LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO

Į S A K Y M A S

DĖL LIGŲ DIAGNOSTIKOS BEI AMBULATORINIO GYDYMO, KOMPENSUOJAMO IŠ PRIVALOMOJO SVEIKATOS DRAUDIMO FONDO BIUDŽETO LĖŠŲ, METODIKŲ PATVIRTINIMO

2004 m. balandžio 28 d. Nr. V-288

Vilnius

Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2001 m. gruodžio 22 d. nutarimu Nr. 1595 „Dėl Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2000 m. sausio 24 d. nutarimo Nr. 84 „Dėl ambulatoriniam gydymui skirtų vaistų, kompensuojamų iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų, bazinių kainų apskaičiavimo tvarkos patvirtinimo“ dalinio pakeitimo“ (Žin., 2001, Nr. 108-3957) ir Sveikatos apsaugos ministerijos kolegijos 2003 m. sausio 30 d. nutarimu Nr. 1/2,

1. Tvirtinu pridedamas ligų diagnostikos bei ambulatorinio gydymo, kompensuojamo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų, metodikas:

1.1. Parkinsono ligos ir antrinio parkinsonizmo (G20-G21),

1.2. Priešinės liaukos (prostatos) hiperplazijos (N40),

1.3. Reumatoidinio artrito (M05, M06, M08).

2. Nustatau, kad įsakymas įsigalioja 2004 m. rugsėjo 1 d.

SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS JUOZAS OLEKAS

PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos

sveikatos apsaugos ministro

2004 m. balandžio 28 įsakymu Nr. V-288

PARKINSONO LIGOS IR ANTRINIO PARKINSONIZMO DIAGNOSTIKOS BEI AMBULATORINIO GYDYMO, KOMPENSUOJAMO IŠ PRIVALOMOJO SVEIKATOS DRAUDIMO FONDO BIUDŽETO LĖŠŲ, METODIKA

Parkinsono liga (G20) – tai lėtinė neurodegeneracinė liga. Antrinis parkinsonizmas (G21) – tai kitų priežasčių sąlygotas ar kitų ligų metu išsivystęs sindromas, kuriam būdingi Parkinsono ligos simptomai. Parkinsono ligos ir antrinio parkinsonizmo klinikinė išraiška, diagnostikos ir gydymo principai tokie patys. Parkinsono ligą ir antrinį parkinsonizmą diagnozuoja, gydymą skiria ir koreguoja neurologas.

I. PARKINSONO LIGOS IR ANTRINIO PARKINSONIZMO DIAGNOZĖS NUSTATYMAS

1. Parkinsono ligos ir antrinio parkisonizmo diagnostika paremta klinikiniais kriterijais.

2. Parkinsono liga ir antrinis parkisonizmas diagnozuojamas:

2.1. įvertinus ligonio nusiskundimus ir anamnezę:

2.1.1. ligos pradžią;

2.1.2. ligonio amžių;

2.1.3. nervų sistemos būklę iki klinikinių požymių atsiradimo;

2.1.4. ligas, kuriomis sirgo ar serga, ir traumas;

2.1.5. vartojamus medikamentus;

2.1.6. šeiminę anamnezę antrinio parkinsonizmo požiūriu;

2.1.7. ligos eigą, progresavimo greitį ir ankstesnio gydymo efektyvumą;

2.1.8. galimą aplinkos veiksnių (herbicidų, pesticidų, anglies monoksido, sunkiųjų metalų) poveikį;

2.2. atlikus klinikinį tyrimą:

2.2.1. nustačius ir įvertinus pagrindinius klinikinius požymius – ramybės tremorą, bradikineziją, ekstrapiramidinį rigidiškumą, posturalinį (vertikalios padėties) nestabilumą (iš jų turi būti mažiausiai du);

2.2.2. įvertinus kitus dažnai pasitaikančius požymius – asimetrinę ligos pradžią, teigiamą gydymo levodopos preparatais poveikį, autonominės (vegetacinės) nervų sistemos sutrikimus, kitus motorinius ir nemotorinius simptomus;

2.2.3. Parkinsono ligos stadija nustatoma pagal modifikuotą Hoehn ir Yahr stadijų skalę (žr. priedą).

3. Tyrimai, siekiant atmesti kitas ligas, sukeliančias arba imituojančias antrinį parkinsonizmą, atliekami atsižvelgiant į klinikinius požymius:

3.1. neurovizualiniai tyrimai (galvos smegenų kompiuterinė tomografija arba magnetinio rezonanso tomografija), indikuotini įtariant insultą, galvos smegenų tumorą, hidrocefaliją ir kt.;

3.2. kraujo ir šlapimo tyrimai vario apykaitos organizme sutrikimui nustatyti (ceruloplazmino ir vario koncentracija serume, vario kiekis paros šlapime), indikuotini įtariant Vilsono ligą;

3.3. skydliaukės hormonų tyrimai atliekami įtariant hipotireozę;

3.4. ultragarsiniai smegenų kraujagyslių tyrimai atliekami įtariant galvos smegenų kraujotakos sutrikimus.

II. PARKINSONO LIGOS IR ANTRINIO PARKINSONIZMO GYDYMAS

4. Pagrindinis Parkinsono ligos (antrinio parkinsonizmo) gydymo tikslas – kiek įmanoma sumažinti funkcinės veiklos sutrikimą.

5. Funkcinės veiklos sutrikimas nustatomas įvertinus:

5.1. sutrikusi ar ne kasdienė ir darbinė veikla;

5.2. simptomai būdingi vyraujančiai (su kuria rašoma, dirbama) ar kitai rankai;

5.3. ligonio darbo pobūdį;

5.4. simptomų tipą (tremoras, rigidiškumas, sutrikusi eisena; bradikinezija dažniausiai sukelia didesnę negalią negu tremoras);

5.5. paciento nuomonę.

6. Gydymas skirstomas į nemedikamentinį (fiziniai pratimai, kineziterapija, ergoterapija, logoterapija), medikamentinį ir chirurginį.

7. Ilgalaikis simptominis medikamentinis gydymas pradedamas tada, kai yra funkcinės veiklos (ypač motorinės) sutrikimų.

8. Medikamentai pasirenkami atsižvelgiant į ligonio amžių, atliekamą darbą, ligos stadiją (pagal Hoehn ir Yahr stadijų skalę), gydymo efektą ir komplikacijas, taip pat į vaisto specifines savybes ir galimą šalutinį poveikį.

9. Parkinsono ligai (antriniam parkinsonizmui) gydyti skiriama keletas vaistų grupių:

9.1. levodopa kartu su periferiniu dekarboksilazės inhibitoriumi – karbidopa arba benserazidu;

9.2. dopamino agonistai;

9.3. anticholinerginiai preparatai;

9.4. NMDA receptorių antagonistas amantadinas;

9.5. KOMT (katechol-O-metiltransferazės) inhibitorius entakaponas;

9.6. MAO-B (monoamino oksidazės-B) inhibitorius selegilinas.

10. Pradėtą medikamentinį gydymą reikia tęsti visą ligonio gyvenimą.

11. Parkinsono ligos (antrinio parkinsonizmo) gydymą medikamentais skiria ir koreguoja gydytojas neurologas. Gydymą paskirtais vaistais gali tęsti bendrosios praktikos gydytojas (vidaus ligų gydytojas) pagal galiojančius teisės aktus.

12. Įprastos vaistų dozės:

Grupė ir vaistai

Įprasta pradinė paros dozė (mg)

Įprasta palaikomoji paros dozė (mg)

Levodopa:

+ karbidopa

+ benserazidas

100–200

300–2000

Dopamino agonistai:

bromokriptinas

pramipeksolis

ropinirolis

1,25

0,375

0,75

5–30

0,375–4,5

1,5–12

Anticholinerginiai:

triheksifenidilis

biperidenas

0,5–1

4–6

NMDA receptorių antagonistas:

amantadinas

100

200–300

KOMT inhibitorius:

entakaponas

200–2000 (po 200 mg su kiekviena įprasta levodopos doze)

MAO-B inhibitorius:

selegilinas

5–10

13. Gydymo pradžia:

13.1. jei dar nėra funkcinės veiklos sutrikimų, galima skirti selegiliną;

13.2. jaunesnio amžiaus ligonius, jei yra nuolatinis tremoras, pradedama gydyti anticholinerginiais vaistais ir/arba dopamino agonistais; jei dominuojaa rigidiškumas/bradikinezija – dopamino agonistais ir/arba amantadinu;

13.3. kadangi ilgalaikio gydymo levodopos preparatai komplikacijų dažniau sukelia jauniems pacientams, jiems pirmiausia reikėtų skirti kitus vaistus. Ankstyvose Parkinsono ligos stadijose rekomenduojami neergolino grupės selektyvūs dopamino agonistai (pramipeksolis ir ropinirolis), skiriami monoterapijai arba kartu su levodopa. Stipriai sutrikus funkcinei veiklai, būtina pradėti gydyti levodopa;

13.4. vyresnio amžiaus ligoniams skiriama levodopa (su/be KOMT inhibitoriais) ir/arba dopamino agonistai (esant 1–3 ligos stadijai pagal Hoehn ir Yahr stadijų skalę), ir/arba amantadinas. Anticholinerginiai vaistai vyresnio amžiaus ligoniams neskirtini.

14. Paskyrus gydymą pasirinkto vaisto pradine doze, ji didinama iki palaikomosios paros dozės ir vertinamas gydymo poveikis:

14.1. jei geras, gydymas tęsiamas mažiausia efektyvia doze;

14.2. jei nepakankamas, dozė didinama, skiriama levodopa (jei iki tol nevartojo), vaistas keičiamas kitu arba skiriamas vaistų derinys;

14.3. jei dėl ilgalaikio gydymo levodopos preparatais atsiranda motorinių fliuktuacijų/diskinezijų, pasirinktinai skiriama KOMT inhibitorių, dopamino agonistų, amantadino, anticholinerginių vaistų arba selegilino, įprasti trumpo veikimo levodopos preparatai keičiami ilgai veikiančiais ir dažniau, koreguojama dieta – mažinamas baltymų kiekis.

______________

Parkinsono ligos ir antrinio parkinsonizmo

diagnostikos bei ambulatorinio gydymo,

kompensuojamo iš Privalomojo sveikatos

draudimo fondo biudžeto lėšų, metodikos

priedas

MODIFIKUOTA Hoehn ir Yahr STADIJŲ skalė

0 stadija	Ligos simptomų nėra.
1 stadija	Ligos simptomai būdingi vienai kūno pusei.
1,5 stadija	Vienpusiai ir aksialiniai (ašiniai) simptomai.
2 stadija	Ligos simptomai būdingi abiems kūno pusėms, pusiausvyra nesutrikusi.
2,5 stadija	Lengvo laipsnio abipusė liga, pastūmus ligonis išsilaiko.
3 stadija	Lengvo-vidutinio laipsnio abipusė liga, posturalinis nestabilumas; ligonis fiziškai nepriklausomas.
4 stadija	Sunki invalidumas; ligonis dar gali eiti, atsistoti savarankiškai.
5 stadija	Be pagalbos ligonis nepasikelia iš lovos ar vežimėlio.

______________

PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos

ministro 2004 m. balandžio 28 d.

įsakymu Nr. V-288

PRIEŠINĖS LIAUKOS (PROSTATOS) HIREPLAZIJOS DIAGNOSTIKOS bei AMBULATORINIO GYDYMO, KOMPENSUOJAMO IŠ PRIVALOMOJO SVEIKATOS DRAUDIMO FONDO BIUDŽETO LĖŠŲ, METODIKA

1. Priešinės liaukos (prostatos) hiperplazija yra šios liaukos liga, kuomet dėl priešinės liaukos didėjimo sutrinka šlapinimasis.

2. Priešinės liaukos hiperplazijai būdingi šie vyraujantys požymiai:

2.1. mažėja maksimalus šlapimo srovės greitis;

2.2. daugėja liekamojo šlapimo;

2.3. didėja priešinė liauka;

2.4. stiprėja pagrindiniai šlapinimosi sutrikimų požymiai, nurodyti Tarptautinėje prostatos simptomų skalėje (toliau – TPSS, pridedama).

3. Pagrindinės urologinio ištyrimo (urologo konsultacijos) indikacijos dėl priešinės liaukos hiperplazijos yra šlapinimosi sutrikimai.

4. Priešinės liaukos hiperplazijos gydymo būdai:

4.1. pacientų stebėjimas, periodiškai vertinant šlapinimosi sutrikimus ir teikiant pacientui rekomendacijas;

4.2. medikamentinė terapija;

4.3. invazinė terapija.

5. Medikamentinės terapijos tikslas – veikiant etiopatogenetines priešinės liaukos hiperplazijos grandis, sumažinti šlapinimosi sutrikimus, pagerinti apatinių ir viršutinių šlapimo takų urodinamiką bei inkstų funkciją, pristabdyti priešinės liaukos hiperplazijos procesą.

6. Medikamentinę terapiją skiria ir koreguoja gydytojas urologas, ją tęsia bendrosios praktikos gydytojas, vidaus ligų gydytojas (terapeutas) arba chirurgas.

7. Pas gydytoją urologą pacientai, sergantys priešinės liaukos hiperplazija, siunčiami ne rečiau kaip kas 6 mėnesius. Prieš tai atliekamas bendras šlapimo bei kiti tyrimai.

8. Priešinės liaukos hiperplazijos ambulatoriniam gydymui, kompensuojamam iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų, naudojami medikamentai, kurie skirstomi į šias grupes:

8.1. alfa adrenoblokatoriai (alfuzosinum 5–10 mg per parą, doxazosinum 1–8 mg per parą, tamusolsinum 0,4–0,8 mg per parą, terazosinum 1–10 mg per parą);

8.2. 5α – reduktazės inhibitoriai (finasteridum 5 mg per parą);

8.3. fitopreparatai (extr. Sabalis serrulate, Liposterolic extr. Serenoa repens 320 mg per parą, Pygeum africanum 100 mg per parą);

8.4. antibiotikai (Mepartricinum 40 mg per parą).

9. Medikamentinę terapiją galima skirti vienu arba dviem skirtingų grupių vaistais. 5α – reduktazės inhibitoriai gali būti skiriami, kai sonoskopijos būdu nustatyta didesnė negu 40 mililitrų prostata.

10. Ambulatorinio medikamentinio gydymo skyrimo indikacijos:

10.1. vidutiniai arba sunkūs šlapinimosi sutrikimai (pagal TPSS daugiau kaip 7 balai);

10.2. padidėjusi prostata;

10.3. liekamojo šlapimo ne daugiau kaip 200 mililitrų;

10.4. nėra šlapimo takų pokyčių ir ligų, kurios yra invazinio priešinės liaukos bei kitų šlapimo takų ligų gydymo indikacijos;

10.5. maksimalus šlapimo srovės tekėjimo greitis nuo 5 ml/s iki 15 ml/s (jei yra galimybė, nustatomas uroflometrijos būdu).

11. Urologo konsultacijos metu, kai pirmą kartą skiriama medikamentinė terapija arba ji atnaujinama pacientui nevartojus vaistų ilgiau nei 6 mėnesius, turi būti:

11.1. įvertinti šlapinimosi sutrikimai pagal TPSS;

11.2. įvertinta viršutinių šlapimo takų funkcija, nustatyta šlapalo arba kreatinino koncentracija kraujo plazmoje arba sonoskopiškai ištirti viršutiniai šlapimo takai;

11.3. atliktas digitalinis rektalinis priešinės liaukos tyrimas;

11.4. nustatytas liekamasis šlapimas;

11.5. nustatytas prostatos dydis transrektalinės arba transabdominalinės sonoskopijos metu, kai skiriamas gydymas 5α – reduktazės inhibitoriais;

11.6. atliktas PSA tyrimas, kai skiriamas gydymas 5α – reduktazės inhibitoriais;

11.7. atlikta uroflometrija (jei yra galimybė);

11.8. atliktas šlapimo tyrimas (jei reikia).

12. Kiti klinikiniai, laboratoriniai, specialūs tyrimai atliekami įtariant prostatos ir šlapimo takų ligas, kai reikalingas specialus gydymas (pavyzdžiui, prostatos vėžį, šlapimo pūslės vėžį, šlapimo pūslės akmenį, neuromuskulinius pokyčius ir kt.).

13. Jei yra lydimųjų sveikatos sutrikimų, medikamentinės terapijos būdas bei vaistų dozės parenkamos individualiai.

14. Skyrus medikamentinę terapiją, gydymo efektyvumas vertinamas ne rečiau kaip kas

6 mėnesius, nustatant:

14.1. šlapinimosi sutrikimus pagal TPSS;

14.2. liekamojo šlapimo kiekį;

14.3. maksimalų šlapimo srovės tekėjimo greitį (jei yra galimybė, nustatomas uroflometrijos būdu).

15. Jei tyrimų rezultatai gerėja, medikamentinis gydymas tęsiamas tol, kol sumažėja šlapinimosi sutrikimų.

16. Medikamentinis gydymas neefektyvus, jei:

16.1. vertinant pagal TPSS šlapinimosi sutrikimai nemažėja;

16.2. nemažėja liekamojo šlapimo kiekis;

16.3. nepadidėja maksimalus šlapimo srovės tekėjimo greitis.

17. Nustačius, kad medikamentinis gydymas neefektyvus, jis koreguojamas arba nutraukiamas ir skiriamas kitoks gydymas.

18. Priešinės liaukos hiperplazijos invazinio gydymo indikacijos:

18.1. neefektyvus medikamentinis gydymas;

18.2. progresuojantis inkstų funkcijos nepakankamumas dėl šlapimo takų obstrukcijos;

18.3. besikartojantis šlapimo susilaikymas ir kt.

______________

Priešinės liaukos (prostatos) hiperplazijos

diagnostikos bei ambulatorinio gydymo,

kompensuojamo iš Privalomojo sveikatos

draudimo fondo biudžeto lėšų, metodikos

priedas

Tarptautinė prostatos simptomų skalė (TPSS)

Nė karto

Mažiau nei 1 kartą iš 5

Mažiau nei pusę kartų

Apie pusę kartų

Daugiau nei pusę kartų

Beveik visada

1. Kiek kartų pastarąją savaitę jutote, kad baigus šlapintis Jūsų šlapimo pūslė nebuvo visiškai tuščia?

2. Kiek kartų pastarąją savaitę šlapinotės dažniau nei kas 2 valandos?

3. Kiek kartų pastarąją savaitę pastebėjote, kad besišlapinant kelis kartus nustodavote ir vėl pradėdavote šlapintis?

4. Kiek kartų pastarąją savaitę Jums buvo sunku sulaikyti šlapinimąsi?

5. Kiek kartų pastarąją savaitę Jūsų šlapinimosi srovė buvo silpna?

6. Kiek kartų pastarąją savaitę reikėdavo pasistengti, kad pradėtumėte šlapintis?

7. Kiek kartų pastarąją savaitę kėlėtės nusišlapinti naktį?

8. Balų suma

9. Sutrikimų vertinimas: nuo 0 iki 7 balų – lengvi sutrikimai, nuo 8 iki 18 balų – vidutiniai sutrikimai, nuo 19 iki 35 balų – sunkūs sutrikimai

______________

PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos

ministro 2004 m. balandžio 28 d.

įsakymu Nr. V-288

Reumatoidinio artrito diagnostikos

bei ambulatorinIO gydymo, kompensuojamo iš privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų, METODIKA

I. BENDROSIOS NUOSTATOS

1. Reumatoidinis artritas – nežinomos etiologijos lėtinis, nuolat progresuojantis autoimuninės kilmės erozinis destrukcinis poliartritas. Ši liga gali pažeisti periartikulinius audinius, vidaus organus, akis, gali vystytis vaskulitai, amiloidozė ir kt.

2. Reumatoidiniu artritu serga apie 0,3–1% suaugusių žmonių. Moterys serga 2–3 kartus dažniau negu vyrai. Lietuvoje užregistruota apie 12 000 suaugusių asmenų, besigydančių nuo reumatoidinio artrito, kasmet reumatoidiniu artritu suserga apie 1 200 asmenų.

II. KLASIFIKACIJA

3. Pagal TLK 10 reumatoidinis artritas klasifikuojamas:

3.1. M05 – seropozityvus reumatoidinis artritas;

3.2. M06 – kitas reumatoidinis artritas;

3.3. M08.0 – jaunatvinis (juvenilinis) reumatoidinis artritas.

III. DIAGNOSTIKA

4. Reumatoidinis artritas įtariamas, įvertinus subjektyvius (sąnarių skausmas, rytinio sustingimo trukmė, bendra savijauta, funkcijos sutrikimas) ir objektyvius klinikinius simptomus (sąnarių patinimas ir skausmingumas, ribotas judrumas, krepitacija, nestabilumas, deformacijos, sisteminiai reiškiniai).

5. Reumatoidinio artrito diagnostikai būtini tyrimai:

5.1. plaštakų ir pėdų ar kitų pažeistų sąnarių rentgenogramos;

5.2. laboratoriniai tyrimai:

5.2.1. bendras kraujo tyrimas (toliau – BKT),

5.2.2. eritrocitų nusėdimo greitis (toliau – ENG) ir/arba C reaktyvusis baltymas (toliau – CRB),

5.2.3. reumatoidinis faktorius (toliau – RF).

6. Reumatoidinio artrito diagnozę patvirtina reumatologas, atmetęs kitų ligų galimybę.

7. Reumatoidinio artrito diagnozė nustatoma esant bent 4 iš 7 klasifikacijos kriterijų (Amerikos reumatologų kolegija, 1987 m.):

7.1.* rytinis sąnarių sustingimas, trunkantis ne trumpiau kaip 1 valandą;

7.2.*° bent trijų sąnarių grupių artritas, pasireiškiantis sąnario audinių tinimu arba eksudacija į sąnario ertmę;

7.3.* sąnarių pažeidimo simetriškumas;

7.4.* plaštakų sąnarių artritas (riešai, metakarpofalanginiai, proksimaliniai interfalanginiai sąnariai);

7.5. reumatoidiniai mazgeliai;

7.6. RF;

7.7. radiologiniai pokyčiai, būdingi reumatoidiniam artritui (erozijos ir/ar subchondrinio kaulo delalcifikacija).

Pastabos:

*– požymiui būtina ne mažiau kaip 6 savaičių trukmė;

– tiriamos tokios sąnarių grupės: kairės ir dešinės pusės proksimalūs tarpfalanginiai sąnariai, metakarpofalanginiai sąnariai, riešai, alkūnės, keliai, čiurnos, metatarsofalanginiai sąnariai.

8. Ligos, nuo kurių dažniausiai tenka diferencijuoti reumatoidinį artritą:

8.1. osteoartritas;

8.2. seronegatyvios spondiloartropatijos: psoriazinis artritas, ankilozinis spondilitas, enteropatinė artropatija;

8.3. reaktyvūs artritai (sukelti ausų, nosies, gerklės, žarnyno, lytiniu keliu plintančios infekcijos ir kt.);

8.4. infekciniai artritai (tuberkuliozinis, virusinis, Laimo liga ir kt.);

8.5. sisteminės jungiamojo audinio ligos ir vaskulitai;

8.6. reumatinė polimialgija;

8.7. mikrokristalinės artropatijos;

8.8. antrinės artropatijos ir artritai (skydliaukės ligos, cukrinis diabetas, kitos endokrininės ligos, neuropatinė artropatija, sarkoidozė, mielominė liga, paraneoplastiniai artritai, hemochromatozė ir kt.);

8.9. minkštųjų audinių patologija ir fibromialgija.

9. Esant diagnostinių neaiškumų, papildomai atliekami tyrimai ir siunčiama pas kitus specialistus.

IV. REUMATOIDINIO ARTRITO DIAGNOZĖS FORMULAVIMAS

10. Reumatoidinio artrito diagnozėje turi būti nurodyta:

10.1. Seropriklausomybė (pagal RF diagnostinės vertės titro buvimą):

10.1.1. seropozityvus RA,

10.1.2. seronegatyvus RA.

10.2. Ligos eiga (pagal sąnarių anatominių ir rentgenologinių pažeidimo požymių progresavimą, vertinamą kas 12 mėn.):

10.2.1. lėtai progresuojanti,

10.2.2. greitai progresuojanti.

10.3. Ligos aktyvumo laipsnis:

10.3.1. I^o – skausmingi** ir patinę** 1–3 sąnariai; ENG iki 30 mm/h (Westergreno metodu), C-reaktyvusis baltymas (CRB) iki 2 kartų viršija viršutinę laboratorijos normą, bendra sveikatos būklė gera;

10.3.2. II^o– skausmingi** ir patinę** 4–6 sąnariai, ENG – 30-50 mm/h (Westergreno metodu). CRB 2–3 kartus viršija viršutinę laboratorijos normą;

10.3.3. III^o – skausmingi** ir patinę** daugiau kaip 6 sąnariai, ENG daugiau kaip 50 mm/h (Westergreno metodu), CRB 3 ir daugiau kartų viršija viršutinę laboratorijos normą, vidaus organų ir kitų sistemų pažeidimas, bloga bendra sveikatos būklė.

Pastaba: ** sąnarių skausmas ir patinimas vertinami palpuojant 28 sąnarius (abu pečiai, alkūnės, riešai, I–V plaštakų pirštų metakarpofalanginiai ir proksimaliniai interfalanginiai sąnariai, keliai).

10.4. Rentgenologinė stadija (pagal Steinbrokerį nustatomos vertinant labiausiai pažeistą sąnarį, dažniausiai pakitimai vertinami pagal plaštakų rentgenogramas):

10.4.1. I stadija (periartikulinių minkštųjų audinių sustorėjimas, delnakaulių osteoporozė, riešakaulių „vualizacija“);

10.4.2. II stadija (nežymus arba vidutiniškas sąnarių tarpo susiaurėjimas, kaulų epifizėse ir metafizėse – pavienės cistos ir kraštinės erozijos);

10.4.3. III stadija (ryškiai susiaurėję sąnarių tarpai, pavienės kaulinės ankilozės, dauginės erozijos, cistinė degeneracija, aiški sąnarių deformacija);

10.4.4. IV stadija (dauginės kaulinės ankilozės, sąnarių subliuksacijos ir deformacijos).

10.5. Funkcijos nepakankamumo laipsniai:

10.5.1. I gali atlikti įprastus kasdieninius judesius (apsitarnavimo, profesinius, aktyvios fizinės veiklos);

10.5.2. II gali apsitarnauti ir atlikti įprastą profesinę veiklą, bet ribota fizinė veikla;

10.5.3. III gali apsitarnauti, bet ribota profesinė ir fizinė veikla;

10.5.4. IV ribota įprasta apsitarnavimo, profesinė ir fizinė veikla.

10.6. Judėjimo-atramos sistemos komplikacijos (stuburo kaklinių I–II slankstelių panirimas, sausgyslių vientisumo, peties rotatorių manžetės ankštumo sindromas, riešo kanalo sindromas, kompresinės neuropatijos, periferinės neuropatijos, daugybinis mononeuritas, miozitas ir kt.).

10.7. Visceralinė patologija: plaučių (pleuritas, mazgeliai, intersticinis pažeidimas, obliteruojantis bronchiolitas,), širdies (perikarditas, miokarditas, vainikinių arterijų vaskulitas, endokarditas), inkstų (autoimuninė nefropatija), žarnyno (vaskulitas, kraujagyslių trombozė), dermatologiniai (poodiniai mazgeliai, odos vaskulitas), oftalmologiniai (episkleritas, skleritas, chorioidiniai ar tinklainės mazgeliai), antriniai sindromai (Sjogreno sindromas, antifosfolipidinis sindromas, amiloidozė, osteoporozė).

11. Retos reumatoidinio artrito klinikinės formos:

11.1. Stilio liga – jaunų žmonių artritas su sepsinio tipo karščiavimu, odos bėrimu, gerklės skausmu ir vidaus organų pažeidimu. RF ir antinuklearinių antikūnų nėra.

11.2. Felty sindromas – sunkios eigos, greitai progresuojantis seropozityvus reumatoidinis artritas, su splenomegalija, hepatomegalija bei granuliocitopenija.

11.3. Kaplano sindromas – reumatoidinio artrito ir pneumokoniozės derinys.

V. REUMATOLOGO KONSULTACIJOS LIGOS EIGOJE

12. Planinės konsultacijos:

12.1. esant aktyviai ligai, reumatologas vertina proceso aktyvumą ir eigą ne rečiau kaip 1 kartą per 3 mėnesius;

12.2. rentgenologiniai struktūriniai sąnarių pažeidimo progresavimo požymiai vertinami kas 12 mėn., atliekant plaštakų, pėdų ir/ar kitų labiausiai pažeistų sąnarių rentgenogramas.

13. Neplaninės konsultacijos:

13.1. paūmėjus ligos simptomams ar atsiradus naujų sąnarių ar visceralinio pažeidimo reiškinių ar komplikacijų; ligai nuolat progresuojant, nepaisant gydymo;

13.2. atsiradus gydymo komplikacijų – vaisto toksiškumo, netoleravimo, pašalinio poveikio reiškinių;

13.3. dėl sąnarinės injekcijos/sąnario skysčio aspiracijos;

13.4. dėl medikamentinio gydymo modifikacijos prieš ir po chirurginių intervencijų;

13.5. dėl medikamentinio gydymo pakeitimo sunkių gretutinių ligų, nėštumo atvejais;

13.6. konsultacija dėl chirurginio gydymo laiko ir reikalingumo.

VI. REUMATOIDINIO ARTRITO GYDYMAS

14. Medikamentinis gydymas:

14.1. Simptominis gydymas:

14.1.1. analgetikai (nenarkotiniai ir narkotiniai);

14.1.2. nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU);

14.1.3. miorelaksantai;

14.1.4. lokalios gydymo priemonės.

14.2. Steroidiniai hormonai (SH).

14.3. Ligą modifikuojantys vaistai (LMV):

14.3.1. chinolino grupės priešmaliariniai vaistai;

14.3.2. sulfasalazinas;

14.3.3. leflunomidas;

14.3.4. imunosupresantai;

14.3.5. biologinės imunoterapijos vaistai.

15. Nefarmakologinės priemonės:

15.1. paciento ir jo šeimos narių mokymas;

15.2. kineziterapija;

15.3. fizinė terapija;

15.4. darbo terapija;

15.5. įtvarai

15.6. pagalbinės judėjimo ir buities priemonės.

16. Chirurginės intervencijos:

16.1. sinovektomija;

16.2. sausgyslių ir periartikulinių darinių plastika;

16.3. artrodezė;

16.4. rezekcinė artroplastika;

16.5. osteotomija;

16.6. sąnarių endoprotezavimas;

16.7. neurochirurginės intervencijos.

VII. BENDRIEJI MEDIKAMENTINIO GYDYMO PRINCIPAI

17. Medikamentinis gydymas ankstyvose poliartrito stadijose, kol reumatoidinio artrito diagnozė nėra patvirtinta pagal 7 punkte nurodytus kriterijus:

17.1. NVNU ir/ar analgetikai;

17.2. SH palaikomomis dozėmis.

18. Medikamentinis gydymas patvirtinus reumatoidinio artrito diagnozę:

18.1. NVNU ir/ar analgetikai;

18.2. ir/ar SH;

18.3. bent vienas LMV arba jų deriniai.

19. Vaistų parinkimo, dozavimo ir derinimo principai:

19.1. konkretūs NVNU, SH ir LMV, jų deriniai ir dozės parenkamos atsižvelgiant į ligos aktyvumą, nesąnarines ligos apraiškas, ligos stadiją ir komplikacijas, gretutines ligas.

19.2. Gydymas LMV grupės vaistais:

19.2.1. gydymo pradžioje parenkamas vienas LMV grupės vaistas;

19.2.2. pasibaigus gydymo efektyvumo vertinimo laikotarpiui (individualus kiekvienam vaistui), nepasiekus pakankamo efekto didinama vaisto dozė arba papildomai paskiriamas antras (vėliau ir trečias) LMV arba neefektyvus preparatas keičiamas į kitą LMV;

19.2.3. pasiekus pakankamą gydymo efektą (remisiją arba pirmo laipsnio aktyvumą) gydymo intensyvumas mažinamas, tačiau bent vienas LMV minimaliomis dozėmis skiriamas bent tris mėnesius po remisijos pasiekimo.

19.3. NVNU:

19.3.1. neselektyvūs NVNU: diklofenakas, deksketoprofenas***, etodolakas***, ibuprofenas, indometacinas, ketorolakas***, ketoprofenas***, lornoksikamas, naproksenas, piroksikamas ir kt.;

19.3.2. selektyvūs COX-2 inhibitoriai: meloksikamas, nimesulidas, nabumetonas;

19.3.3. specifiniai COX-2 inhibitoriai: koksibai (celekoksibas, etorikoksibas***, rofekoksibas);

19.3.4. gydant NVNU, skiriamas tik vienas NVNU, gydymas pradedamas nuo minimalių terapinių dozių, nepasiekus efekto, didinama iki maksimalių toleruojamų terapinių dozių;

19.3.5. NVNU parenkamas atsižvelgiant į bent vieną į virškinamojo trakto pažeidimo rizikos veiksnius: (ligonio amžius >60 m., kartu vartojami antikoaguliantai, peroraliniai kortikosteroidai, sunkios terapinės būklės, opaligė ar kraujavimas iš virškinamojo trakto);

19.3.6. esant virškinamojo trakto pažeidimo rizikos faktoriams skiriami COX-2 specifiniai inhibitoriai, COX-2 selektyvūs inhibitoriai arba neselektyvūs NVNU kartu su misoprostoliu*** (200 µg 3xd) arba protonų pompos inhibitoriumi (pvz., ***omeprazolis 20–40 mg per dieną);

19.3.7. būtina atsižvelgti į kepenų, inkstų, kraujodaros ir virškinimo organų būklę. Nuolat vartojant NVNU, būtina bent kas tris mėnesius atlikti bendrą kraujo ir šlapimo tyrimą, o didesnės rizikos ligoniams aminotransferazių, kreatinino tyrimus. 1 kartą per metus atlikti fibrogastroduodenoskopiją.

19.4. SH (prednizolono, metylprednizolono) skyrimo principai:

19.4.1. palaikomosios SH dozės per os (iki 7,5 mg/d) skiriamos be didesnių apribojimų 1–3 mėnesius, kai ligos aktyvumo nesiseka kontroliuoti vien NVNU ar LMV;

19.4.2. gydomosios (>7,5mg/d) dozės skiriamos, kai yra II-III laipsnio ligos aktyvumas. Esant vidaus organų autoimuniniam pakenkimui, gali būti skiriamos didesnės nei 25 mg/d SH dozės. Gydymas SH dozėmis >25 mg/d turi būti trumpalaikis (ne daugiau kaip dvi savaitės);

19.4.3. į raumenis SH skiriami tik tais atvejais, kai ligonis negali jų vartoti per os;

19.4.4. į sąnarius švirkščiami SH, kai yra aktyvus 1-2-3 sąnarių uždegimas, o kitų sąnarių skausmas bei tinimas nedideli.

19.5. Gydymas LMV:

19.5.1. Chinolino grupės vaistai nuo maliarijos: chlorochinas (delagilis)***, hidroksichlorochinas (plakvenilis) rekomenduojami:

19.5.1.1. kai ligos aktyvumas I–II laipsnio;

19.5.1.2. kai tuo pačiu metu yra tam tikrų sisteminių jungiamojo audinio ligų požymių (pvz., aptinkama antinuklearinių antikūnų (ANA), LE ląstelių);

19.5.2. Sulfasalazinas rekomenduojamas:

19.5.2.1. kai ligos aktyvumas I–II laipsnio;

19.5.2.2. vyresnio amžiaus pacientams;

19.5.2.3. kai yra sunkiai išgydomų lėtinės infekcijos židinių;

19.5.3. Metotreksatas – pirmo pasirinkimo imunosupresantas, vartojamas per os arba injekcijomis. Šis preparatas rekomenduojamas, kai:

19.5.3.1. kai ligos aktyvumas II–III laipsnio;

19.5.3.2. pacientas gali visiškai nevartoti alkoholio viso gydymo metu;

19.5.4. Leflunomidas ***– rekomenduojamas:

19.5.4.1. kai imunosupresantai neefektyvūs arba jų skyrimui yra kontraindikacijų;

19.5.5. Azatioprinas – rezervinis imunosupresantas. Vartojamas esant II–III laipsnio ligos aktyvumui. Pasirenkamas, kai:

19.5.5.1. reumatoidinis artritas su nedidelio aktyvumo visceritais;

19.5.5.2. yra kepenų funkcijos sutrikimų.

19.5.6. Ciklosporinas A*** skiriamas esant II–III laipsnio ligos aktyvumui, kai neefektyvūs kiti imunosupresantai.

19.5.7. Ciklofosfamidas – rezervinis imunosupresantas, skiriamas retoms reumatoidinio artrito formoms (pvz., Felty sindromui) ir reumatoidinis artritas su sunkiais visceraliniais autoimuniniais pažeidimais gydyti.

19.5.8. Naujieji imunoterapijos vaistai (infliksimabas, etanerceptas) *** yra rezervinė RA gydymo priemonė. Jie skiriami esant:

19.5.8.1. III laipsnio ligos aktyvumui ir/arba greitai progresuojančiai eigai, kai gydymas įprastais LMV, skirtais maksimaliomis toleruojamomis terapinėmis dozėmis arba jų deriniais ne trumpiau kaip 3 mėnesius nedavė rezultatų (vienas iš LMV turėtų būtinai būti metotreksatas, išskyrus tuos atvejus, kai objektyviai patvirtintas jo netoleravimas);

19.5.8.2. 16.5.8.1. punkte nurodyti ligos parametrai būdingi labai nedidelei RA pacientų daliai, todėl imunoterapijos vaistai skiriami, jų dozės koreguojamos, sprendimai apie jų nutraukimą priimami universitetų ligoninių reumatologijos stacionaruose, nutarus specialistų konsiliumui.

19.5.9. Jei gydant vienu LMV nepasiekiama pageidaujamo efekto, skiriamas dviejų, trijų LMV derinys. Pvz., gydant metotreksatu, galima skirti ir sulfasalaziną ir/arba plakvenilį, leflunamidą, ciklosporiną; gydant naujaisiais imunoterapijos vaistais skiriami ir metotreksatas arba azatioprinas. Gydymą LMV deriniais skiria reumatologas.

***nekompensuojami iš PSDF biudžeto lėšų.

______________

Reumatoidinio artrito diagnostikos bei ambulatorinio gydymo,

kompensuojamo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo

biudžeto lėšų, metodikos priedas

PATOGENEZINIO GYDYMO EFEKTYVUMO IR TOKSIŠKUMO STEBĖSENOS REKOMENDACIJOS

Eil. Nr.	Vaisto pavadinimas	Gydymo efektyvumo vertinimo laikas	Tyrimai prieš pradedant gydymą	Gydymo eigoje atliekami tyrimai
1.	Hidroksichlorochinas	6 mėn.	Okulisto konsultacija, akių dugno tyrimas, akipločio tyrimas. BKT	Regėjimo aštrumas, akių dugnas, akiplotis- kas 6-12 mėn. BKT kas 3 mėn.
2.	Sulfasalazinas	3 mėn.	BKT, šlapimo tyrimas, kreatininas Alanininė transaminazė (ALT),. asparagininė transaminazė (AST)	BKT, šlapimo tyrimas kas 2–4 sav. pirmus 3 mėn., po to kas 3 mėn. AST, ALT, kreatininas – kas 3 mėn.
3.	Metotreksatas	3 mėn.	BKT, šlapimo tyrimas, krūtinės ląstos rentgenograma, AST, ALT, kreatininas hepatitų B ir C žymenys rizikos grupės ligoniams (iki 1993 m. buvę kraujo recipientai, intraveninius narkotikus vartoję asmenys, hemodializuojami ligoniai, medicinos darbuotojai, kontaktuojantys su krauju ir kitomis užkrėstomis išskyromis. Dėl hepatito B – daug lytinių partnerių turėję arba homoseksualios orientacijos vyrai, prostitutės)	BKT su trombocitais, šlapimo tyrimas, AST, AST, kreatininas – kas 4 sav. pirmuosius 6 gydymo mėn. Vėliau – kas 1–2 mėn.
4.	Leflunomidas	3 mėn.	Hepatitų B ir C žymenys rizikos grupės ligoniams (žr. 3 punkte), BKT, Šlapimo tyrimas ALT, AST, kreatininas	BKT, šlapimo tyrimas, ALT, AST, kreatininas – kas 4 sav. per pirmuosius 6 gydymo mėn. Vėliau – kas 1–2 mėn.
5.	Ciklosporinas A	3 –4 mėn	BKT, šlapimo tyrimas, kreatininas, šlapimo rūgštis, AST, ALT, šarminė fosfatazė (ŠF)	Šlapimo tyrimas, kreatininas kas 2 sav. Pirmuosius 3 mėn., po to kas mėn. Kalis, šlapimo rūgštis, BKT su trombocitais, AST, ALT – kas mėn. AKS stebėsena.
6.	Azatioprinas	1 mėn.	BKT su trombocitais, Šlapimo tyrimas, AST ir ALT, kreatininas	BKT su trombocitais, šlapimo tyrimas. pirmus 3 mėn kas 1–2 sav., po to kas 1–2 mėn. AST, ALT, kreatininas – kas 2 mėn.
7.	Ciklofosfamidas	1 mėn.	BKT su trombocitais, Šlapimo tyrimas, AST ir ALT, kreatininas	BKT su trombocitais kas 1–2 sav. pirmus 3 mėn, po to kas 1–2 mėn. AST, ALT, kreatininas – kas 2 mėn. Šlapimo tyrimas kas 6–12 mėn.
8.	Infliksimabas (vartojamas kartu su MTX arba azatioprinu)	8-12 sav.	BKT, ALT, AST, bilirubinas Šlapimo tyrimas, kreatininas ANA, anti-DNR, antikūnai prieš kardiolipiną. Hepatitų B ir C žymenys rizikos grupės ligoniams (žr. 3 punkte), Krūtinės ląstos rentgenograma. Skreplių tyrimas dėl tuberkuliozės mikobakterijų (KB).	1–2 dienos prieš infuziją – BKT, ALT, AST, bilirubinas, šlapimo tyrimas, kreatininas. Kas 3 mėn. – ANA, anti-DNR, antikūnai prieš kardiolipiną. Kas 12 mėn. – krūtinės ląstos rentgenograma, skreplių tyrimai dėl KB
9.	Etanerceptas	8-12 sav.	BKT, ALT, AST, bilirubinas Šlapimo tyrimas, kreatininas ANA, anti-DNR, antikūnai prieš kardiolipiną Krūtinės ląstos rentgenograma Skreplių tyrimas dėl KB	Kas 3 mėn – BKT, ALT, AST, bilirubinas, šlapimo tyrimas, kreatininas, ANA, anti-DNR, antikūnai prieš kardiolipiną. Kas 12 mėn. – Krūtinės ląstos rentgenograma, skreplių tyrimai dėl KB

______________