I skyrius

valstybinės teritorijų planavimo ir statybos inspekcijos prie aplinkos ministerijos viršininkO

Į S A K Y M A S

DĖL KAI KURIŲ SU STATYBOS VALSTYBINE PRIEŽIŪRA SUSIJUSIŲ dokumentų FORMŲ PATVIRTINIMO

2012 m. gruodžio 21 d. Nr. 1V-227

Vilnius

Vadovaudamasi statybos techninio reglamento STR 1.09.06:2010 „Statybos sustabdymas. Savavališkos statybos padarinių šalinimas. Statybos pagal neteisėtai išduotą statybą leidžiantį dokumentą padarinių šalinimas“ (Žin., 2010, Nr. 116-5946; 2011, Nr. 83-4059, Nr. 165-7876; 2012, Nr. 151-7745) 7, 18.1, 21, 35, 37 ir 39.1.2 punktais, tvirtinu:

1. Sustabdytos statybos patikrinimo akto formą (pridedama).

2. Prašymo leisti atlikti statinio konservavimo darbus formą (pridedama).

3. Leidimo atlikti statinio konservavimo darbus formą (pridedama).

4. Savavališkos statybos akto formą (pridedama).

5. Reikalavimo pašalinti savavališkos statybos padarinius formą (pridedama).

6. Reikalavimo pašalinti savavališkos statybos padarinius įvykdymo patikrinimo akto formą (pridedama).

7. Prašymo pratęsti reikalavimo pašalinti savavališkos statybos padarinius įvykdymo terminą formą (pridedama).

Viršininkė Laura Nalivaikienė

PATVIRTINTA

Valstybinės teritorijų planavimo ir statybos inspekcijos prie Aplinkos ministerijos viršininko 2012 m. gruodžio 21 d. įsakymu Nr. 1V-227

(Sustabdytos statybos patikrinimo akto forma)

VALSTYBINĖ TERITORIJŲ PLANAVIMO IR STATYBOS INSPEKCIJA PRIE APLINKOS MINISTERIJOS

SUSTABDYTOS STATYBOS PATIKRINIMO

A K T A S

_________________ _________________

reg. data reg. Nr.

_______________

vieta

1. Aš, _________________________________________________________________ ,

pareigūno pareigos, vardas, pavardė

patikrinau _________________________________ aktu sustabdytą statinio _____________

akto pavadinimas, reg. Nr. ir data

____________________________________________________________________ statybą,

statinio (jo dalies) pavadinimas, paskirtis, adresas

aktas tinkamai įteiktas _________________________________ .

įrašoma akto tinkamo įteikimo data

2. Statytojas (užsakovas), statinio (jo dalies) savininkas, valdytojas ar naudotojas, žemės sklypo ar jo dalies, kurioje pastatytas ar statomas statinys (jo dalis), savininkas, valdytojas, ar naudotojas (nereikalingus žodžius išbraukti) _____________________________________________________________

juridinio asmens

___________________________________________________________________________ .

pavadinimas, buveinė, kodas; kai fizinis asmuo – vardas, pavardė, a. k., adresas

3. Statinio statybos rangovas (jei statybos darbai vykdomi rangos būdu) ____________

juridinio asmens

___________________________________________________________________________ .

pavadinimas, buveinė, kodas; kai fizinis asmuo – vardas, pavardė, adresas

4. Patikrinime dalyvavo:

4.1. statytojas (užsakovas), statinio (jo dalies) savininkas, valdytojas ar naudotojas, žemės sklypo ar jo dalies, kurioje pastatytas ar statomas statinys (jo dalis), savininkas, valdytojas, ar naudotojas arba jo įgaliotas atstovas (nereikalingus žodžius išbraukti) _________________________________________________ ;

vardas, pavardė

4.2. statinio statybos rangovas ar jo įgaliotas atstovas (nereikalingus žodžius išbraukti)

___________________________________________________________________________ .

vardas, pavardė

5. Liudytojai:

___________________________________________________________________________

vardas, pavardė, adresas

___________________________________________________________________________

vardas, pavardė, adresas

6. Nustačiau, kad reikalavimai, nurodyti Statybos sustabdymo akte ar Savavališkos statybos akte yra įvykdyti, neįvykdyti (nereikalingus žodžius išbraukti) ________________________________________

įrašoma, kurie reikalavimai

___________________________________________________________________________

yra neįvykdyti; jeigu nustatoma, kad toliau savavališkai buvo vykdomi statybos darbai, nurodomas atliktų statybos

___________________________________________________________________________

darbų mastas nuo tos dienos, kai buvo tinkamai įteiktas Statybos sustabdymo aktas

___________________________________________________________________________ .

ar Savavališkos statybos aktas

7. Statybos sustabdymo priežastys (pagrindas) yra pašalintos, nepašalintos (nereikalingus žodžius išbraukti)___________________________________________________________________________

įrašomos, kokios statybos sustabdymo priežastys, nurodytos

___________________________________________________________________________

Statybos sustabdymo akte, yra nepašalintos arba kurie Savavališkos statybos akte

___________________________________________________________________________

nurodyti teisės aktų reikalavimų pažeidimai yra nepašalinti, nurodant konkrečius nepašalintus

___________________________________________________________________________ .

esminius statinio projekto sprendinius

8. Kito sustabdytos statybos patikrinimo data, laikas _________________________ .

įrašoma, jei reikalavimai neįvykdyti

Jei statybos darbai vykdomi rangos būdu, statinio statybos rangovas ar jo įgaliotas atstovas (nereikalingus žodžius išbraukti)

vardas, pavardė

parašas

Liudytojų parašai:
	vardas, pavardė	parašas

	vardas, pavardė	parašas

Aktą surašiusio pareigūno spaudas ir parašas ________________

Aktą gavau

Statytojas (užsakovas), statinio (jo dalies) savininkas, valdytojas ar naudotojas, žemės sklypo ar jo dalies, kurioje pastatytas ar statomas statinys (jo dalis), savininkas, valdytojas ar naudotojas arba jo įgaliotas atstovas (nereikalingus žodžius išbraukti)

vardas, pavardė

parašas

Pastaba. Jei surašant šį aktą, jame nurodyti asmenys nedalyvauja arba jo nepasirašo, tai įrašoma akte.

Akto surašymo data _________

Aktas surašytas __________ egz.

_________________

PATVIRTINTA

Valstybinės teritorijų planavimo ir statybos inspekcijos prie Aplinkos ministerijos viršininko 2012 m. gruodžio 21 d. įsakymu Nr. 1V-227

(Prašymo leisti atlikti statinio konservavimo darbus forma)

_________________________________________________________________

juridinio asmens pavadinimas, buveinė , kodas, kai fizinis asmuo – vardas, pavardė, a. k., adresas

Valstybinei teritorijų planavimo ir statybos inspekcijai

prie Aplinkos ministerijos

A. Vienuolio g. 8

LT-09311 Vilnius

PRAŠYMAS LEISTI ATLIKTI STATINIO KONSERVAVIMO DARBUS

______________ Nr. __________

data

Prašau leisti atlikti statinio _________________________________________________

statinio (jo dalies) pavadinimas, paskirtis, adresas

konservavimo darbus pagal pridedamą statinio (jo dalies) konservavimo darbų projektą (aprašymą).

Statinio (jo dalies) statyba sustabdyta Statybos sustabdymo aktu Nr. _______ nuo ___ .

data

Statinio (jo dalies) statybos darbus sustabdžiau ___________ .

data

PRIDEDAMA. Statinio (jo dalies) konservavimo darbų projektas ar konservavimo darbų aprašymas.

statytojo (užsakovo) pareigos

parašas

vardas, pavardė

Pastaba. Pildant formą, nereikalingus žodžius išbraukti.

_________________

PATVIRTINTA

Valstybinės teritorijų planavimo ir statybos inspekcijos prie Aplinkos ministerijos viršininko 2012 m. gruodžio 21 d. įsakymu Nr. 1V-227

(Leidimo atlikti statinio konservavimo darbus forma)

VALSTYBINĖ TERITORIJŲ PLANAVIMO IR STATYBOS INSPEKCIJA

PRIE APLINKOS MINISTERIJOS

LEIDIMAS ATLIKTI STATINIO KONSERVAVIMO DARBUS

_________________ _________________

reg. data reg. Nr.

______________

vieta

Statytojui (užsakovui) ____________________________________________________

juridinio asmens pavadinimas, buveinė, kodas;

___________________________________________________________________________

kai statytojas (užsakovas) fizinis asmuo – vardas, pavardė, a. k., adresas

LEIDŽIAMA

atlikti statinio ________________________________________________________________

statinio (jo dalies) pavadinimas, paskirtis, adresas

konservavimo darbus pagal prie jo prašymo pridėtą statinio (jo dalies) konservavimo darbų projektą (aprašymą).

Statinio statyba sustabdyta Statybos sustabdymo aktu Nr. ___________ nuo ________ .

data

Leidimo išdavimo pagrindas:

1. Prašymas leisti atlikti statinio (jo dalies) konservavimo darbus _________ (______) .

reg. Nr. reg. data

2. Sustabdytos statybos patikrinimo aktas __________ (__________) .

reg. Nr. reg. data

3. Statinio (jo dalies) konservavimo darbų projektas ar konservavimo darbų aprašymas (nereikalingus žodžius išbraukti).

Inspekcijos įgaliotas pareigūnas

pareigos

parašas

vardas, pavardė

Asmens spaudo vieta

_________________

PATVIRTINTA

Valstybinės teritorijų planavimo ir statybos inspekcijos prie Aplinkos ministerijos viršininko 2012 m. gruodžio 21 d. įsakymu Nr. 1V-227

(Savavališkos statybos akto forma)

VALSTYBINĖ TERITORIJŲ PLANAVIMO IR STATYBOS INSPEKCIJA

PRIE APLINKOS MINISTERIJOS

SAVAVALIŠKOS STATYBOS

A K T A S

_________________ _________________

reg. data reg. Nr.

_____________

vieta

Aš, ___________________________________________________________________ ,

aktą surašiusio pareigūno pareigos, vardas, pavardė

vadovaudamasis (-asi) Lietuvos Respublikos statybos įstatymo (Žin., 1996, Nr. 32-788; 2001, Nr. 101-3597; 2010, Nr. 84-4401) 28 straipsniu,

nustačiau, kad statinys (jo dalis) ________________________________________________

statinio (jo dalies) apibūdinimas, adresas, jei yra sklypo kadastrinis numeris

PASTATYTAS AR STATOMAS SAVAVALIŠKAI (nereikalingus žodžius išbraukti).

R e i k a l a u j u

iš statytojo (užsakovo), o kai statytojas (užsakovas) nežinomas arba jo nėra – statinio (jo dalies) savininko, valdytojo ar naudotojo, žemės sklypo ar jo dalies, kurioje pastatytas ar statomas statinys (jo dalis), savininko, valdytojo ar naudotojo (nereikalingus žodžius išbraukti) _________________________________________

___________________________________________________________________________

juridinio asmens pavadinimas, buveinė, kodas;

___________________________________________________________________________

kai fizinis asmuo – vardas, pavardė, a. k., adresas

nevykdyti jokių statinio (jo dalies) ______________________________________________

statinio (jo dalies) apibūdinimas, adresas,

___________________________________________________________________________

jei yra sklypo kadastrinis numeris

statybos darbų, išskyrus darbus, kuriuos būtina atlikti šalinant savavališkos statybos padarinius, apsaugoti statybvietę ir aplinką.

Duomenys apie statybą:

1. Statinio statybos rūšis __________________________________________________

įrašoma, ar yra naujo statinio statyba, statinio rekonstravimas,

___________________________________________________________________________ .

statinio kapitalinis remontas, statinio paprastas remontas ar statinio griovimas

2. Statinio kategorija _____________________________________________________

įrašoma, ar yra ypatingas statinys, neypatingas statinys,

___________________________________________________________________________ .

I grupės nesudėtingas statinys, II grupės nesudėtingas statinys, ar neidentifikuota

3. Statinys yra ar nėra (nereikalingus žodžius išbraukti) kultūros paveldo statinys

___________________________________________________________________________ .

jei yra kultūros paveldo statinys, įrašomi statinio įregistravimo Nekilnojamųjų kultūros vertybių registre duomenys (pavadinimas ir Nr.)

4. Teritorija, kurioje statinys (jo dalis) pastatytas ar statomas savavališkai (toliau nereikalingus žodžius išbraukti):

4.1. saugoma teritorija ___________________________________________________ ;

įrašomas saugomos teritorijos pavadinimas, identifikavimo kodas

4.2. kultūros paveldo objekto teritorija ________________________________________

įrašomi kultūros paveldo objekto įregistravimo

___________________________________________________________________________ ;

Nekilnojamųjų kultūros vertybių registre duomenys (pavadinimas ir Nr.)

4.3. kultūros paveldo vietovė_______________________________________________ ;

įrašomi kultūros paveldo vietovės įregistravimo

___________________________________________________________________________

Nekilnojamųjų kultūros vertybių registre duomenys (pavadinimas ir Nr.)

4.4. paviršinis vandens telkinys ____________________________________________ ;

įrašomas paviršinio vandens telkinio pavadinimas

4.5. paviršinio vandens telkinio apsaugos juosta ________________________________

įrašomas paviršinio vandens telkinio

___________________________________________________________________________ ;

pavadinimas, apsaugos juostos plotis

4.6. paviršinio vandens telkinio apsaugos zona _________________________________

įrašomas paviršinio vandens telkinio

__________________________________________________________________________ ;

pavadinimas, apsaugos zonos plotis

4.7. kita teritorija, kuriai nustatyti naudojimo ir tvarkymo apribojimai ar sanitarinės apsaugos zonos

įrašomas teritorijos pavadinimas, kokie yra nustatyti teritorijos naudojimo ir tvarkymo

___________________________________________________________________________ .

apribojimai ar sanitarinės apsaugos zonos, sanitarinės apsaugos zonos plotis

Duomenys apie statinio statybos rangovą (jei statybos darbai vykdomi rangos būdu)

___________________________________________________________________________ .

juridinio asmens pavadinimas, buveinė, kodas; kai fizinis asmuo – vardas, pavardė, adresas

Duomenys apie statybą leidžiantį dokumentą:

1. Statybą leidžiantis dokumentas (toliau – nereikalingus žodžius išbraukti) – leidimas statyti naują (-us) statinį (-ius) / rekonstruoti statinį (-ius) / atnaujinti (modernizuoti) pastatą (-us); statybos leidimas, išduotas iki 2010 m. spalio 1 d.; leidimas tęsti sustabdytą statybą; rašytinis pritarimas statinio projektui (kai jis yra privalomas):

1.1. nėra _______________________________________________________________

įrašoma, kokie teisės aktų reikalavimai yra pažeisti,

___________________________________________________________________________ ;

nurodant teisės akto pavadinimą, straipsnius, dalis ir pan.

1.2. yra ________________________________________________________________

įrašomas leidimą išdavusio subjekto pavadinimas, leidimo išdavimo data ir Nr.,

___________________________________________________________________________ .

ar valstybės tarnautojo, davusio rašytinį pritarimą statinio projektui, vardas, pavardė, pritarimo data

2. Statybą leidžiantis dokumentas (toliau – nereikalingus žodžius išbraukti) – žemės sklypo ar gretimų žemės sklypų savininkų ar valdytojų rašytiniai sutikimai (kai jie pagal teisės aktų nuostatas yra privalomi):

2.1. nėra _______________________________________________________________

įrašoma, kokie teisės aktų reikalavimai yra pažeisti,

___________________________________________________________________________ ;

nurodant teisės akto pavadinimą, straipsnius, dalis ir pan.

2.2. yra________________________________________________________________ ,

įrašomas sutikimą davusio juridinio asmens pavadinimas, buveinė, kodas, išdavimo data;

kai fizinis asmuo – vardas, pavardė, a. k., adresas, išdavimo data

Duomenys apie pažeistus esminius statinio projekto sprendinius _________________

įrašoma, kokie teisės aktų

___________________________________________________________________________

reikalavimai yra pažeisti, nurodant teisės akto pavadinimą, straipsnius, dalis ir pan.;

___________________________________________________________________________

įrašoma, kad statinys statomas ne statinio projekte nurodytoje žemės sklypo vietoje ir (ar)

___________________________________________________________________________

pakeista statinio projekte nurodyta statinio ar jo dalių paskirtis,

___________________________________________________________________________

statinio laikančiosios konstrukcijos ir jų išdėstymas neatitinka statinio projekto,

___________________________________________________________________________

statinio išorės matmenys (aukštis, ilgis, plotis ir pan.) neatitinka statinio projekto,

___________________________________________________________________________

įvykdyti statinio sprendiniai neatitinka statinio projekte numatytų sprendinių,

___________________________________________________________________________

įgyvendinančių specialiuosius saugomų teritorijų apsaugos ir (ar)

___________________________________________________________________________ .

nekilnojamosios kultūros paveldo vertybės paveldosaugos reikalavimus

Statytojas (užsakovas), o kai statytojas (užsakovas) nenustatytas arba jo nėra – statinio (jo dalies) savininkas, valdytojas ar naudotojas, žemės sklypo ar jo dalies, kurioje pastatytas ar statomas statinys (jo dalis), savininkas, valdytojas ar naudotojas (nereikalingus žodžius išbraukti) pateikė šiuos su statyba susijusius dokumentus: ________________________________________________________________

įrašomi

___________________________________________________________________________ .

dokumentų pavadinimai, kas ir kada juos parengė ir išdavė

Atliktų statybos darbų mastas _____________________________________________

įrašoma, kokie patikrinimo vietoje nustatyti

___________________________________________________________________________ .

faktiniai duomenys, atlikti statybos darbai, jų mastas

SITUACIJOS PLANAS (kai reikalingas):

Patikrinime dalyvavusių statytojo (užsakovo), o kai statytojas (užsakovas) nenustatytas arba jo nėra – statinio (jo dalies) savininko, valdytojo ar naudotojo, žemės sklypo ar jo dalies, kurioje pastatytas ar statomas statinys (jo dalis), savininko, valdytojo ar naudotojo arba jo įgalioto atstovo, liudytojų ir kitų suinteresuotų asmenų, nurodant jų adresus, pastabos ir parašai:

Vardas, pavardė, parašas ir data	Pastabos

Pastaba. Jei paaiškinimai ir parodymai pateikiami raštu, jie pridedami prie akto.

PRIDEDAMA:

1. Patikrinimo dalyvių paaiškinimai raštu, ________, lapas (-ų, -ai).

2. Nuotraukos, ___ vnt. ar __ lapas (-ų, -ai) (gali būti atspausdintos).

Aktą surašiusio pareigūno spaudas ir parašas ______________

Aktą gavau

vardas, pavardė

parašas

* Jei asmuo nepasirašo akto, įrašoma „nepasirašė“, jei nežinomas – įrašoma „nežinomas“ arba „nėra“.

Akto surašymo data _________

Aktas surašytas __________ egz.

Šis aktas gali būti skundžiamas Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo (Žin., 1999, Nr. 13-308; 2000, Nr. 85-2566) nustatyta tvarka.

_________________

PATVIRTINTA

Valstybinės teritorijų planavimo ir statybos inspekcijos prie Aplinkos ministerijos viršininko 2012 m. gruodžio 21 d. įsakymu Nr. 1V-227

(Reikalavimo pašalinti savavališkos statybos padarinius forma)

VALSTYBINĖ TERITORIJŲ PLANAVIMO IR STATYBOS INSPEKCIJA PRIE APLINKOS MINISTERIJOS

R E I K A L A V I M A S

PAŠALINTI SAVAVALIŠKOS STATYBOS PADARINIUS

_________________ _________________

reg. data reg. Nr.

_______________

vieta

Vadovaudamasis (-asi) Lietuvos Respublikos statybos įstatymo (Žin., 1996, Nr. 32-788; 2001, Nr. 101-3597; 2010, Nr. 84-4401) 28 straipsnio 2 dalies nuostatomis,

r e i k a l a u j u

iš statytojo (užsakovo), o kai statytojas (užsakovas) nenustatytas arba jo nėra – iš statinio (jo dalies) savininko, valdytojo ar naudotojo, žemės sklypo ar jo dalies, kurioje savavališkai pastatytas ar buvo statomas statinys (jo dalis), savininko, valdytojo ar naudotojo (nereikalingus žodžius išbraukti_______________________

juridinio asmens pavadinimas, buveinė, kodas;

___________________________________________________________________________

kai fizinis asmuo – vardas, pavardė, a. k., adresas

ne vėliau kaip iki 20__ m. __________ d. savo lėšomis pašalinti savavališkos statybos, dėl kurios 20__ m. ___________ d. surašytas savavališkos statybos aktas reg. Nr. _________ , padarinius: _____

įrašomi reikalavimai atlikti

___________________________________________________________________________

vieną ar kelis veiksmus, nurodytus Lietuvos Respublikos statybos įstatymo 28 straipsnio 2 dalyje,

___________________________________________________________________________ .

įrašomas statinio (jo dalies) pavadinimas, adresas

Apie šio reikalavimo įvykdymą nedelsiant informuoti Valstybinę teritorijų planavimo ir statybos inspekciją prie Aplinkos ministerijos, bet ne vėliau kaip per 5 darbo dienas pasibaigus nustatytam reikalavimo įvykdymo terminui.

Viršininkas (-ė) (jo (jos) įgaliotas pareigūnas (-ė)) ____________ __________________

parašas vardas, pavardė

Informacija šį reikalavimą gavusiam asmeniui

Neįvykdžius šio reikalavimo, bus kreipiamasi į teismą dėl įpareigojimo pašalinti savavališkos statybos padarinius.

Asmuo turi teisę Lietuvos Respublikos statybos įstatymo 28 straipsnio 2 dalies 1 ir 2 punktuose nurodytais atvejais kreiptis į šio įstatymo 23 straipsnyje nurodytus statybą leidžiančius dokumentus išduodančius subjektus dėl statybą leidžiančio dokumento išdavimo šio įstatymo ir kitų teisės aktų nustatyta tvarka.

Asmeniui nustatyta tvarka pateikus prašymą (statybos techninio reglamento STR 1.09.06:2010 „Statybos sustabdymas. Savavališkos statybos padarinių šalinimas. Statybos pagal neteisėtai išduotą statybą leidžiantį dokumentą padarinių šalinimas“ 8 priedas), šio reikalavimo įvykdymo terminas gali būti vieną kartą pratęstas 3 mėnesiams, jeigu yra svarbių priežasčių. Svarbiomis priežastimis laikomos priežastys, susijusios su procedūromis (atliekamomis siekiant įteisinti savavališką statybą pagal Lietuvos Respublikos statybos įstatymo 28 straipsnio 4 dalies nuostatas – projektinės dokumentacijos pakeitimo ir kitų reikalingų dokumentų gavimo ar pertvarkymo), kurių trukmei asmuo negali daryti įtakos.

Dėl šio reikalavimo įvykdymo termino pratęsimo ilgesniam nei 3 mėnesių terminui ar dėl atsisakymo jį pratęsti asmuo gali kreiptis į teismą.

Lietuvos Respublikos statybos įstatymo 28 straipsnio 5 dalyje nurodyta, kad, jeigu asmuo per nustatytą reikalavimo įvykdymo terminą gauna statybą leidžiantį dokumentą, šio dokumento teisės aktų nustatyta tvarka patvirtintą kopiją jis pateikia Valstybinei teritorijų planavimo ir statybos inspekcijai prie Aplinkos ministerijos.

Šis reikalavimas gali būti skundžiamas Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso (Žin., 2002, Nr. 36-1340) nustatyta tvarka.

Reikalavimą gavau

Statytojas (užsakovas), o kai statytojas (užsakovas) nenustatytas arba jo nėra – statinio (jo dalies) savininkas, valdytojas ar naudotojas, žemės sklypo ar jo dalies, kurioje pastatytas ar statomas statinys (jo dalis), savininkas, valdytojas ar naudotojas arba jo įgaliotas atstovas (nereikalingus žodžius išbraukti)

parašas

vardas, pavardė

_________________

PATVIRTINTA

Valstybinės teritorijų planavimo ir statybos inspekcijos prie Aplinkos ministerijos viršininko 2012 m. gruodžio 21 d. įsakymu Nr. 1V-227

(Reikalavimo pašalinti savavališkos statybos padarinius įvykdymo patikrinimo akto forma)

VALSTYBINĖ TERITORIJŲ PLANAVIMO IR STATYBOS INSPEKCIJA PRIE APLINKOS MINISTERIJOS

REIKALAVIMO PAŠALINTI SAVAVALIŠKOS STATYBOS PADARINIUS ĮVYKDYMO PATIKRINIMO

A K T A S

_________________ _________________

reg. data reg. Nr.

_____________

vieta

Aš, ___________________________________________________________________ ,

aktą surašiusio pareigūno pareigos, vardas, pavardė

patikrinau, ar įvykdytas Valstybinės teritorijų planavimo ir statybos inspekcijos prie Aplinkos ministerijos 20__ m. __________ d. įteiktas Reikalavimas pašalinti savavališkos statybos padarinius Nr. ____________ .

Statytojas (užsakovas), statinio (jo dalies) savininkas, valdytojas ar naudotojas, žemės sklypo ar jo dalies, kurioje savavališkai pastatytas ar buvo statomas statinys (jo dalis), savininkas, valdytojas ar naudotojas (nereikalingus žodžius išbraukti)__________________________________________________

juridinio asmens

___________________________________________________________________________

pavadinimas, buveinė, kodas; kai fizinis asmuo – vardas, pavardė, a. k., adresas

reikalavimą, kuriame nurodyta iki 20__ m. ____________ d. savo lėšomis pašalinti savavališkos statybos

įrašomas statinio (jo dalies) pavadinimas, adresas;

___________________________________________________________________________

nurodomi, kokie veiksmai turėjo būti atlikti

padarinius, įvykdė / neįvykdė (nereikalingus žodžius išbraukti) _________________________

jeigu Reikalavimas pašalinti savavališkos

___________________________________________________________________________ .

statybos padarinius neįvykdytas, aprašoma, kokie veiksmai, nurodyti Reikalavime, neatlikti

Aktą surašiusio pareigūno spaudas ir parašas ________________

Aktą gavau

Statytojas (užsakovas), statinio (jo dalies) savininkas, valdytojas ar naudotojas, žemės sklypo ar jo dalies, kurioje savavališkai pastatytas ar statomas statinys (jo dalis) savininkas, valdytojas ar naudotojas arba jo įgaliotas atstovas (nereikalingus žodžius išbraukti)

vardas, pavardė

parašas

Pastaba. Jei asmuo nepasirašo akto, įrašoma „nepasirašė“, jei nežinomas – įrašoma „nežinomas“ arba „nėra“.

Akto surašymo data _________

Aktas surašytas __________ egz.

_________________

PATVIRTINTA

Valstybinės teritorijų planavimo ir statybos inspekcijos prie Aplinkos ministerijos viršininko 2012 m. gruodžio 21 d. įsakymu Nr. 1V-227

(Prašymo pratęsti reikalavimo pašalinti savavališkos statybos padarinius įvykdymo terminą forma)

____________________________________________________________

juridinio asmens pavadinimas, buveinė, kodas; kai fizinis asmuo – vardas, pavardė, a. k., adresas

Valstybinei teritorijų planavimo ir statybos inspekcijai

prie Aplinkos ministerijos

A. Juozapavičiaus g. 9

LT-09311 Vilnius

PRAŠYMAS PRATĘSTI REIKALAVIMO PAŠALINTI SAVAVALIŠKOS STATYBOS PADARINIUS ĮVYKDYMO TERMINĄ

______________ Nr. __________

data

Vadovaudamasis (-asi) Lietuvos Respublikos statybos įstatymo (Žin., 1996, Nr. 32-788; 2001, Nr. 101-3597; 2010, Nr. 84-4401) 28 straipsnio 3 dalimi, prašau pratęsti _____________________________

reikalavimo įteikimo data

Reikalavimo pašalinti savavališkos statybos padarinius Nr. _________ įvykdymo terminą. Reikalavime dėl savavališkai pastatyto _________________________________________________________

įrašomas statinio (jo dalies) pavadinimas, adresas

___________________________________________________________________________

nurodyta iki 20__ m. ______________ d. atlikti šiuos veiksmus: _______________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________ .

Nurodau šias svarbias Reikalavimo pašalinti savavališkos statybos padarinius įvykdymo termino pratęsimo priežastis: ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________ .

prašymą pateikusio asmens vardas, pavardė

parašas

vardas, pavardė

_________________