VALSTYBINĖS MAISTO IR VETERINARIJOS TARNYBOS DIREKTORIAUS

Į S A K Y M A S

DĖL MĖGINIŲ PAĖMIMO TIRTI AKTŲ FORMŲ PATVIRTINIMO

2012 m. birželio 22 d. Nr. B1-489

Vilnius

Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos veterinarijos įstatymo (Žin., 1992, Nr. 2-15; 2010, Nr. 148-7563) 6 straipsnio 3 dalimi, Lietuvos Respublikos produktų saugos įstatymo (Žin., 1999, Nr. 52-1673; 2001, Nr. 64-2324) 14 straipsnio 1 dalies 4 punktu, Lietuvos standartu LST EN ISO/IEC 17020:2005 „Bendrieji įvairių tipų kontrolės įstaigų veikimo kriterijai“ ir siekdamas užtikrinti vienodą dokumentų pildymo, atliekant valstybinę maisto ir veterinarinę kontrolę, tvarką:

1. T v i r t i n u pridedamas:

1.1. Maisto / pašarų mėginių paėmimo tirti akto formą;

1.2. Medžiagų ir gaminių, besiliečiančių su maistu, mėginių paėmimo tirti akto formą;

1.3. Mėginių paėmimo medžiagų liekanoms tirti akto formą;

1.4. Mėginių paėmimo gyvūnų ligoms tirti akto formą;

1.5. Mėginių paėmimo užkrečiamosioms spongiforminėms encefalopatijoms tirti akto formą;

1.6. Patologinės medžiagos mėginio paėmimo užkrečiamosioms spongiforminėms encefalopatijoms tirti akto formą;

1.7. Mėginių paėmimo trichinelių lervoms nustatyti akto formą.

2. P r i p a ž į s t u netekusiais galios:

2.1. Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos direktoriaus 2009 m. liepos 3 d. įsakymą Nr. B1-296 „Dėl mėginių paėmimo tirti aktų formų patvirtinimo“ (Žin., 2009, Nr. 84-3568);

2.2. Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos direktoriaus 2006 m. birželio 30 d. įsakymą Nr. B1-411 „Dėl mėginių užkrečiamųjų spongiforminių encefalopatijų tyrimams įforminimo ir jų apskaitos“ (Žin., 2006, Nr. 75-2904).

3. P a v e d u:

3.1. įsakymo vykdymą Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos teritorinėms valstybinėms maisto ir veterinarijos tarnyboms ir Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos Pasienio maisto ir veterinarinės kontrolės skyriaus pasienio veterinarijos postams (poskyriams);

3.2. įsakymo vykdymo kontrolę Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos direktoriaus pavaduotojui pagal administruojamą sritį.

Direktoriaus pavaduotojas,

pavaduojantis direktorių                                       Vidmantas Paulauskas

SUDERINTA

Lietuvos vyriausiojo archyvaro

tarnybos 2012-06-11 raštu Nr. (6.20) V4-530

Forma patvirtinta

Valstybinės maisto ir veterinarijos

tarnybos direktoriaus  

2012 m. birželio 22 d. sakymu Nr. B1-489

__________________________________________________________

(dokumento sudarytojo pavadinimas)

MAISTO / PAŠARŲ mėginių PAĖMIMO TIRTI AKTAS

________________ Nr. _________

(data)

______________

(vieta)

I. Mėginio paėmimo vieta ir tikslas

Mėginio paėmimo vieta: £[]______________pasienio veterinarijos postas £[] Ūkis £[] Gamintojas  £[] Skerdykla £[] Viešojo maitinimo subjektas  £[] Geriamojo vandens tiekėjas / vartotojas £[] Didmeninės prekybos subjektas  £[] Mažmeninės prekybos subjektas £[] Kita (nurodyti):

Mėginio savininko pavadinimas / vardas, pavardė, juridinio asmens kodas, adresas:

Telefono Nr.:

Fakso Nr.:

El. paštas:

£[] Importo / įvežimo mėginys:

£[] tikslinis

£[] įtarimo (nurodyti priežastį):

£[] Patvirtinamasis mėginys:

£[] Stebėsenos mėginys (programos pavadinimas):

£[] Kita (nurodyti):

£[] Cheminiai tyrimai £[] Molekuliniai tyrimai

£[] Mikrobiologiniai tyrimai £[] GMO tyrimai

£[] Jusliniai tyrimai £[] Parazitologiniai tyrimai

£[] Radiologiniai tyrimai £[] Kita (nurodyti):

Rodiklio (-ių) pavadinimas (-ai):

II. Informacija apie mėginį

£[] Maistas £[] Pašarai £[] Aplinkos mėginiai £[] Kita (nurodyti):*

£[] Žaliava £[]Pusgaminis £[] Produktas £[] Kita (nurodyti):

Mėginio aprašymas (pavadinimas, apibūdinimas, pavidalas ir kt.):

Mėginių skaičius (vnt.):

Atskiro mėginio kiekis (kg, l, vnt., cm^2):

Mėginio plombos Nr.:

Individualios pakuotės Nr.:

Paėmimo laikas (data, valanda):

Atsarginis mėginys: £[] paimtas

£[] nepaimtas

Mėginio paėmimą reglamentuojantis teisės aktas ar Lietuvos standartas:

Mėginio paėmimui naudota įranga:

III. Kita informacija

Produkto pagaminimo data:

Papildoma informacija, pastabos:

Produkto tinkamumo vartoti terminas:

Kilmės šalis:

Gamintojas:

Partijos Nr.:

Partijos dydis (kg, l, vnt.):

Pakuotės tipas:

Produkto aplinkos temperatūra (?C) mėginio paėmimo metu:

Siunčiama tirti į (laboratorijos pavadinimas, adresas):

Tyrimus apmoka:

£[] Valstybinė maisto ir veterinarijos tarnyba

£[] mėginio savininkas

Tyrimo (-ų) protokolą (-us) perduoti:

£[] faksu

£[] paštu

£[] el. paštu

£[] asmeniškai

Priedų skaičius: ..................................

(Mėginį paėmusio asmens pareigos)

(parašas)

(vardas, pavardė)

(Mėginį paėmusio asmens pareigos)

(parašas)

(vardas, pavardė)

(Mėginio savininko ar jo įgalioto asmens pareigos)

(parašas)

(vardas, pavardė)

Pildo laboratorija	Mėginio priėmimo data, laikas:	Mėginio tinkamumo tirti įvertinimas:   £[] tinkamas £[] netinkamas (priežastis):
	Mėginio kiekis (kg, l, vnt.) priėmimo metu:
	Mėginio temperatūra (?C) priėmimo metu:
	Mėginio registracijos Nr.:
	Mėginį priėmė:  ___________________________ (Pareigos)	____________ (parašas)	____________________ (vardas, pavardė)

Pastaba. Pildomi 3 akto egzemplioriai: pirmas – mėginį paėmusiam asmeniui, antras – mėginio savininkui, trečias – laboratorijai

* - paėmus maisto mėginį, nurodoma viena iš maisto grupių:

1. Grūdai, grūdų produktai; 2. Daržovės, augaliniai produktai ir grybai; 3. Krakmolingi šakniavaisiai ir gumbavaisiai; 4. Ankštiniai augalai, riešutai, aliejinių augalų sėklos; 5. Vaisiai ir vaisių produktai; 6. Mėsa, mėsos produktai (įskaitant valgomuosius subproduktus); 7. Žuvys ir kitos jūros gėrybės (įskaitant varliagyvius, roplius, sraiges, vabzdžius); 8. Pienas ir pieno produktai; 10. Kiaušiniai ir kiaušinių produktai; 11. Cukrus ir konditerijos produktai; 12. Gyvūniniai ir augaliniai riebalai, aliejus; 13. Vaisių ir daržovių sultys; 14. Nealkoholiniai gėrimai; 15. Alkoholiniai gėrimai; 16. Vanduo; 17. Prieskoninės žolės, prieskoniai ir pagardai; 18. Maistas kūdikiams ir mažiems vaikams; 19. Specialios paskirties maisto produktai; 20. Sudėtinis maistas (įskaitant užšaldytus produktus); 21. Užkandžiai, desertai ir kiti maisto produktai.

- paėmus pašaro mėginį, nurodoma viena iš pašarų grupių:

1. Pašarinės žaliavos; 2. Kombinuotieji pašarai; 3. Premiksai; 4. Pašarų priedai.

- paėmus aplinkos mėginį, pildomas šio akto priedas

______________

__________ Maisto / pašarų mėginių paėmimo tirti

   (data)            akto Nr. _____

priedas

APLINKOS MĖGINIŲ PAĖMIMO TIRTI AKTAS

Eil. Nr.

Mėginio (-ių) paėmimo vieta

Pastabos

_________________

______________________________________

(Mėginius paėmusio asmens pareigos)

___________________

(parašas

______________________________________

(vardas, pavardė)

____________________

(data)

_________________

Forma patvirtinta

Valstybinės maisto ir veterinarijos

tarnybos direktoriaus

2012 m. birželio 22 d. įsakymu Nr. B1-489

VALSTYBINĖS MAISTO IR VETERINARIJOS TARNYBOS ________________________

(teritorinio padalinio pavadinimas)

Medžiagų ir gaminių, besiliečiančių su maistu, mėginių PAĖMIMO TIRTI AKTAS

_________________ Nr. _________

(data)

___________________________

(vieta)

I. Mėginio paėmimo vieta ir tikslas

Mėginio paėmimo vieta: £[]____________________pasienio veterinarijos postas  £[] Gamintojas  £[] Viešojo maitinimo subjektas  £[] Geriamojo vandens tiekėjas / vartotojas £[] Didmeninės prekybos subjektas  £[] Mažmeninės prekybos subjektas  £[] Kita (nurodyti): Adresas:

Mėginio savininko pavadinimas / vardas, pavardė, juridinio asmens kodas, adresas:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Telefono Nr.:

Fakso Nr.:

El. paštas:

£[] Importo / įvežimo mėginys:

£[] tikslinis

£[] įtarimo (nurodyti priežastį):

£[] Patvirtinamasis mėginys:

£[]  Stebėsenos mėginys (programos pavadinimas):

£[] Kita (nurodyti):

Tiriamo (-ų) rodiklio (-ių) pavadinimas (-ai):

Mėginio aprašymas (pavadinimas, apibūdinimas, pavidalas ir kt.):

Mėginių skaičius (vnt.):

Atskiro mėginio kiekis (kg, l, vnt., cm^2):

Mėginio plombos Nr.:

Individualios pakuotės Nr.:

Paėmimo laikas (data, valanda):

Atsarginis mėginys: £[] paimtas

£[] nepaimtas

Mėginio paėmimą reglamentuojantis teisės aktas ar Lietuvos standartas:

Mėginio paėmimui naudota įranga:

II. Kita informacija apie medžiagas ir gaminius, besiliečiančius su maistu (toliau – gaminiai)

Gaminys:

Papildoma informacija, pastabos:

Maistas (besiliečiantis su gaminiu):

Gaminio naudojimo temperatūra (?C):

Gaminio sąlyčio su maistu trukmė konkrečioje temperatūroje:

Gaminio kilmės šalis:

Gaminio galiojimo terminas (mėn.):

Gaminio gamintojas:

Partijos Nr.:

Partijos dydis (kg, l, vnt.):

Pakuotės tipas:

Aplinkos temperatūra (?C) mėginio paėmimo metu:

Siunčiama tirti į (laboratorijos pavadinimas, adresas):

Tyrimus apmoka:

£[] Nacionalinis maisto ir veterinarijos rizikos vertinimo institutas

£[] mėginio savininkas

Tyrimo (-ų) protokolą (-us) perduoti:

£[] faksu

£[] paštu

£[] el. paštu

£[] asmeniškai

(Mėginį paėmusio asmens pareigos)

(parašas)

(vardas, pavardė)

(Mėginį paėmusio asmens pareigos)

(parašas)

(vardas, pavardė)

(Mėginio savininko ar jo įgalioto asmens pareigos)

(parašas)

(vardas, pavardė)

Pildo laboratorija	Mėginio priėmimo data, laikas:		Mėginio tinkamumo tirti įvertinimas:   £[] tinkamas £[] netinkamas (priežastis):
	Mėginio kiekis (kg, l, vnt.) priėmimo metu:
	Mėginio temperatūra (?C) priėmimo metu:
	Mėginio registracijos Nr.:
	Mėginį priėmė: _________ (Pareigos)	________ (parašas)	_______________ (vardas, pavardė)

Pastaba. Pildomi 3 akto egzemplioriai: pirmas – mėginį paėmusiam asmeniui, antras – mėginio savininkui, trečias – laboratorijai

_________________

Forma patvirtinta

Valstybinės maisto ir veterinarijos

tarnybos direktoriaus

2012 m. birželio 22 d. įsakymu Nr. B1-489

VALSTYBINĖS MAISTO IR VETERINARIJOS TARNYBOS ______________________

(teritorinio padalinio pavadinimas)

mėginių PAĖMIMO Medžiagų liekanOMS TIRTI AKTAS

___________________________ Nr. _________

(data)

_______________________

(vieta)

I. Mėginio paėmimo vieta ir tikslas

Mėginio paėmimo vieta: £[]Ūkis £[] Skerdykla £[] Kita (nurodyti):

Mėginio savininko pavadinimas / vardas, pavardė, juridinio asmens kodas, adresas:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Telefono Nr.:

Fakso Nr.:

El. paštas:

£[] Tikslinis mėginys  £[] Įtarimo mėginys (nurodyti priežastį):

£[] Cheminiai tyrimai

£[] Mikrobiologiniai tyrimai

£[] Radiologiniai tyrimai

Medžiagų grupė:

Tyrimų kodas (nurodyti):

£[] A1 Stilbenai

£[] A2 Tireostatikai

£[] A3 Steroidai (nurodyti):

£[] A4 Rezorcininės rūgšties laktonai

£[] A5 Beta agonistai

£[] A6 Medžiagos, įrašytos į reglamento (EB) Nr. 2377/90 IV priedą (nurodyti):

£[] B1 Antibakterinės medžiagos (mikrobiologinis)

£[] Delvotest SP-NT

£[] Penkių lėkštelių

£[] Charm

£[] B1 Antibakterinės medžiagos: (cheminis)

£[] Chinolonai

£[] Penicilinai

£[] Tetraciklinai

£[] Sulfonamidai

£[] Tilozinas

£[] Kitos B1 grupės medžiagos (nurodyti):

£[] B2a Antihelmintikai (nurodyti):

£[] B2b Kokcidiostatikai (nurodyti):

£[] B2c Karbamatai ir piretroidai (nurodyti):

£[] B2d Trankviliantai

£[] B2e NVNU

£[] B3a Dioksinai, furanai ir dioksino tipo PCB

£[] B3a Organiniai chloro pesticidai ir PCB

£[] B3b Organiniai fosforo junginiai

£[] B3c Sunkieji metalai (nurodyti):

£[] B3d  Mikotoksinai (nurodyti):

£[] B3e Dažai (nurodyti):

£[] B3f Radionuklidai (nurodyti):

£[] Kitos B3 grupės medžiagos (nurodyti):

II. Informacija apie mėginį

Mėginio pavadinimas: £[] raumuo £[] kepenys £[] inkstas £[] riebalai £[] kraujas £[] šlapimas £[] žalias pienas £[] kiaušiniai £[] žuvis £[] medus £[] vanduo £[] kita:

Mėginių skaičius (vnt.):

Atskiro mėginio kiekis (kg, l, vnt., cm^2):

Mėginio plombos Nr.:

Individualios pakuotės Nr.:

Paėmimo laikas (data, valanda):

Atsarginis mėginys: £[] paimtas

£[] nepaimtas

Mėginio paėmimą reglamentuojantis teisės aktas ar Lietuvos standartas:

Mėginio paėmimui naudota įranga:

III. Kita informacija

Produkto pagaminimo data:

Gyvūno rūšis:

Produkto tinkamumo vartoti terminas:

Gyvūno lytis:

Partijos Nr.:

Gyvūno amžius:

Partijos dydis (kg, l, vnt.):

Identifikacijos Nr.:

Pakuotės tipas:

Bandos Nr.:

Produkto aplinkos temperatūra (?C) mėginio paėmimo metu:

Papildoma informacija, pastabos:

Siunčiama tirti į (laboratorijos pavadinimas, adresas):

Tyrimus apmoka:

£[] Valstybinė maisto ir veterinarijos tarnyba

£[] mėginio savininkas

Tyrimo protokolą perduoti:

£[] faksu

£[] paštu

£[] el. paštu

£[] asmeniškai

(Mėginį paėmusio asmens pareigos)

(parašas)

(vardas, pavardė)

(Mėginį paėmusio asmens pareigos)

(parašas)

(vardas, pavardė)

(Mėginio savininko ar jo įgalioto asmens pareigos)

(parašas)

(vardas, pavardė)

Pildo laboratorija	Mėginio priėmimo data, laikas:			Mėginio tinkamumo tirti įvertinimas:   £[] tinkamas £[] netinkamas (priežastis):
	Mėginio kiekis (kg, l, vnt.) priėmimo metu:
	Mėginio temperatūra (?C) priėmimo metu:
	Mėginio registracijos Nr.:
	Mėginį priėmė: ________________ (Pareigos)	____________ (parašas)	____________________ (vardas, pavardė)

Pastaba. Pildomi 3 akto egzemplioriai: pirmas – mėginį paėmusiam asmeniui, antras – mėginio savininkui, trečias – laboratorijai

_________________

Forma patvirtinta

Valstybinės maisto ir veterinarijos

tarnybos direktoriaus  

2012 m. birželio 22 d. įsakymu Nr. B1-489 

_____________________________________________________________

(dokumento sudarytojo pavadinimas)

MĖGINIŲ PAĖMIMO GYVŪNŲ LIGOMS TIRTI AKTAS

______________ Nr. _________

(data)

______________________

(vieta)

I. Duomenys apie mėginio (-ių) savininką							II. Duomenys apie mėginį (-ius) paėmusį asmenį
Vardas, pavardė / įmonės pavadinimas, adresas:							Vardas, pavardė, pareigos, adresas:
Juridinio asmens kodas:							Juridinio asmens kodas:
Telefono Nr.:							Telefono Nr.:
Fakso Nr.:							Fakso Nr.:
El. paštas:							El. paštas:
Siunčiama tirti į (laboratorijos pavadinimas, adresas):
Tyrimus apmoka: £[] Valstybinė maisto ir veterinarijos tarnyba  £[] mėginio savininkas   £[]
III. Duomenys apie mėginį (-ius)
Gyvūno bandos, pulko kodas ar Nr. / veterinarinio patvirtinimo ar registracijos Nr.:
Mėginio (-ių) pavadinimas:							Tyrimo (-ų) paskirtis:
£[] gaišena £[] kraujas £[] išmatos £[] gleivės £[] serumas £[] pienas		£[] širdis £[] plaučiai £[] inkstas £[] blužnis £[] galva £[] žarnos		£[] kepenys £[] tonzilės £[] limfmazgiai £[] smegenys £[] tepinėlis £[] . . . . .			£[] įtariant ligą £[] diagnozei patvirtinti £[] kontroliniam tyrimui £[] pakartotiniam tyrimui £[] stebėsenos programa £[] . . . . . .				£[] importuojant iš . . . . . £[] eksportuojant į . . . . . . . £[] . . . . . . .
Mėginio (-ių) konservavimo / įpakavimo būdas: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .										Mėginio (-ių) paėmimo data, laikas: . . . . . . . . . . . . Mėginių skaičius: . . . . . . . . . . . . Gyvūnų skaičius bandoje: . . . . . . . . . . . .
Atlikti tyrimus: £[] bakteriologinius . . . . . . . . . . . . £[] serologinius . . . . . . . . . . . . £[] pat. anatominius . . . . . . . . . . . . £[] virusologinius . . . . . . . . . . . . £[] parazitologinius . . . . . . . . . . . . £[] molekulinius . . . . . . . . . . . . £[] histologinius. . . . . . . . . . . . £[] . . . . . . . . . . . .										PILDO LABORATORIJA
										Mėginio (-ių) kodas: . . . . . . . . . . . . Priėmimo data: . . . . . . . . . . . . Laikas: . . . . . . . . . . . . Tyrimo (-ų) atsakymo data: . . . . . . . . . . . . Mėginį (-ius) priėmė: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Pareigos, parašas, vardas ir pavardė)
Gyvūnų vakcinavimai, jų datos ir vakcinų rūšys: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anamnezė ir klinikiniai požymiai: . . . . . . . . . . . .
Patologiniai pakitimai: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
£[] Negydytas £[] Gydytas (naudoti veterinariniai vaistai, data): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IV. Duomenys apie gyvūną (-us)
Eil. Nr.	Gyvūno rūšis		Gyvūno identifikavimo Nr.		Lytis	Amžius		Veislė / spalva	PILDO LABORATORIJA (jei reikalinga)
									Tyrimo (-ų) rezultatai
1	2		3		4	5		6
Mėginį (-ius) paėmusio asmens pareigos, parašas, vardas ir pavardė, data									Už mėginio (-ių) tyrimą (-us) atsakingo asmens pareigos (parašas) (vardas ir pavardė) (data)

Aktą perduoti: £[] paštu £[] faksu £[] el. paštu £[] asmeniškai

Pastaba. Pildomi 3 akto egzemplioriai: pirmas – mėginį paėmusiam asmeniui, antras – mėginio savininkui, trečias – laboratorijai

_________________

Forma patvirtinta

Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos direktoriaus

2012 m. birželio 22 d. įsakymu Nr. B1-489 

VALSTYBINĖS MAISTO IR VETERINARIJOS TARNYBOS ___________________________________

(teritorinio padalinio pavadinimas)

MĖGINIŲ PAĖMIMO UŽKREČIAMOSIOMS SPONGIFORMINĖMS ENCEFALOPATIJOMS TIRTI AKTAS

_______________ Nr. ___________

(data)

__________________

(vieta)

I. Pildo mėginius skerdykloje arba gyvulių laikymo vietoje paėmęs veterinarijos gydytojas

Mėginio (-ių) paėmimo vieta ir adresas, telefonas, faksas: ______________________________________________

Veterinarijos gydytojo vardas, pavardė, adresas, telefonas: _____________________________________________

Mėginio (-ių) paėmimo data ir laikas: _________ m. ______________ mėn. ________ d. ___________ val.

Mėginys (-iai) siunčiami į Nacionalinį maisto ir veterinarijos rizikos vertinimo institutą (toliau – NMVRVI), J. Kairiūkščio g. 10, LT-08409 Vilnius, tel. (8 5) 278 0475, faks. (8 5) 278 0471

Tyrimus apmoka: £[] – mėginio savininkas; £[] – Valstybinė maisto ir veterinarijos tarnyba; £[] – skerdykla

II. Pildo mėginio (-ių) tyrimus NMVRVI atliekantis darbuotojas

Mėginio (-ių) priėmimo data ir laikas: _______ m. ______________ mėn. _________ d. ____________ val.

Mėginį (-ius) priėmusio NMVRVI darbuotojo pareigos, vardas, pavardė: __________________________________

Mėginio (-ių) ištyrimo data ir laikas: _________ m. _____________ mėn. _________ d. ____________ val. 

III. Mėginio (-ių) duomenys ir tyrimo rezultatai

Unikalus mėginio Nr.^1	Gyvulio laikytojo vardas, pavardė / įmonės pavadinimas^2	Gyvulių laikymo vietos adresas^3	Bandos kodas^4	Gyvulio ženklinimo Nr.^5	Lytis^6	Veislė^7	Gyvulio amžius (mėn.) ^8	Grupė^9	Skerdimo produktų atpažinimo Nr.^10	Tyrimų metodai ir rezultatai^11
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Pastaba. Lentelės 1–10 skiltis pildo veterinarijos gydytojas, 11 skiltį – už mėginio (-ių) tyrimą (-us) atsakingas asmuo

Veterinarijos gydytojas
	(parašas)	(vardas, pavardė)

A.V.

Už mėginio (-ių) tyrimą (-us) atsakingas asmuo
	(parašas)	(vardas, pavardė)

A.V.

Pastaba. Pildomi 3 akto egzemplioriai: pirmas – mėginį (-ius) paėmusiam asmeniui, antras – mėginio savininkui, trečias – laboratorijai

¹ Unikalus mėginio numeris, pagal kurį nustatomas konkretus gyvulys.

² Gyvulio laikytojas (įmonė), nurodytas gyvulio pase arba duomenų bazėje.

³ Adresas, nurodytas gyvulio pase arba duomenų bazėje.

⁴ Kodas, nurodytas gyvulio pase arba duomenų bazėje.

⁵ Ausies įsago numeris.

⁶ Lytis pagal klasifikatoriaus kodą: galvijams: 1 – buliukas, 2 – telyčaitė, 4 – karvė; avims ir ožkoms: 1 – vyriška, 2 – moteriška, 4 – ėriavedė (ožkavedė).

⁷ Veislė pagal klasifikatoriaus kodą.

⁸ Gyvulių amžius nurodomas mėnesiais.

⁹ Grupė: 1 – sveiki paskersti vyresni kaip 72 mėn. amžiaus galvijai; 2 – priverstinai paskersti vyresni kaip 48 mėn. amžiaus galvijai; 3 – priverstinai paskersti vyresni kaip 48 mėn. amžiaus galvijai, kuriems pasireiškė neurologiniai ar elgsenos sutrikimai, būdingi galvijams, sergantiems galvijų spongiformine encefalopatija; 7 – paskerstos maistui vyresnės kaip 18 mėn. amžiaus avys; 8 – paskerstos maistui vyresnės kaip 18 mėn. amžiaus ožkos.

¹⁰ Unikalus skerdenos ar skerdimo produktų numeris.

¹¹ Tyrimų metodai ir rezultatai: IF – imunofermentinis tyrimo metodas; HP – histopatologinis tyrimo metodas; IHC – imunohistocheminis tyrimo metodas; / N – neigiamas tyrimo rezultatas; T – teigiamas tyrimo     rezultatas ; A – abejotinas tyrimo rezultatas; TK – tyrimas kartojamas

_________________

Forma patvirtinta

Valstybinės maisto ir veterinarijos

tarnybos direktoriaus

2012 m. birželio 22 d. įsakymu Nr. B1-489

_________________________________________________________

(dokumento sudarytojo pavadinimas)

PATOLOGINĖS MEDŽIAGOS MĖGINIO PAĖMIMO UŽKREČIAMOSIOMS SPONGIFORMINĖMS ENCEFALOPATIJOMS TIRTI AKTAS

_______________ Nr. ___________

(data)

________________________

(vieta)

I. INFORMACIJA APIE MĖGINĮ

Pildo veterinarijos gydytojas

1.	Gyvulio laikytojo vardas, pavardė / įmonės pavadinimas, adresas
2.	Bandos kodas
3.	Mėginio paėmimo data ir laikas	____ m. ____ mėn. ____ d. ___ val.
4.	Mėginį paėmusio veterinarijos gydytojo vardas, pavardė, adresas ir telefonas
5.	Duomenys apie gyvulį
5.1.	rūšis
5.2.	veislė
5.3.	lytis
5.4.	amžius (mėnesiais)
5.5.	ženklinimo numeris
5.6.	grupė* (nurodyti numerį)
6.	Klinikinė diagnozė
7.	Patologinė anatominė diagnozė
8.	Paimta patologinė medžiaga
9.	Mėginio išsiuntimo tyrimui data ir laikas	____ m. ____ mėn. ____ d. ___ val.
10.	Mėginio įforminimas	fiksacija	pakuotė	ženklinimas

Veterinarijos gydytojas
	(parašas)	(vardas, pavardė)

Informacija teisinga:

Valstybinis veterinarijos gydytojas
	(parašas)	(vardas, pavardė)

A.V.

II. MĖGINIO PRIĖMIMAS IR TYRIMO REZULTATAI

Pildo mėginio tyrimus Nacionaliniame maisto ir veterinarijos rizikos vertinimo institute atliekantis darbuotojas

1.	Mėginio priėmimo data ir laikas	____ m. ____ mėn. ____ d. ___ val.
2.	Mėginio tinkamumas tyrimui
3.	Mėginio tyrimo pradžia	____ m. ____ mėn. ____ d. ___ val. Tyrimo Nr. ___
4.	Mėginio tyrimo pabaiga	____ m. ____ mėn. ____ d. ___ val.
5.	Tiriama dėl	galvijų spongiforminės encefalopatijos (GSE) £[]		skrepi ligos £[]	kitos užkrečiamosios spongiforminės encefalopatijos (USE) £[]
6.	Tyrimo atlikimo metodai ir rezultatai**:	teigiamas	neigiamas		abejotinas
6.1.	tyrimo metodas***
6.2.	patvirtinamasis tyrimo metodas***
7.	Galutinė diagnozė
8.	Pranešimo apie tyrimo rezultatus išsiuntimo data ir laikas	____ m. ____ mėn. ____ d. ___ val.

(Už mėginio tyrimą atsakingo asmens pareigos)

(parašas)

(vardas, pavardė)

A.V.

Pastaba. Pildomi 3 akto egzemplioriai: pirmas – mėginį paėmusiam asmeniui, antras – mėginio savininkui, trečias – laboratorijai

* 4 – nugaišę vyresni kaip 48 mėn. amžiaus galvijai; 5 – nugaišę vyresni kaip 48 mėn. amžiaus galvijai, kuriems pasireiškė neurologiniai ar elgsenos sutrikimai, būdingi galvijams, sergantiems GSE (įskaitant visus dėl pasiutligės tirtus galvijus, kurių tyrimų rezultatai neigiami); 6 – vyresni kaip 48 mėn. amžiaus galvijai, nužudyti likviduojant GSE; 9 – nugaišusios ar paskerstos ne maistui skirtos vyresnės kaip 18 mėn. amžiaus avys; 10 – nugaišusios ar paskerstos ne maistui skirtos vyresnės kaip 18 mėn. amžiaus ožkos; 11 – paskerstos galimai sergančios USE vyresnės kaip 12 mėn. amžiaus avys ir ožkos; 12 – vyresnės kaip 12 mėn. amžiaus avys ir ožkos, nužudytos likviduojant USE.

** N – neigiamas tyrimo rezultatas; T – teigiamas tyrimo rezultatas; A – abejotinas tyrimo rezultatas; TK –  tyrimas kartojamas.

*** IF – imunofermentinis tyrimo metodas; HP – histopatologinis tyrimo metodas; IHC – imunohistocheminis tyrimo metodas 

_________________

Forma patvirtinta

Valstybinės maisto ir veterinarijos

tarnybos direktoriaus

2012 m. birželio 22 d. įsakymu Nr. B1-489

_____________________________________________________________

(dokumento sudarytojo pavadinimas)

MĖGINIŲ PAĖMIMO TRICHINELIŲ LERVOMS NUSTATYTI

AKTAS

________________Nr. ___________

(data)

___________________________

(vieta)

I. Informacija apie mėginį ir jo pristatymą tyrimui

Duomenys apie mėginio savininką: . . . . . . . . (pavadinimas, kodas / vardas, pavardė, adresas, telefono, fakso numeris) . . . . . . . . Gyvūno skerdimo / sumedžiojimo vieta: . . . . . . . . (skerdyklos pavadinimas, vietovės koordinatės ir adresas (miškas, kaimas, seniūnija, savivaldybė) . . . . . . . . . . . . . . . .

Gyvūno: rūšis. . . . . . . . lytis. . . . . . . . amžius. . . . . . . . svoris. . . . . . . . identifikavimo numeris. . . . . . . . . . . . . Skerdimo / sumedžiojimo data: . . . . . . . .

Raumenų mėginys:

Mėginio svoris: . . . . . . . . g Mėginio paėmimo data: . . . . . . . .

£[] diafragmos £[] kramtomųjų £[] kitų

£[]  liežuvio £[] tarpšonkaulinių

. . . . . . . . (įrašyti)

Mėginys siunčiamas tyrimui: £[] Nacionaliniam maisto ir veterinarijos rizikos vertinimo institutui (toliau – NMVRVI) £[] NMVRVI. . . . . . . .  teritoriniam skyriui £[] . . . . . . . .

Mėginį paėmė:

_____________ (Pareigos)

______________ (parašas)

____________________ (vardas, pavardė, telefono Nr.)

Mėginį tyrimui pristatė:

______________ (Pareigos)

______________ (parašas)

__________________________ (vardas, pavardė, telefono Nr.)

Aktą perduoti: £[] faksu

£[] paštu

£[] el. paštu _________

£[] asmeniškai

II. Informacija apie tyrimo rezultatus

Duomenys apie mėginio priėmimą tyrimui: priėmimo data: ...........m...................d.

mėginį priėmė:________________ Pareigos)

_______________ (parašas)

___________________ (vardas, pavardė)

Mėginio tyrimo data: . . . . . . . . Registracijos numeris: . . . . . . . .

Mėginys ištirtas vadovaujantis reglamentu (EB) Nr. 2075/2005: £[] kompresoriniu metodu £[] virškinimo metodu £[] kitu metodu __________________

Tyrimo rezultatai: £[] trichinelių lervų nerasta £[] rasta trichinelių lervų: kiekis............(vnt.), .............(g/kompres.)

Mėginys siunčiamas į NMVRVI:

£[] patvirtinimo tyrimui

£[] trichinelių rūšies nustatymui

Mėginį ištyrė: _________________ (Pareigos)

__________________ (parašas)

__________________________ (vardas, pavardė, telefono Nr.)

III. Rezultatų patvirtinimas (Pildo NMVRVI, Vilnius)

Mėginio priėmimo data, laikas:

Mėginio tinkamumo tirti įvertinimas: £[] tinkamas £[] netinkamas (priežastis): . . . . . . . .

Mėginio kiekis (g) priėmimo metu:

Mėginio registracijos Nr.:

Mėginį priėmė: ___________________________ (Pareigos)

_____________ (parašas)

_______________________ (vardas, pavardė)

Tyrimo rezultatai:

£[] trichinelių lervų nerasta  £[] rastų trichinelių lervų kiekis...............(vnt.), .............(g) £[] rastų trichinelių lervų rūšis (-ys) . . . . . . . .

Mėginį ištyrė: _________________ (Pareigos)

__________________ (parašas)

___________________________ (vardas, pavardė, telefono Nr.)

Tyrimo atlikimo data: ............m.................d.

Pastaba. Pildomi 2 akto egzemplioriai: pirmas – mėginį paėmusiam asmeniui, antras – laboratorijai

_________________