LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS

Į S A K Y M A S

DĖL FORMOS NR. 014-1/A „BIOPSINĖS IR OPERACINĖS MEDŽIAGOS SIUNTIMAS TIRTI“ TVIRTINIMO

2000 m. sausio 10 d. Nr. 11

Vilnius

Siekdamas pagerinti paciento asmens identifikavimą, diagnozuotos patologijos bei darbo apskaitos kodavimą atliekant operacinės ir biopsinės medžiagos tyrimus,

1. Tvirtinu medicinos apskaitos formą 014-1/a „Biopsinės ir operacinės medžiagos siuntimas tirti“ (pridedama).

2. Pakeičiu sveikatos apsaugos ministro 1999 11 29 įsakymo Nr. 515 „Dėl sveikatos priežiūros įstaigų veiklos apskaitos ir atskaitomybės tvarkos“ 1 priedo 1.3.2 punkto „Kitos apskaitos formos“ formos 014/a „Biopsinės ir operacinės medžiagos siuntimas tirti“ numerį į 014-1/a.

3. Pavedu asmens sveikatos priežiūros įstaigų vadovams vietoj formos Nr. 014/a nuo 2000 03 01 naudoti naujo pavyzdžio formą Nr. 014-1/a.

4. Įsakymo vykdymo kontrolę pavedu viceministrei R. Vaitkienei.

SVEIKATOS APSAUGOS Ministras Raimundas Alekna

______________

...........................................................................

(Sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas)

Patvirtinta sveikatos apsaugos

ministro 2000 m. sausio 10 d.

įsakymu Nr. 11

Forma Nr. 014-1/a

BIOPSINĖS IR OPERACINĖS MEDŽIAGOS SIUNTIMAS TIRTI

(Histologiniam / citologiniam)

(Pildyti didžiosiomis raidėmis)

Asmens kodas:

Pavardė:

Vardas:

Gimimo data: Amžius:

(metai) (mėnuo) (diena)

Lytis (V/M):

Adresas: ............................................................................................................................................

Siunčiančioji įstaiga: ..............................................................................................................................

Skyrius: ..................................................................................................................................................

Paciento ligos istorijos/ambulatorinės kortelės Nr. Medžiagos paėmimo data:

(metai) (mėnuo) (diena) (valanda) (min.)

Audinį fiksuojanti medžiaga: ................................................................................................................

Pirminė biopsija (Taip/Ne):

Ankstesnių morfologinių tyrimų data, tyrimo vieta ir registracijos Nr...................................................

................................................................................................................................................................

KLINIKINĖ DIAGNOZĖ: ...........................................................................................................

...........................................................................................................................................................

Operacijos pobūdis: ...............................................................................................................................

................................................................................................................................................................

Histologinio/citologinio objekto apibūdinimas: .....................................................................................

................................................................................................................................................................

Svarbiausi klinikiniai duomenys: ...........................................................................................................

................................................................................................................................................................

Gydantis gydytojas: ......................................... Parašas: ..........................................

Siunčiantis gydytojas: ...................................... Parašas: ...........................................

(Asmeninis spaudas)

Data: Telefonas: .......................................

(metai) (mėnuo) (diena)

______________

BIOPSINĖS IR OPERACINĖS MEDŽIAGOS TYRIMO rezultatai

(Histologinio / citologinio)

Tyrimo Nr. –

Medžiagos gavimo data:

(metai) (mėnuo) (diena) (valanda) (min.)

Biopsija: Skubus tyrimas: Operacinė medžiaga: Citologinis tyrimas:

Histologinių (tyrimo) objektų kiekis: Parafino blokų kiekis:

Histocheminis / imunohistocheminis ir kt. metodai:

Makroskopinis aprašymas: .....................................................................................................................

................................................................................................................................................................

Mikroskopinis aprašymas:.......................................................................................................................

................................................................................................................................................................

IŠVADA / DIAGNOZĖ: ...................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

................................................................................................................................................ Pastaba:

..............................................................................................................................................................

.......................................................................................................... Procedūros kodai: 1) x 2) x 3) x

Ligos kodas (pagal TLK-10):.Morfologinis kodas (pagal ICD-O-2 ar SNOMED): M / /

Patologas: ............................................... Parašas: ..................................

(asmeninis spaudas)

Laborantas: ............................................. Parašas: ..................................

Atsakymo data:

(metai) (mėnuo) (diena)

______________