LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO
Į S A K Y M A S
DĖL LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO 2004 M. GRUODŽIO 24 D. ĮSAKYMO Nr. V-951 „DĖL STATISTINĖS APSKAITOS FORMOS Nr. 027-1/A „VAIKO SVEIKATOS PAŽYMĖJIMAS“ PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO
2013 m. gegužės 16 d. Nr. V-507
Vilnius
Pakeičiu Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2004 m. gruodžio 24 d. įsakymą Nr. V-951 „Dėl statistinės apskaitos formos Nr. 027-1/a „Vaiko sveikatos pažymėjimas“ patvirtinimo“ (Žin., 2005, Nr. 3-38):
1. Išdėstau 2 punktą taip:
2. Išdėstau nauja redakcija nurodytuoju įsakymu patvirtintą statistinę apskaitos formą Nr. 027-1/a „Vaiko sveikatos pažymėjimas“ (pridedama).
Forma Nr. 027-1/a patvirtinta Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2004 m. gruodžio 24 d. įsakymu Nr. V-951
(Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2013 m. gegužės 16 d. įsakymo Nr. V-507 redakcija)
_____________________________________
(įstaigos pavadinimas)
VAIKO SVEIKATOS PAŽYMĖJIMAS
___________Nr.____
(data)
______________________
(sudarymo vieta)
Vardas, pavardė________________________________________ Gimimo metai_________
I. Fizinės būklės įvertinimas procentiliniu metodu___________________________________
___________________________________________________________________________
Ūgis_____ cm, svoris _____ kg, kūno masės indeksas (KMI) ______.
KMI įvertinimas: per mažas £ normalus £ antsvoris £ nutukimas £
Kraujospūdis _______/______ mmHg Klausa: normali £[] sutrikusi £
Rega be korekcijos / su korekcija: dešinė akis ________/________ kairė akis _______/_______
Regos sutrikimai (nurodyti)_____________________________________________________
Normali būklė Sutrikimai
| Kraujotakos sistema |
£ |
_________________________________________ |
| Kvėpavimo sistema |
£ |
_________________________________________ |
| Nervų sistema |
£ |
_________________________________________ |
| Virškinimo sistema |
£ |
_________________________________________ |
| Urogenitalinė sistema |
£ |
_________________________________________ |
| Endokrininė sistema |
£ |
_________________________________________ |
| Skeleto-raumenų sistema |
£ |
_________________________________________ |
| Kraujas |
£ |
_________________________________________ |
| Oda ir jos priedai |
£ |
_________________________________________ |
Diagnozė____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
£ Vaikas gali dalyvauti mokykloje vykdomoje ugdymo veikloje, įskaitant kūno kultūros ugdymą, be jokių apribojimų.
£ Vaikas gali dalyvauti mokykloje vykdomoje ugdymo veikloje, laikydamasis šių rekomendacijų Nurodyti rekomendacijas (dieta, fizinės veiklos apribojimai, vengtini alergenai ir kt.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
£ Vaikui gali prireikti skubios pagalbos mokykloje (dėl alergijos, lėtinių ligų ir kt.)
Nurodyti priežastis ir pirmosios pagalbos priemones__________________________________
___________________________________________________________________________
Fizinio ugdymo grupė: pagrindinė £ parengiamoji £specialioji £
Vaikas atleistas nuo kūno kultūros pamokų iki (nurodyti datą)__________________
Šeimos gydytojas ar vaikų ligų gydytojas ____________ _______________
(parašas) (spaudas)
Kontaktinis telefonas____________________
___________________________________________________________________________
II. Dantų ir žandikaulių būklės įvertinimas:
Pieniniai dantys: k £ £ i £ Nuolatiniai dantys: K £ P £ I £
(įrašyti skaičius) (įrašyti skaičius)
Sąkandžio patologija: nėra £ pavienių dantų £[] žandikaulių £
| Odontologas |
|
|
|
|
(įstaigos spaudas) |
|
|
|
__________ (parašas) |
|
____________ (spaudas) |
|