LIETUVOS RESPUBLIKOS TEISINGUMO MINISTRO
ĮSAKYMAS
DĖL TEISINGUMO MINISTRO 2005 M. BALANDŽIO 27 D. ĮSAKYMO NR. 1R-124 „DĖL PRAŠYMO SUTEIKTI ANTRINĘ TEISINĘ PAGALBĄ FORMOS PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO
2008 m. birželio 28 d. Nr. 1R-260
Vilnius
Pakeičiu Prašymo suteikti antrinę teisinę pagalbą formą, patvirtintą Lietuvos Respublikos teisingumo ministro 2005 m. balandžio 27 d. įsakymu Nr. 1R-124 „Dėl prašymo suteikti antrinę teisinę pagalbą formos patvirtinimo“ (Žin., 2005, Nr. 54-1860), ir išdėstau ją nauja redakcija (pridedama).
Forma patvirtinta
Lietuvos Respublikos teisingumo ministro
2005 m. balandžio 27 d. įsakymu Nr. 1R-124
(Lietuvos Respublikos teisingumo ministro
2008 m. birželio 28 d. įsakymo Nr. 1R-260
redakcija)
________________________________________
(asmens vardas, pavardė)
_______________ valstybės garantuojamos teisinės pagalbos tarnybai
PRAŠYMAS
SUTEIKTI ANTRINĘ TEISINĘ PAGALBĄ
200__ m. ____________ mėn. ___ d.
Prašau suteikti man antrinę teisinę pagalbą administracinėje, baudžiamojoje, civilinėje byloje
(nereikalingus žodžius išbraukti) ________________________________________________
(teisinės pagalbos turinys)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Antrinė teisinė pagalba – dokumentų rengimas, gynyba ir atstovavimas bylose, įskaitant vykdymo procesą, atstovavimas išankstinio ginčo sprendimo ne teisme atveju, jeigu tokią tvarką nustato įstatymai ar teismo sprendimas. Be to, ši teisinė pagalba apima bylinėjimosi išlaidų bylose, išnagrinėtose civilinio proceso tvarka, su bylos nagrinėjimu administracinio proceso tvarka susijusių išlaidų ir su baudžiamojoje byloje pareikšto civilinio ieškinio nagrinėjimu susijusių išlaidų atlyginimą (Lietuvos Respublikos valstybės garantuojamos teisinės pagalbos įstatymo (Žin., 2000, Nr. 30-827; 2005, Nr. 18-572) 2 straipsnio 3 dalis).
Trumpas prašymo suteikti antrinę teisinę pagalbą esmės išdėstymas:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Apie save nurodau šiuos duomenis:
| Asmens kodas |
|
|
|
|
| Pilietybė |
|
|
|
|
| Deklaruota gyvenamoji vieta, telefonas, el. pašto adresas |
|
|
|
|
|
|
|
| Nuolatinė gyvenamoji vieta, telefonas, el. pašto adresas (pildoma, jei asmuo nėra deklaravęs gyvenamosios vietos) |
|
|
|
|
|
|
|
| Darbovietė, pareigos, telefonas, el. pašto adresas |
|
|
|
|
|
|
|
Apie savo šeiminę padėtį, sutuoktinį(-ę), vaikus, kitus bendrai gyvenančius išlaikytinius(-es) nurodau šiuos duomenis:
| Šeiminė padėtis (vedęs, nevedęs, ištekėjusi, netekėjusi, išsituokęs(-usi), našlys(-ė)) |
|
||
|
|
|
||
| Sutuoktinis (-ė) (vardas, pavardė, asmens kodas arba gimimo data, gyvenamoji vieta) |
|
||
|
|
|||
|
|
|
||
| Bendrai gyvenantys ir mano išlaikomi vaikai (įvaikiai) iki 18 metų: (vardas, pavardė, asmens kodas arba gimimo data, gyvenamoji vieta) |
|
||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|
||
| Bendrai gyvenantys nedirbantys nesusituokę vaikai (įvaikiai) nuo 18 iki 24 metų, besimokantys dieninėse bendrojo lavinimo mokyklose ir kitų formaliojo švietimo įstaigų dieniniuose skyriuose, taip pat asmenys nuo dieninių bendrojo lavinimo mokyklų baigimo dienos iki tų pačių metų rugsėjo 1 dienos: (vardas, pavardė, asmens kodas arba gimimo data, gyvenamoji vieta) |
|
||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|
||
| Bendrai gyvenantys ir mano išlaikomi kiti asmenys: ('vardas, pavardė, asmens kodas, giminystės laipsnis, nedarbingumo priežastis, gyvenamoji vieta) |
|
||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|
||
| Apie save taip pat nurodau šiuos duomenis: (atsakyti taip arba ne; atsakius taip, pridedami dokumentai, nurodyti Lietuvos Respublikos valstybės garantuojamos teisinės pagalbos įstatymo 13 straipsnyje) |
|||
|
|
|
||
| Esu asmuo, kuriam Baudžiamojo proceso kodekso 51 straipsnis ar kiti įstatymai nustato privalomą gynėjo dalyvavimą |
|
||
|
|
|
||
| Esu nukentėjusysis(-ioji) dėl nusikaltimo atsiradusios žalos atlyginimo byloje |
|
||
|
|
|
||
| Gaunu socialinę pašalpą |
|
||
|
|
|
||
| Esu išlaikomas(-a) stacionarioje socialinės globos įstaigoje |
|
||
|
|
|
||
| Man nustatytas sunkus neįgalumas arba esu pripažintas (-a) nedarbingu(-a) |
|
||
|
|
|
||
| Esu asmens, kuriam nustatytas sunkus neįgalumas arba kuris yra pripažintas nedarbingu, globėjas(-a) (rūpintojas(-a)) |
|
||
|
|
|
||
| Dėl objektyvių priežasčių negaliu disponuoti savo turtu ir lėšomis ir dėl to mano turtas ir metinės pajamos, kuriais galiu laisvai disponuoti, neviršija Vyriausybės nustatytų turto ir pajamų lygių teisinei pagalbai gauti |
|
||
|
|
|
||
| Sergu sunkia psichikos liga |
|
||
|
|
|
||
| Esu asmens, kuris serga sunkia psichikos liga, globėjas(-a) (rūpintojas(-a)) |
|
||
|
|
|
||
| Esu sukakęs(-usi) senatvės pensijos amžių ir man yra nustatytas didelių specialiųjų poreikių lygis |
|
||
|
|
|
||
| Esu asmens, kuris yra sukakęs senatvės pensijos amžių ir kuriam nustatytas specialiųjų poreikių lygis, globėjas(-a) (rūpintojas(-a)) |
|
||
|
|
|
||
| Esu skolininkas (-ė) vykdymo procese ir išieškoma iš paskutinio gyvenamojo būsto, kuriame aš gyvenu |
|
||
|
|
|
||
| Esu nepilnamečio vaiko įstatyminis atstovas(-ė) ir sprendžiamas nepilnamečio vaiko iškeldinimo klausimas |
|
||
|
|
|
||
| Esu nepilnametis vaikas, nesudaręs santuokos ir nesu teismo pripažintas visiškai veiksniu (emancipuotu) |
|
||
|
|
|
||
| Esu asmuo, kurį prašoma pripažinti neveiksniu, byloje dėl fizinio asmens pripažinimo neveiksniu |
|
||
|
|
|
||
| Kreipiuosi dėl gimimo registravimo |
|
||
|
|
|
||
| Kiti Lietuvos Respublikos tarptautinėse sutartyse numatyti atvejai |
|
||
|
|
|
||
| Apie savo turtą ir pajamas nurodau šiuos duomenis: (pildo tik įtariamasis(-oji), kaltinamasis(-oji) ar nuteistasis(-oji)) |
|
||
|
|
|
||
|
|
|
||
|
|
|
||
|
|
|
||
|
|
|
||
|
|
|
||
| Bylinėjimosi išlaidų draudimu esu _______________________________________ (atsakyti apsidraudęs(-usi) arba neapsidraudęs(-usi)) |
|||
|
|
|
||
| Pagal bylinėjimosi išlaidų draudimo sutartį draudimo išmoka apima tokias išlaidas: (pildoma, jeigu esate apsidraudęs(-usi) bylinėjimosi išlaidų draudimu) |
|||
|
|
|
||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|||
|
|
|
||
| Apmokėti antrinės teisinės pagalbos išlaidas, jeigu būtų nustatytas antrasis mano turto ir pajamų lygis _______________________________________________ (atsakyti sutinku arba nesutinku) |
|||
|
|
|||
| Pagal Lietuvos Respublikos valstybės garantuojamos teisinės pagalbos įstatymo 14 straipsnio 4 dalį, jeigu nustatomas antrasis asmens turto ir pajamų lygis, valstybė garantuoja ir apmoka 50 procentų antrinės teisinės pagalbos išlaidų. |
|||
|
|
|||
| Su galima preliminaria antrinės teisinės pagalbos išlaidų, jeigu butų nustatytas antrasis mano turto ir pajamų lygis, suma ________________________________ |
|||
| (atsakyti supažindintas(-a) arba nesupažindintas(-a)) (pildoma tada, jeigu šį prašymą padeda užpildyti ar užpildo valstybės garantuojamą teisinę pagalbą teikiantys asmenys) |
|||
|
|
|||
| Siūlau, kad antrinę teisinę pagalbą man teiktų _____________________________ |
|||
|
|
|||
(advokato vardas, pavardė)
Prie prašymo pridedu šiuos dokumentus, įrodančius mano teisę gauti antrinę teisinę pagalbą:
1.
2.
3.
4.
5.
Mano šiame prašyme bei prie prašymo pridėtuose dokumentuose pateikti ir Lietuvos Respublikos įstatymų nustatyta tvarka iš valstybės ir savivaldybių institucijų, valstybės registrų, kitų fizinių ar juridinių asmenų gauti duomenys gali būti tvarkomi antrinės teisinės pagalbos teikimo tikslais.
_____________________________________________________________
(atsakyti sutinku arba nesutinku)
Patvirtinu, kad šiame prašyme mano nurodyti duomenys yra išsamūs ir teisingi.
________________________ __________________________
(asmens parašas) (vardas, pavardė)
_________________