VALSTYBĖS VAIKO TEISIŲ APSAUGOS IR ĮVAIKINIMO TARNYBOS PRIE SOCIALINĖS APSAUGOS IR DARBO MINISTERIJOS DIREKTORIAUS
Į S A K Y M A S
DĖL VALSTYBĖS VAIKO TEISIŲ APSAUGOS IR ĮVAIKINIMO TARNYBOS PRIE SOCIALINĖS APSAUGOS IR DARBO MINISTERIJOS 2009 m. BIRŽELIO 19 d. ĮSAKYMO Nr. BV-12 „DĖL INFORMACIJOS APIE GALIMĄ ĮVAIKINTI VAIKĄ FORMOS PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO
2013 m. liepos 29 d. Nr. BV-38
Vilnius
P a k e i č i u Informacijos apie galimą įvaikinti vaiką formą, patvirtintą Valstybės vaiko teisių apsaugos ir įvaikinimo tarnybos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos 2009 m. birželio 19 d. įsakymu Nr. BV-12 (Žin., 2009, Nr. 77-3223), ir išdėstau ją nauja redakcija (pridedama).
PATVIRTINTA
Valstybės vaiko teisių apsaugos ir įvaikinimo
tarnybos prie Socialinės apsaugos ir darbo
ministerijos direktoriaus
2013 m. liepos 29 d. įsakymu Nr. BV-38
INFORMACIJA APIE GALIMĄ ĮVAIKINTI VAIKĄ
Skyriaus (tarnybos) pavadinimas
(data)
I. Vaiką identifikuojanti informacija
| Vardas |
|
| Pavardė |
|
| Lytis |
|
| Asmens kodas |
|
| Gimimo data |
|
| Gimimo vieta |
|
| Tautybė |
|
| Pilietybė |
|
| Kalba, kuria kalba vaikas |
|
| Gyvenamoji vieta1 |
|
| Įrašymo į galimų įvaikinti vaikų sąrašą pagrindas2 |
|
1Globos (rūpybos) vieta.
2Tėvai nežinomi, mirę, paskelbti mirusiais, pripažinti neveiksniais, neterminuotai apribota tėvų valdžia, duotas sutikimas įvaikinti ir pan.
II. Vaiko gyvenimo istorija chronologine tvarka
| Iki kada vaikas gyveno tėvų šeimoje?1 |
|
| Ar vaikas buvo grąžintas tėvams? Jei taip, kada ir dėl kokių priežasčių?2 |
|
| Ar šeima buvo žinoma skyriui (tarnybai) iki vaiko paėmimo iš šeimos? |
|
| Ar šeima įrašyta į socialinės rizikos šeimų, auginančių vaikus, apskaitą? Jei taip, nuo kada ir dėl kokių priežasčių? |
|
| Kokios vaiko paėmimo iš tėvų priežastys? |
|
| Kur buvo apgyvendintas iš tėvų paimtas vaikas? |
|
| Laikinosios globos nustatymas (data, globos forma)3 |
|
| Nuolatinės globos nustatymas (data, globos forma)3 |
|
| Jei buvo keičiama globos forma, nurodyti keitimo datą ir priežastis4 |
|
1Nurodyti paskutinę vaiko paėmimo datą.
2Jei vaikas po paėmimo buvo grąžintas į šeimą, nurodyti visų paėmimų iš šeimos ir grąžinimų datas.
3Nurodyti sprendimo / įsakymo datą, globos formą (šeimoje / šeimynoje / institucijoje).
4Jei globos forma buvo keičiama, nurodyti, į kokias formas ir sprendimų (įsakymų) datas.
III. Duomenys apie galimo įvaikinti vaiko tėvus
Motina
| Vardas |
|
|
| Pavardė |
|
|
| Asmens kodas |
|
|
| Gimimo data |
|
|
| Tautybė1 |
|
|
| Pilietybė |
|
|
| Paskutinė žinoma gyvenamoji vieta |
|
|
| Išsilavinimas1 |
|
|
| Specialybė1 |
|
|
| Darbas1 |
|
|
| Sveikatos sutrikimai, žalingi įpročiai, priklausomybės |
|
|
| Teistumas / baustumas administracine tvarka |
|
|
| Tėvų valdžios netekimo priežastys (pasirinkti tinkamą variantą): |
||
| Tėvų valdžios apribojimas2 |
Laikinas |
|
| Neterminuotas |
|
|
| Sutikimas įvaikinti2 |
|
|
| Tėvai nežinomi3 |
|
|
| Pripažinimas neveiksniu2 |
|
|
| Paskelbimas mirusiu2 |
|
|
| Mirtis4 |
|
|
1 Jei žinoma.
2 Nurodyti, kokio miesto (rajono) teismas priėmė sprendimą / nutartį ir sprendimo / nutarties datą.
3 Nurodyti vaiko radimo aplinkybes, vietą, laiką ir kitą žinomą informaciją.
4 Nurodyti datą bei pateikti mirties liudijimo kopiją.
Tėvas
| Vardas |
|
|
| Pavardė |
|
|
| Asmens kodas |
|
|
| Gimimo data |
|
|
| Tautybė1 |
|
|
| Pilietybė |
|
|
| Paskutinė žinoma gyvenamoji vieta |
|
|
| Išsilavinimas1 |
|
|
| Specialybė1 |
|
|
| Darbas1 |
|
|
| Sveikatos sutrikimai, žalingi įpročiai, priklausomybės |
|
|
| Teistumas / baustumas administracine tvarka |
|
|
| Tėvų valdžios netekimo priežastys (pasirinkti tinkamą variantą): |
||
| Tėvų valdžios apribojimas2 |
Laikinas |
|
| Neterminuotas |
|
|
| Sutikimas įvaikinti2 |
|
|
| Tėvai nežinomi3 |
|
|
| Pripažinimas neveiksniu2 |
|
|
| Paskelbimas mirusiu2 |
|
|
| Mirtis4 |
|
|
1 Jei žinoma
2 Nurodyti, kokio miesto (rajono) teismas priėmė sprendimą / nutartį ir sprendimo / nutarties datą.
3 Nurodyti vaiko radimo aplinkybes, vietą, laiką ir kitą žinomą informaciją.
4 Nurodyti datą bei pateikti mirties liudijimo kopiją.
IV. Duomenys apie galimo įvaikinti vaiko brolius ir seseris (taip pat globojamus (rūpinamus) ir įvaikintus)
| Vardas, pavardė |
Gimimo data |
Nepilnamečių brolių / seserų įstatyminis atstovas |
Gyvenamoji vieta |
Tarpusavio santykiai su galimu įvaikinti vaiku1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1Jei bendrauja, nurodyti, kaip dažnai, kokiomis priemonėmis, kokie vaikų tarpusavio santykiai, ar jie siūlomi įvaikinti kartu. Jei nebendrauja, nurodyti to priežastis.
V. Duomenys apie galimo įvaikinti vaiko giminaičius
|
Vardas, pavardė,
|
Gimimo data |
Giminystės ryšys |
Gyvenamoji vieta |
Tarpusavio santykiai su galimu įvaikinti vaiku1 |
Dėl paskyrimo vaiko globėju2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1Jei bendrauja, nurodyti, kaip dažnai, kokiomis priemonėmis, kokie tarpusavio santykiai su vaiku. Jei nebendrauja, nurodyti to priežastis.
2Nurodyti:
1. Ar vaiką buvo siūloma globoti giminaičiams? Jei taip, nurodykite datą. Jei nebuvo siūloma globoti ar atsisakyta, nurodykite priežastis.
2. Asmuo pats kreipėsi dėl paskyrimo. Jei nebuvo paskirtas, nurodyti priežastis.
3. Kita.
VI. Duomenys apie galimą įvaikinti vaiką lankančius asmenis
| Vardas, pavardė |
Gimimo data |
Ryšys su vaiku1 |
Tarpusavio santykiai su galimu įvaikinti vaiku2 |
Ketinimai vaiko atžvilgiu3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1Nurodyti: giminaitis (tėvas, motina, senelis, dėdė ir pan.), draugas, pažįstamas, kita (krikšto mama, buvęs globėjas ir pan.)
2Nuo kada lanko vaiką, kaip dažnai, kokie santykiai su vaiku, ar vaikas svečiuojasi jo šeimoje.
3Ar ketina nuolat globoti / įvaikinti vaiką.
VII. Duomenys apie galimo įvaikinti vaiko sveikatą ir raidą
1. Informacija apie vaiko sveikatą ir jos sutrikimus
| 1.1. Nurodyti vaiko prenatalinio laikotarpio, naujagimystės ir kūdikystės laikotarpio ypatumus (naujagimio būklės vertinimas pagal APGAR skalę, maitinimasis, persirgtos ligos (sunkesnės ar linkusios kartotis)) |
|
| 1.2. Nurodyti ir apibūdinti vaikui diagnozuotus fizinės ir psichinės sveikatos sutrikimus per pastaruosius metus |
|
| 1.3. Nurodyti patirtas traumas ir atliktas operacijas |
|
| 1.4. Nurodyti, su kokios srities specialistu tikslinga konsultuotis dėl vaiko sveikatos |
|
| 1.5. Nurodyti, kokia pagalba (medicininė, reabilitacinė, psichologinė, socialinė) pastaruosius dvejus metus vaikui buvo teikta ir teikiama šiuo metu |
|
2. Vaiko specialieji poreikiai1
| 2.1. Nurodyti, ar vaikas turi specialiųjų poreikių, jei turi, kokių? |
|
| 2.2. Nurodyti, ar vaikui reikalinga slauga, priežiūra (pagalba). Ar yra nustatytas nuolatinės slaugos, priežiūros (pagalbos) poreikis |
|
| 2.3. Informacija apie nustatytą neįgalumo lygį |
|
| 2.4. Informacija apie ikimokyklinio ir mokyklinio amžiaus vaikui nustatytus specialiuosius ugdymo(si) poreikius: specialiųjų poreikių lygis, nustatymo pagrindai |
|
| 2.5. Nurodyti, kokiose srityse sulėtėjusi vaiko fizinė ir (ar) psichinė raida, kokios tolesnės raidos perspektyvos, galima dinamika |
|
| 2.6. Nurodyti, kokia pagalba dėl vaiko specialiųjų poreikių reikalinga ateityje |
|
1Nepildoma, jei vaikas neturi specialiųjų poreikių.
3. Informacija apie vaiko raidą
| 3.1. Nurodyti ir apibūdinti fizinės vaiko raidos ypatumus kiekviename raidos etape: fiziniai kūno pokyčiai, motorinė raida, maitinimasis, miegas |
|
| 3.2. Nurodyti ir apibūdinti pažintinės ir psichosocialinės raidos ypatumus kiekviename raidos etape: vaizduotė, dėmesys ir atmintis, mąstymas, kalba, bendravimo gebėjimai, emocijos, asmenybės vystymasis |
|
| 3.3. Pateikti vaikui atliktų raidos vertinimų duomenis, pavyzdžiui: DISC metodika, Wechslerio intelekto testu, Bayley psichomotorinio vertinimo skale ir pan. |
|
| 3.4. Nurodyti ir apibūdinti vaiko psichomotorinės raidos ypatumus kiekviename raidos etape: bendravimas, socialinė adaptacija, savarankiškumo įgūdžių išlavėjimas |
|
| 3.5. Vaiko raidos perspektyvos, rizikos veiksniai |
|
VIII. Kita svarbi informacija
| Vaiko, gebančio išreikšti savo nuomonę, nuomonė dėl įvaikinimo1 |
|
| Vaiko globėjo nuomonė dėl įvaikinimo |
|
| Vaiko teisių apsaugos skyriaus nuomonė dėl įvaikinimo |
|
| Informacija apie vaikui nuosavybės teise priklausantį turtą ar turtines teises2 |
|
1Vaiko nuomonė nėra rašytinis vaiko sutikimas / nesutikimas būti įvaikintam. Svarbu, kad vaiko globėjas (rūpintojas) tinkamai išsiaiškintų vaiko lūkesčius ir apie juos informuotų.
2Nurodyti, ar vaikui priteistas išlaikymas, ar yra susidaręs priteisto išlaikymo įsiskolinimas, jei žinoma, nurodyti, koks apytiksliai susidaręs išlaikymo įsiskolinimo dydis; ar vaikas turi jam nuosavybės teise priklausantį turtą (turtines teises). Jei turi, įvardinkite ir nurodykite jo vertę.
IX. Pridedami dokumentai (privaloma pateikti visus)
| Pridedamo dokumento pavadinimas |
Lapų skaičius |
| Vaiko gimimo akto įrašo ir gimimo liudijimo kopija |
|
| Įrašymo į galimų įvaikinti vaikų sąrašą pagrindą patvirtinančių dokumentų kopijos1 |
|
| Turima informacija apie vaiko sveikatą ir raidą2 |
|
| Vaiko charakteristika |
|
| Vaiko nuotrauka (gali būti siunčiama el. paštu) |
|
1Tėvų mirties liudijimai; teismo sprendimai dėl tėvų pripažinimo neveiksniais, paskelbimo mirusiais, ar dėl neterminuoto tėvų valdžios apribojimo; tėvų, nepilnamečių ar neveiksnių tėvų, globėjų (rūpintojų) ar vaiko globėjų (rūpintojų) sutikimai.
2Medicininiai pažymėjimai, Pedagoginės psichologinės tarnybos pažymos, neįgalumo lygio pažyma, neįgaliojo pažymėjimas ir kt.