LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO

Į S A K Y M A S

DĖL STATISTINĖS APSKAITOS FORMOS NR. 027-1/A „VAIKO SVEIKATOS PAŽYMĖJIMAS“ PATVIRTINIMO

2004 m. gruodžio 24 d. Nr. V-951

Vilnius

Siekdamas pagerinti keitimąsi informacija tarp asmens sveikatos priežiūros įstaigų ir mokyklų:

1. Tvirtinu statistinę apskaitos formą Nr. 027-1/a „Vaiko sveikatos pažymėjimas“ (pridedama).

2. Pavedu ministerijos sekretoriui pagal administruojamą sritį įsakymo vykdymo kontrolę.

SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS                                                     ŽILVINAS PADAIGA

Forma Nr. 027-1/a patvirtinta Lietuvos

Respublikos sveikatos apsaugos ministro

2004 m. gruodžio 24 d. įsakymu Nr. V-951

_____________________________________

(įstaigos pavadinimas)

VAIKO SVEIKATOS PAŽYMĖJIMAS

_________Nr.____

(data)

______________________

(sudarymo vieta)

Vardas ir pavardė______________________________________

Gimimo metai_______________________

Ūgis              ________ cm

Svoris            ________ kg

Fizinės būklės įvertinimas procentiliniu metodu __________________________________________

________________________________________________________________________________

KMI _________. KMI įvertinimas: per mažas          normalus    antsvoris    nutukimas

Kraujospūdis _______/______ mm Hg

Klausa: normali          sutrikusi

Rega be korekcijos / su korekcija: dešinė akis ________/_______     kairė akis _______/_______

Regos sutrikimai (nurodyti) __________________________________________________________

                                           Normali būklė Sutrikimai

Kraujotakos sistema                                      ____________________________________________

Kvėpavimo sistema                                       ____________________________________________

Nervų sistema                                               ____________________________________________

Virškinimo sistema                                       ____________________________________________

Urogenitalinė sistema                                   ____________________________________________

Endokrininė sistema                                     ____________________________________________

Skeleto-raumenų sistema                              ____________________________________________

Dantys                                                          ____________________________________________

Kraujas                                                          ____________________________________________

Oda ir jos priedai                                          ____________________________________________

Diagnozė________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Išvados ir rekomendacijos

Vaikas gali dalyvauti mokykloje vykdomoje ugdymo veikloje, įskaitant kūno kultūros ugdymą, be jokių apribojimų.

Vaikas gali dalyvauti mokykloje vykdomoje ugdymo veikloje, laikantis šių rekomendacijų Nurodyti rekomendacijas (dietos, fizinės veiklos apribojimus, vengtinus alergenus ir kt.)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Vaikui gali prireikti skubios pagalbos mokykloje (dėl alergijos, lėtinių ligų ir kt.)

Nurodyti priežastis ir pirmosios pagalbos priemones ______________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Fizinio ugdymo grupė: pagrindinė        parengiamoji                    specialioji  

Vaikas atleistas nuo kūno kultūros pamokų iki (nurodyti datą) ______________________________

Šeimos gydytojas ar pediatras                     (Parašas)                             (Vardas ir pavardė)

Kontaktinis telefonas____________________

______________