ir pirmiausia būtų teikiama tiems, kuriems jos labiausiai reikia.

7. Esant dideliam nukentėjusiųjų skaičiui ir trūkstant sveikatos priežiūros išteklių, gali kilti poreikis apriboti medicinos pagalbos teikimą ypač sunkiai nukentėjusiems pacientams, kurių išgyvenimo tikimybė labai maža. Taip išvengiama nukentėjusiųjų, kurių išgyvenimo tikimybė didesnė, būklės pablogėjimo ar mirties (tai būtų neišvengiama, jeigu beviltiškiems (ypač sunkiai nukentėjusiems) pacientams būtų skiriama daug laiko ir dėmesio).

8. Jei trūksta sveikatos priežiūros išteklių pagalbai nukentėjusiesiems suteikti ar nukentėjusiųjų yra daugiau, nei pagalbą galinčių suteikti sveikatos priežiūros specialistų, rūšiavimas gali būti vykdomas ir nepaskelbus Įvykio.

III. ETIKOS ASPEKTAI

9. Sveikatos priežiūros specialistai, kurie atsitikus Įvykiui turi apsispręsti dėl teikiamos medicinos pagalbos apimties, susiduria su didele moraline atsakomybe, todėl Įvykių atvejais privaloma tiksliai vadovautis Tvarkos aprašu.

10. Sveikatos priežiūros specialistų veiklos ekstremaliomis sąlygomis gairėse, patvirtintose Pasaulio medikų asociacijos (toliau – PMA) pareiškimu „Dėl medicinos etikos katastrofų atvejais“, priimtu PMA 46-ojoje Generalinėje Asamblėjoje Stokholme (Švedija) 1994 m. rugsėjo 1 d. ir patikslintu per 58-ąją PMA Generalinę Asamblėją Pilanesberge (Pietų Afrika) 2006 m. spalio 14 d., nustatyta, kad:

10.1. rūšiavimas turi būti atliekamas sistemingai, atsižvelgiant į medicinos pagalbos poreikį, medicininės intervencijos pajėgumus ir turimus išteklius;

10.2. nukentėjusieji skirstomi į šias pagalbos teikimo pirmumo kategorijas:

10.2.1. gyvybei iškilusi grėsmė ir medicinos pagalba turi būti suteikta nedelsiant;

10.2.2. gyvybei pavojaus nėra, gali laukti medicinos pagalbos;

10.2.3. nesunkiai nukentėję, reikia tik nedidelės pagalbos, kuri gali būti suteikta vėliau;

10.2.4. nukentėjusieji, kurių sveikatai ypač stipriai pakenkta ir kurie susiklosčiusiomis aplinkybėmis negali būti išgelbėti (gali būti klasifikuojami kaip „viršijantys skubiosios pagalbos galimybes“);

10.2.5. pagalbos teikimo pirmumo kategorijoms nepriskiriami psichologinę traumą patyrę asmenys, kuriuos reikia nuraminti;

10.3. etiška netęsti pagalbos teikimo nukentėjusiesiems, „viršijantiems skubiosios pagalbos galimybes“, ir taip taupyti ribotus išteklius, kurių reikia kitiems pacientams;

10.4. sprendimas Įvykio atveju negydyti nukentėjusiųjų, kurių sveikatai pakenkta ypač stipriai, priimtas siekiant išgelbėti maksimalų nukentėjusiųjų skaičių, yra pateisinamas ir negali būti vertinamas kaip pagalbos nesuteikimas asmenims, esantiems mirtiname pavojuje. Sveikatos priežiūros specialistas privalo parodyti šiems pacientams užuojautą ir pagarbą (pvz., atskirdamas juos nuo kitų nukentėjusiųjų, skirdamas nuskausminamųjų ir raminamųjų vaistų);

10.5. sveikatos priežiūros specialistas turi veikti, atsižvelgdamas į pacientų poreikius ir turimus išteklius, ir stengtis nustatyti gydymo prioritetus taip, kad būtų išgelbėta kuo daugiau gyvybių;

10.6. rūšiuodamas nukentėjusiuosius sveikatos priežiūros specialistas turi vertinti tik jų sveikatos būklę (į amžių, lytį ir kitus kriterijus neatsižvelgiama).

IV. RŪŠIAVIMO METODAI

11. Rūšiavimas atliekamas atsižvelgiant į fiziologinius žmogaus organizmo parametrus, matuojamus siekiant nustatyti sužalojimo ar susirgimo sukeltų gyvybinių funkcijų sutrikimus.

12. Kategorijos, į kurias rūšiuojant skirstomi nukentėjusieji, pateiktos 1 lentelėje.

1 lentelė. Rūšiavimo kategorijos (prioritetai)

Kategorija	Apibūdinimas	Žymėjimo spalva
1	Neatidėliotinos pagalbos kategorija (nukentėjusieji, kurių gyvybę reikia gelbėti nedelsiant)	Raudona
2	Skubiosios pagalbos kategorija (nukentėjusieji, kuriems chirurginė arba terapinė pagalba turi būti suteikta per 2–4 val.)	Geltona
3	Atidėtos pagalbos kategorija (nesunkiai nukentėję asmenys, kurie gali laukti pagalbos ilgiau nei 4 val.)	Žalia
4	Beviltiški (nukentėjusieji, kurių būklė itin sunki ir kurie negalėtų išgyventi net suteikus aukščiausio lygio pagalbą, o jiems gydyti reikėtų skirti medicininių išteklių, kurie galėtų padėti išgelbėti kitus nukentėjusiuosius): 1. kurie net ir gydomi negali išgyventi; 2. kurių gydymas, atsižvelgiant į aplinkybes, apribotų pagalbos teikimą kitiems nukentėjusiesiems.	Mėlyna, perbraukta raudona arba raudona ir juoda
Miręs	Mirę nukentėjusieji	Balta arba juoda

13. Ketvirtajai rūšiavimo kategorijai nukentėjusieji priskiriami tik tais atvejais, kai dėl itin didelio nukentėjusiųjų skaičiaus trūksta sveikatos priežiūros išteklių. Sprendimą dėl nukentėjusiųjų priskyrimo šiai kategorijai priima sveikatos priežiūros specialistas, kuris vadovauja medicinos pagalbos teikimui Įvykio vietoje arba sveikatos priežiūros įstaigoje.

14. Rūšiavimas yra dinamiškas procesas, todėl turi būti kartojamas visuose medicininės evakuacijos etapuose, taip pat rūšiavimo kategorija gali būti keičiama pastebėjus nukentėjusiųjų būklės pokyčių.

15. Nukentėjusiųjų klinikinės būklės ir anatominių sužalojimų vertinimas padeda tiksliau nustatyti rūšiavimo kategoriją ir nukreipti nukentėjusįjį į reikiamą asmens sveikatos priežiūros įstaigą pagal kompetenciją.

16. Rūšiavimo tipai:

16.1. atrankinis rūšiavimas – paprastai ir greitai atliekamas fiziologiniais rodikliais (kvėpavimo takų praeinamumas, kvėpavimo dažnis, kapiliarų prisipildymo laikas arba pulso dažnis) pagrįstas rūšiavimo būdas, taikomas siekiant kiek įmanoma greičiau išsiaiškinti, kuriems nukentėjusiesiems reikia neatidėliotinos ir skubiosios pagalbos, ir juos atskirti nuo nukentėjusiųjų, kuriems reikia neskubios pagalbos, bei mirusiųjų;

16.2. detalusis rūšiavimas – sudėtingesnis ir tikslesnis fiziologiniais rodikliais (Glazgo komos skalė, kvėpavimo dažnis ir arterinis kraujo spaudimas) ir informacija apie anatominius pokyčius pagrįstas rūšiavimo būdas, kuris taikomas siekiant patikslinti atliekant atrankinį rūšiavimą nustatytą rūšiavimo kategoriją.

17. Pirmiausia atliekamas atrankinis rūšiavimas, o po jo nukentėjusiųjų evakuacijos punkte atliekamas detalusis rūšiavimas. Paprastai rūšiavimas tokia seka atliekamas ir kituose medicininės evakuacijos etapuose. Tvarkos aprašo 1 priede pateiktas rūšiavimo ir medicininės evakuacijos schemos pavyzdys.

18. Jei nukentėjusiųjų yra labai daug ir nėra pakankamai laiko atlikti detalųjį rūšiavimą, atliekamas tik atrankinis rūšiavimas.

V. ATRANKINIS RŪŠIAVIMAS

19. Atrankinio rūšiavimo algoritmas išdėstytas Tvarkos aprašo 2 priede.

20. Atrankinį rūšiavimą gali atlikti:

20.1. gydytojai;

20.2. slaugos specialistai;

20.3. paramedikai;

20.4. greitosios medicinos pagalbos automobilių vairuotojai.

21. Atliekant atrankinį rūšiavimą nustatoma nukentėjusiojo būklė konkrečiu laiku, tačiau nedaroma prielaidų, kaip jo būklė gali keistis ateityje. Jei nuogąstaujant dėl galimo nukentėjusiųjų būklės pablogėjimo nukentėjusieji priskiriami aukštesnei rūšiavimo kategorijai, gali atsirasti neproporcingai didelis 1 ir 2 kategorijos nukentėjusiųjų skaičius, viršijantis ribotus sveikatos priežiūros išteklius.

22. Vaikštantys nukentėjusieji priskiriami 3 rūšiavimo kategorijai.

23. Nevaikštantys nukentėjusieji rūšiuojami laikantis ABC principo, t. y. įvertinama kvėpavimo takų būklė, kvėpavimas ir kraujotaka.

24. Jeigu nematyti kvėpavimo judesių, kvėpavimo takai atveriami atlošiant galvą ir pakeliant smakrą arba išstumiant apatinį žandikaulį (šis metodas taikomas, kai įtariama, kad gali būti traumuotas nukentėjusiojo kaklas). Atvėrus kvėpavimo takus iš naujo vertinamas kvėpavimas.

25. Nukentėjusieji, kurie ir atvėrus kvėpavimo takus nekvėpuoja, laikomi mirusiais.

26. Jei atvėrus kvėpavimo takus nukentėjusysis pradeda kvėpuoti, tikėtina, kad sutrikusi kvėpavimo takų veikla. Tokie nukentėjusieji priskiriami 1 rūšiavimo kategorijai, nes neužtikrinus kvėpavimo takų praeinamumo, jie gali nustoti kvėpuoti. Tokiais atvejais reikia palaikyti kvėpavimo takų praeinamumą, paguldyti nukentėjusįjį į stabilią šoninę padėtį.

27. Jei nukentėjusysis kvėpuoja, vertinamas jo kvėpavimo dažnis. Jei kvėpavimo dažnis retas (9 kartai per minutę arba mažiau) arba per dažnas (30 kartų per minutę arba daugiau), nukentėjusysis priskiriamas 1 rūšiavimo kategorijai.

28. Jei kvėpavimo dažnis normalus (10–29 kartų per minutę), vertinama nukentėjusiojo kraujotaka. Tai atliekama matuojant kapiliarų prisipildymo laiką (toliau – KPL) arba pulsą.

29. KPL matuojamas spaudžiant nago guolį: 5 sekundes reikia spausti ir atleidus nagą 2 sekundes vertinti. Jei KPL ilgesnis nei 2 sekundės, laikoma, kad kraujotaka yra sutrikusi (pvz., vyksta kraujavimas), o nukentėjusysis tokiu atveju priskiriamas 1 rūšiavimo kategorijai.

30. Esant žemai aplinkos temperatūrai periferinė kraujotaka sulėtėja, o KPL pailgėja. Todėl šaltoje aplinkoje rūšiavimą atliekantis asmuo turi patikrinti savo KPL ir pagal jį koreguoti Tvarkos aprašo 29 punkte išdėstytą nukentėjusiųjų priskyrimo rūšiavimo kategorijai kriterijų.

31. Nukentėjusieji, kurių KPL ilgesnis nei 2 sekundės, priskiriami 1 rūšiavimo kategorijai. Jei KPL lygus arba trumpesnis nei 2 sekundės, nukentėjusieji priskiriami 2 rūšiavimo kategorijai (išskyrus 30 punkte nurodytus atvejus).

32. KPL išmatuoti neįmanoma, jeigu yra tamsu arba itin žema aplinkos temperatūra. Tokiu atveju rekomenduojama tikrinti pulsą, siekiant nustatyti, ar jis ne dažnesnis kaip 120 kartų per minutę (pulso dažnis tikrinamas 15 sekundžių, o gauta reikšmė padauginama iš keturių).

33. Nukentėjusieji, kurių pulso dažnis yra 120 per minutę ar didesnis, priskiriami 1 rūšiavimo kategorijai. Nukentėjusieji, kurių pulso dažnis mažesnis nei 120 per minutę, priskiriami 2 rūšiavimo kategorijai.

VI. DETALUSIS RŪŠIAVIMAS

34. Detalusis rūšiavimas paprastai atliekamas nukentėjusiųjų evakuacijos punkte arba sveikatos priežiūros įstaigoje.

35. Detalųjį rūšiavimą gali atlikti:

35.1. medicinos specialistai;

35.2. slaugos specialistai;

35.3. paramedikai.

36. Atliekant detalųjį rūšiavimą vertinama Glazgo komos skalė, kvėpavimo dažnis ir arterinis kraujospūdis.

37. Detaliojo rūšiavimo algoritmas išdėstytas Tvarkos aprašo 3 priede.

38. Jei yra laiko ir tam yra tinkamos sąlygos, fiziologiniais pokyčiais pagrįsti duomenys papildomi informacija apie anatominius pokyčius, kuriuos per trumpą laiką galima nustatyti Įvykio vietoje (tai padeda nusiųsti nukentėjusiuosius į tinkamą sveikatos priežiūros įstaigą (pvz.: patyrusius galvos traumą – į neurochirurgijos centrą, nudegusius – į nudegimų centrą).

39. Jei yra laiko, informaciją apie anatominius pokyčius galima patikslinti atliekant nuodugnesnę pacientų apžiūrą.

ViI. vaikų rūšiavimo ypatumai

40. Vaikų atrankinis rūšiavimas atliekamas pagal jiems būdingus fiziologinius duomenis, kurie pateikti 2 lentelėje.

2 lentelė. Vaikų fiziologinių rodmenų normos

Ūgis (cm) / svoris (kg)	Kvėpavimo dažnis (kartai per minutę)	Pulso dažnis (tvinksniai per minutę)
50–80 / 3–10	20–50	90–180
80–100 / 11–18	15–40	80–160
100–140 / 19–32	10–30	70–140

41. Vaikai iki 1 m. nevaikšto, todėl vertinama, ar toks vaikas būdrauja, judina galūnes.

42. Vaikų pulso dažnis patikimiau rodo vaiko būklę nei KPL, todėl rūšiuojant vaikus KPL naudojamas tik kaip atrankinis rodmuo: jei KPL yra 2 sekundės ar trumpesnis, vaikas priskiriamas 2 rūšiavimo kategorijai, o jei ilgesnis nei 2 sekundės, reikia skaičiuoti pulso dažnį.

43. Vaikų KPL matuojamas spaudžiant ne piršto guolį, o kaktos odą.

44. Vaikų atrankinio rūšiavimo algoritmai išdėstyti Tvarkos aprašo 4–6 prieduose.

45. Paprastas būdas atlikti vaikų atrankinį rūšiavimą – naudoti vaikų rūšiavimo juostą (pagrįstą principu, jog vaikų ūgis proporcingas jų amžiui, svoriui ir gyvybinių funkcijų rodmenims).

46. Vaikų, kurių ūgis viršija 140 cm, o svoris viršija 32 kg, detalusis rūšiavimas atliekamas šio Tvarkos aprašo VI skyriuje nurodyta tvarka.

VIII. RŪŠIAVIMO PRIEMONĖS

47. Rūšiavimo priemonės reikalingos tam, kad kiti pagalbos teikėjai matytų rūšiavimo rezultatus.

48. Rūšiavimo priemonėms priskiriamos rūšiavimo kortelės ir rūšiavimo žymos.

49. Rūšiavimo kortelės turi būti gerai matomos, lengvai ir patikimai pritvirtinamos prie paciento, atsparios aplinkos poveikiui.

50. Rūšiavimo kortelėse turi būti nurodytos ir spalvomis, skaičiais arba žodžiais pažymėtos rūšiavimo kategorijos. Be to, turi būti galimybė pakeisti rūšiavimo kategoriją, įrašyti kitą informaciją apie nukentėjusįjį.

51. Naudotinos sulankstomos rūšiavimo kortelės, įdedamos į plastikinius dėklus su virvute, skirta kortelei ant nukentėjusiojo kaklo pakabinti. Kortelių pavyzdžiai pateikti Tvarkos aprašo 7 ir 8 prieduose.

52. Rūšiavimo kortelės turi būti sulankstomos taip, kad išorėje liktų tik vienos rūšiavimo kategorijos spalva ir numeris. Jeigu kategorija pakeičiama, kortelė perlankstoma taip, kad matytųsi atitinkama rūšiavimo kategorijos spalva. Jei parenkama beviltiškų nukentėjusiųjų rūšiavimo kategorija, rūšiavimo kortelė sulankstoma taip, kad matytųsi raudona ir juoda spalva arba perbraukta raudona kortelės pusė.

53. Vidinėje rūšiavimo kortelės pusėje turi būti numatyta vieta nukentėjusiojo duomenims įrašyti. Šioje pusėje taip pat turi būti vietos įrašams apie nukentėjusiojo fiziologinius rodmenis, rūšiavimo rezultatus, cheminę, biologinę ir radioaktyviąją taršą bei taikytas taršos šalinimo priemones, suteiktą medicinos pagalbą bei pagalbos teikėjo duomenis, taip pat turi būti žmogaus kūno siluetas iš priekio ir užpakalio, ant kurio žymimi nukentėjusiojo patirti sužeidimai.

54. Rūšiavimo kortelė gali būti su lengvai atplėšiama dalimi, kurioje žymima rūšiavimo kategorija, nukentėjusiojo lytis ir amžius, transportavimo laikas ir tolesnės pagalbos teikimo vieta, kita informacija.

55. Tvarkos aprašo 50–53 punktuose aprašytos rūšiavimo kortelės tinka atrankiniam bei detaliajam rūšiavimui, bet atrankiniam rūšiavimui gali pakakti spalvotų žymų, kurios lengvai ir patikimai pritvirtinamos prie nukentėjusiojo (pvz., rūšiavimo kategorijų spalvos šviesą atspindintys spiraliniai atšvaitai, prisegami prie nukentėjusiųjų kojų ar rankų).

56. Rūšiavimo rinkinyje rekomenduojama turėti varžčių, orofaringinių vamzdelių, žirklių, pirštinių, rašiklių ir popieriaus užrašams, liemenių su užrašu „Rūšiuotojas“, prožektorių, vaikų rūšiavimo juostą.

57. Rūšiavimo priemonių privalo turėti:

57.1. greitosios medicinos pagalbos paslaugas teikiančios įstaigos ir įmonės;

57.2. ligoninės:

57.2.1. savivaldybių ligoninės (išskyrus palaikomojo gydymo ir slaugos ligonines bei medicininės reabilitacijos ir sanatorinio gydymo įstaigas);

57.2.2. Sveikatos apsaugos ministerijai pavaldžios ligoninės (išskyrus specializuotas ligonines bei medicininės reabilitacijos ir sanatorinio gydymo įstaigas).

58. Tvarkos aprašo 57 punkte nurodytos sveikatos priežiūros įstaigos privalo turėti tiek rūšiavimo priemonių, kad jų pakaktų atlikti bent 100 nukentėjusiųjų rūšiavimą, o įstaigos, esančios gyvenamosiose vietovėse, kuriose yra objektų, kuriuose gali vykti masinių renginių, – tiek, kad jų pakaktų atlikti bent 200 nukentėjusiųjų rūšiavimą.

_________________