LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO
Į S A K Y M A S
DĖL LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO 2004 M. RUGSĖJO 30 D. ĮSAKYMO Nr. V-694 „DĖL ODONTOLOGINĖS PRIEŽIŪROS (PAGALBOS) ĮSTAIGŲ LICENCIJAVIMO“ PAKEITIMO
2013 m. balandžio 22 d. Nr. V-405
Vilnius
Pakeičiu Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2004 m. rugsėjo 30 d. įsakymą Nr. V-694 „Dėl odontologinės priežiūros (pagalbos) įstaigų licencijavimo“ (Žin., 2004, Nr. 150-5463; 2009, Nr. 110-4697) ir išdėstau nurodytuoju įsakymu patvirtintą Paraiškos išduoti odontologinės priežiūros (pagalbos) įstaigos licencijos formą nauja redakcija (pridedama).
Forma patvirtinta
Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2004 m. rugsėjo 30 d. įsakymu Nr. V-694
(Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2013 m. balandžio 22 d. įsakymo Nr. V-405
redakcija)
| (įstaigos pavadinimas) |
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
| (įstaigos kodas) |
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
| (buveinės adresas) |
|||||||||||||||||||||||||||
| A |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
| (telefonas / faksas) |
(elektroninis paštas) |
||||||||||||||||||||||||||
Lietuvos Respublikos odontologų rūmų
odontologinės priežiūros (pagalbos) įstaigų licencijavimo komisijai
PARAIŠKA IŠDUOTI ODONTOLOGINĖS PRIEŽIŪROS (PAGALBOS)
ĮSTAIGOS LICENCIJĄ
|
|
|
|
|
|
- |
|
|
- |
|
|
Nr. |
|
| ambulatorines odontologinės priežiūros (pagalbos) paslaugas: |
|
|
| odontologijos |
|
|
| burnos chirurgijos |
|
|
| II lygio paslaugas |
|
|
| III lygio paslaugas |
|
|
| endodontologijos |
|
|
| II lygio paslaugas |
|
|
| III lygio paslaugas |
|
|
| ortodontijos |
|
|
| II lygio paslaugas |
|
|
| III lygio paslaugas |
|
|
| ortopedinės odontologijos |
|
|
| II lygio paslaugas |
|
|
| III lygio paslaugas |
|
|
| periodontologijos |
|
|
| II lygio paslaugas |
|
|
| III lygio paslaugas |
|
|
| vaikų odontologijos |
|
|
| II lygio paslaugas |
|
|
| III lygio paslaugas |
|
|
| burnos, veido ir žandikaulių chirurgijos |
|
|
| II lygio paslaugas |
|
|
| III lygio paslaugas |
|
|
| Stacionarines odontologinės priežiūros (pagalbos) paslaugas: |
|
|
| suaugusiųjų burnos, veido ir žandikaulių chirurgijos: |
|
|
| II lygio paslaugas |
|
|
| III lygio paslaugas |
|
|
| vaikų burnos, veido ir žandikaulių chirurgijos |
|
|
| II lygio paslaugas |
|
|
| III lygio paslaugas |
|
|
| suaugusiųjų burnos chirurgijos: |
|
|
| II lygio paslaugas |
|
|
| III lygio paslaugas |
|
|
| vaikų burnos chirurgijos: |
|
|
| II lygio paslaugas |
|
|
| III lygio paslaugas |
|
|
1. Įstaigos filialų (jei tokių yra) sąrašas, kuriame nurodomi filialų adresai, telefonų numeriai, _____ (lapų skaičius).
2. Įsipareigojimas drausti civilinę atsakomybę už pacientams padarytą žalą, _____ (lapų skaičius).
Su Odontologijos priežiūros (pagalbos) licencijavimo taisyklėmis susipažinau.
| _______________ (įstaigos vadovo ar jo įgalioto asmens pareigų pavadinimas) (A. V.) |
___________ (parašas) |
______________ (įstaigos vadovo ar jo įgalioto asmens vardas ir pavardė) |