Valstybinės geležinkelio inspekcijos Prie Susisiekimo ministerijos VIRŠININKO

Į S A K Y M A S

DĖL VALSTYBINĖS GELEŽINKELIO INSPEKCIJOS PRIE SUSISIEKIMO MINISTERIJOS VIRŠININKO 2011 M. LIEPOS 20 D. ĮSAKYMO NR. V-441 „DĖL TECHNINIŲ PRIŽIŪRĖTOJŲ, PAGEIDAUJANČIŲ GAUTI TECHNINIO PRIŽIŪRĖTOJO, ATSAKINGO UŽ PREKINIŲ VAGONŲ, KURIE NAUDOJAMI 1520 MM VĖŽĖS PLOČIO GELEŽINKELIŲ TINKLE, SERTIFIKATĄ, PRAŠYMŲ VERTINIMO TVARKOS APRAŠO PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO

2012 m. gegužės 30 d. Nr. V-304

Vilnius

P a k e i č i u Techninių prižiūrėtojų, pageidaujančių gauti techninio prižiūrėtojo, atsakingo už prekinių vagonų, kurie naudojami 1520 mm vėžės pločio geležinkelių tinkle, sertifikatą, prašymų vertinimo tvarkos aprašo, patvirtinto Valstybinės geležinkelio inspekcijos prie Susisiekimo ministerijos viršininko 2011 m. liepos 20 d. įsakymu Nr. V-441 „Dėl Techninių prižiūrėtojų, pageidaujančių gauti techninio prižiūrėtojo, atsakingo už prekinių vagonų, kurie naudojami 1520 mm vėžės pločio geležinkelių tinkle, sertifikatą, prašymų vertinimo tvarkos aprašo patvirtinimo“ (Žin., 2011, Nr. 96-4540), 1 priede nustatytą Techninio prižiūrėtojo sertifikato paraiškos formą (pridedama).

Viršininko pavaduotojas,

laikinai einantis viršininko pareigas                         Robertas Šerėnas

Valstybinės geležinkelio inspekcijos prie

Susisiekimo ministerijos viršininko

2011 m. liepos 20 d. įsakymo Nr. V-441

(Valstybinės geležinkelio inspekcijos prie

Susisiekimo ministerijos viršininko

2012 m. gegužės 30 d. įsakymo

Nr. V-304 redakcija) priedas

TECHNINIO PRIŽIŪRĖTOJO SERTIFIKATO PARAIŠKA

_____________________________________________________________________

Sertifikavimo įstaigos kontaktinė informacija

1.1. Organizacija, kuriai teikiama paraiška                 Valstybinė geležinkelio inspekcija prie Susisiekimo ministerijos

1.2. Sertifikavimo įstaigos kodas                                188683714

1.3. Adresas (gatvė, pašto kodas, miestas,                 Pamėnkalnio g. 26, LT-01114 Vilnius,

šalis)                                                                            Lietuva

Pareiškėjo informacija                                            

2.1. Juridinio asmens pavadinimas/Fizinio asmens    

vardas ir pavardė                                                       

2.2. Adresas (gatvė, pašto kodas, miestas,                

šalis                                                                            

2.3. Telefono numeris ________                                2.4. Fakso numeris _______________

2.5. El. pašto adresas __________                             2.6. Interneto svetainė _____________

2.7. Įmonės kodas/Asmens kodas ________________________________________________  

2.8. PVM mokėtojo kodas ______________________________________________________

2.9. Kita informacija __________________________________________________________  

Asmuo ryšiams

3.1. Pavardė, vardas __________________________________________________________

3.2. Adresas (gatvė, pašto kodas, miestas, _________________________________________

šalis
3.3. Telefono numeris ___________	3.4. Fakso numeris _______________

3.5. El. pašto adresas __________________________________________________________

Paraiškos duomenys

4.1. Paraiškos numeris (kurį suteikė pareiškėjas)

Šia paraiška prašoma

4.1.1. Išduoti naują sertifikatą £[]

4.1.2. Sertifikatą papildyti nauja informacija ir (arba) iš dalies pakeisti £[]

Veiklos duomenys

                                                                        5.1. Geležinkelio įmonė ir (arba) geležinkelių

Techninio prižiūrėtojo tipas                            riedmenų naudotojas £[]

                                                                        5.2. Geležinkelių infrastruktūros valdytojas £[]

Už priežiūrą atsakingo subjekto veiklos sritis

5.3. Apima cisterninius vagonus pavojingiesiems kroviniams gabenti TAIP/NE

Apima kitus vagonus, specialiai skirtus pavojingiesiems kroviniams gabenti TAIP/NE

Už priežiūrą atsakingo subjekto veiklos funkcijos

                                                              Atlieka pats       Atlieka dalį         Atlieka visas

                                                                                        funkcijų               funkcijas

5.4. Techninės priežiūros atlikimas       5.4.1. £[]             5.4.2. £[]               5.4.3. £[]

Pateikiami dokumentai

6.1. Su techninės priežiūros sistema susiję dokumentai	£[]
6.2. Kiti	£[] nurodyti ________

6.2. Kiti_____________________________________________________________________

Parašai

Pareiškėjas_____________________________________

(vardas ir pavardė)

Data	Parašas
Sertifikavimo įstaiga
Vidaus registracijos numeris
	Paraiškos gavimo data
Data	Parašas

_________________