LIETUVOS RESPUBLIKOS TEISINGUMO MINISTRO
ĮSAKYMAS
DĖL PRAŠYMO SUTEIKTI VALSTYBINĘ TEISINĘ PAGALBĄ TIPINĖS FORMOS PATVIRTINIMO
2001 m. sausio 29 d. Nr. 15
Vilnius
Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos valstybės garantuojamos teisinės pagalbos įstatymo (Žin., 2000, Nr. 30-827) 22 straipsnio 2 dalies 2 punktu,
Patvirtinta
Lietuvos Respublikos teisingumo ministro
2001 m. sausio 29 d. įsakymu Nr. 15
|
|
|
|
PRAŠYMAS |
|
|
|
(asmens vardas, pavardė) |
|
suteikti valstybinę teisinę pagalbą |
|
|
|
|
|
200 __ m. ________ mėn. ____ d. |
|
|
|
(institucijos, kuriai teikiamas prašymas, pavadinimas)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Prašau suteikti man valstybinę teisinę pagalbą ____________________________byloje,
(civilinėje, administracinėje, baudžiamojoje)
proceso stadijoje – ________________________________________________________________
(kvota, parengtinis tardymas, bylos procesas pirmosios, apeliacinės ar kasacinės instancijos teisme)
Trumpas prašymo suteikti valstybinę teisinę pagalbą esmės išdėstymas:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Apie save nurodau šiuos duomenis:
| Asmens kodas |
|
| Pilietybė |
|
| Gyvenamoji vieta, telefonas |
|
| Darbovietė, pareigos, telefonas |
|
| Apie savo šeiminę padėtį, sutuoktinį(-ę), nepilnamečius vaikus, nedarbingus pilnamečius išlaikytinius nurodau šiuos duomenis: |
|
| Šeiminė padėtis (vedęs, nevedęs, išsiskyręs, našlys) |
|
| Sutuoktinis (vardas, pavardė, asmens kodas, gyvenamoji vieta) |
|
| Nepilnamečiai vaikai: |
|
| (vardas, pavardė, asmens kodas arba |
|
| gimimo data, gyvenamoji vieta) |
|
| Nedarbingi pilnamečiai išlaikytiniai: |
|
| (vardas, pavardė, asmens kodas, giminystės |
|
|
|
|
| laipsnis, nedarbingumo priežastis, gyvenamoji vieta) |
|
|
|
|
| Man valstybinę teisinę pagalbą teikti sutinka advokatas (advokato vardas, pavardė, advokatų kontora)
|
| Teismo išlaidų draudimu esu (atsakyti apsidraudęs arba neapsidraudęs)
|
| Prie prašymo pridedu šiuos dokumentus, įrodančius mano teisę gauti valstybinę teisinę pagalbą: |
|
| 1 |
|
| 2. |
|
| 3. |
|
| 4. |
|
| 5. |
|
| 6. |
|