LIETUVOS RESPUBLIKOS TEISINGUMO MINISTRO

Į S A K Y M A S

DĖL PRAŠYMO SUTEIKTI ANTRINĘ TEISINĘ PAGALBĄ FORMOS PATVIRTINIMO

2005 m. balandžio 27 d. Nr. 1R-124

Vilnius

Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos valstybės garantuojamos teisinės pagalbos įstatymo (Žin., 2000, Nr. 30-827; 2005, Nr. 18-572) 18 straipsnio 1 dalimi:

1. Tvirtinu prašymo suteikti antrinę teisinę pagalbą formą (pridedama).

2. Pripažįstu netekusiu galios Lietuvos Respublikos teisingumo ministro 2001 m. sausio 29 d. įsakymą Nr. 15 „Dėl prašymo suteikti valstybinę teisinę pagalbą tipinės formos patvirtinimo“ (Žin., 2001, Nr. 13-399).

3. Nustatau, kad šis įsakymas įsigalioja nuo 2005 m. gegužės 1 d.

TEISINGUMO MINISTRAS GINTAUTAS BUŽINSKAS

Forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos teisingumo ministro

2005 m. balandžio 27 d. įsakymu Nr. 1R-124

______________________________

(asmens vardas, pavardė)

____________valstybės garantuojamos teisinės pagalbos tarnybai

PRAŠYMAS

SUTEIKTI ANTRINĘ TEISINĘ PAGALBĄ

200 __ m. __________ mėn. ____ d.

Prašau suteikti man antrinę teisinę pagalbą administracinėje, baudžiamojoje, civilinėje byloje (nereikalingus žodžius išbraukti) ______________________________________________________

(teisinės pagalbos turinys)

________________________________________________________________________________

Antrinė teisinė pagalba – dokumentų rengimas, gynyba ir atstovavimas bylose, įskaitant vykdymo procesą, atstovavimas išankstinio ginčo sprendimo ne teisme atveju, jeigu tokią tvarką nustato įstatymai ar teismo sprendimas. Be to, ši teisinė pagalba apima bylinėjimosi išlaidų bylose, išnagrinėtose civilinio proceso tvarka, su bylos nagrinėjimu administracinio proceso tvarka susijusių išlaidų ir su baudžiamojoje byloje pareikšto civilinio ieškinio nagrinėjimu susijusių išlaidų atlyginimą (Lietuvos Respublikos valstybės garantuojamos teisinės pagalbos įstatymo (Žin., 2000, Nr. 30-827; 2005, Nr. 18-572) 2 straipsnio 3 dalis).

Trumpas prašymo suteikti antrinę teisinę pagalbą esmės išdėstymas:

________________________________________________________________________________

Apie save nurodau šiuos duomenis:

Asmens kodas	___________________________________________________________
Pilietybė	___________________________________________________________
Gyvenamoji vieta, telefonas, el. pašto adresas	___________________________________________________________
Darbovietė, pareigos, telefonas, el. pašto adresas	___________________________________________________________

Apie savo šeiminę padėtį, sutuoktinį, nepilnamečius vaikus, nedarbingus pilnamečius išlaikytinius nurodau šiuos duomenis:

Šeiminė padėtis

(vedęs, nevedęs, ištekėjusi, netekėjusi, išsituokęs (-usi), našlys (-ė))

______________________________________________

Sutuoktinis

(vardas, pavardė, asmens kodas, gyvenamoji vieta)

______________________________________________

Nepilnamečiai vaikai:

(vardas, pavardė, asmens kodas arba

gimimo data, gyvenamoji vieta)

______________________________________________

Nedarbingi pilnamečiai išlaikytiniai:

(vardas, pavardė, asmens kodas, giminystės laipsnis, nedarbingumo priežastis, gyvenamoji vieta)

______________________________________________

Apie save taip pat nurodau šiuos duomenis:

(atsakyti taip arba ne; atsakius taip, pridedami įrodymai)

Esu asmuo, kuriam Baudžiamojo proceso kodekso 51 straipsnis nustato būtiną gynėjo dalyvavimą

___________

Esu nukentėjusysis (-ioji) dėl nusikaltimo atsiradusios žalos atlyginimo byloje

___________

Turiu teisę į socialinę pašalpą

___________

Esu valstybės išlaikomas (-a) stacionarioje globos įstaigoje

___________

Man nustatytas sunkus neįgalumas arba esu pripažintas (-a) nedarbingu (-a)

___________

Esu asmens, kuriam nustatytas sunkus neįgalumas arba kuris yra pripažintas nedarbingu, globėjas (-a)

___________

Dėl objektyvių priežasčių negaliu disponuoti savo turtu ir lėšomis ir dėl to mano turtas ir metinės pajamos, kuriais galiu laisvai disponuoti, neviršija Vyriausybės nustatytų turto ir pajamų lygių teisinei pagalbai gauti

___________

Sergu sunkia psichikos liga

___________

Esu asmens, kuris serga sunkia psichikos liga, globėjas (-a)

___________

Apie savo turtą ir pajamas nurodau šiuos duomenis:

(pildo tik įtariamasis (-oji), kaltinamasis (-oji) ar nuteistasis (-oji))

________________________________________________________________________________

Bylinėjimosi išlaidų draudimu esu _____________________________________________

(atsakyti apsidraudęs (-usi) arba neapsidraudęs (-usi))

Pagal bylinėjimosi išlaidų draudimo sutartį draudimo išmoka apima tokias išlaidas:

(pildoma, jeigu esate apsidraudęs (-usi) bylinėjimosi išlaidų draudimu)

________________________________________________________________________________

Apmokėti antrinės teisinės pagalbos išlaidas, jeigu būtų nustatytas antrasis mano turto ir pajamų lygis ________________________________________________________________________________

(atsakyti sutinku arba nesutinku)

Pagal Lietuvos Respublikos valstybės garantuojamos teisinės pagalbos įstatymo 14 straipsnio 4 dalį, jeigu nustatomas antrasis asmens turto ir pajamų lygis, valstybė garantuoja ir apmoka 50 procentų antrinės teisinės pagalbos išlaidų.

Su galima preliminaria antrinės teisinės pagalbos išlaidų, jeigu būtų nustatytas antrasis mano turto ir pajamų lygis, suma _______________________________________________________________

(atsakyti supažindintas (-a) arba nesupažindintas (-a))

(pildoma tada, jeigu šį prašymą padeda užpildyti ar užpildo valstybės garantuojamą teisinę pagalbą teikiantys asmenys)

Siūlau, kad antrinę teisinę pagalbą man teiktų ___________________________________

________________________________________________________________________________

(advokato vardas, pavardė, advokatų kontora)

Prie prašymo pridedu šiuos dokumentus, įrodančius mano teisę gauti antrinę teisinę pagalbą:

Patvirtinu, kad šiame prašyme mano nurodyti duomenys yra išsamūs ir teisingi.

________________________________________________ _____________________

(asmens parašas) (vardas, pavardė)

______________