Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos

Prie LIETUVOS RESPUBLIKOS sveikatos apsaugos ministerijos

viršininkas

ĮSAKYMAS

DĖL PRAŠYMO SUTEIKTI FARMACIJOS SPECIALISTO SPAUDO NUMERĮ FORMOS PATVIRTINIMO

2020 m. balandžio 30 d. Nr. (1.72E)1A-551

Vilnius

Vadovaudamasis Specialisto spaudo numerio suteikimo ir panaikinimo taisyklių, patvirtintų Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2003 m. sausio 6 d. įsakymu Nr. V-1 „Dėl specialisto spaudo numerio suteikimo ir panaikinimo taisyklių patvirtinimo“, 6.1 papunkčiu:

1. T v i r t i n u Prašymo suteikti farmacijos specialisto spaudo numerį formą (pridedama).

2. N u s t a t a u, kad šis įsakymas įsigalioja 2020 m. gegužės 1 d.

Viršininkas                                                                                                               Gytis Andrulionis

Forma patvirtinta

Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos

prie Lietuvos Respublikos sveikatos

apsaugos ministerijos

viršininko 2020 m. balandžio 30 d.

įsakymu Nr. (1.72E)1A-551

(Prašymo suteikti farmacijos specialisto spaudo numerį forma)

(asmens vardas ir pavardė)

Valstybinei vaistų kontrolės tarnybai prie

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos

PRAŠYMAS SUTEIKTI FARMACIJOS SPECIALISTO SPAUDO NUMERĮ

_____________

(data)

_______________

(sudarymo vieta)

Prašau suteikti farmacijos specialisto spaudo numerį:

Vardas

Pavardė

Asmens kodas

Pilietybė (šalis)

Profesinis vardas:	Vaistininkas
	Vaistininko padėjėjas (farmakotechnikas)

Profesiją patvirtina išsilavinimas:	Aukštasis universitetinis
	Aukštasis neuniversitetinis
	Aukštesnysis
	Kitas (įrašyti)

Mokslo įstaigos pavadinimas

Valstybė (kurioje įgytas išsilavinimas)

Studijų programa:	Farmacija
	Kita (nurodyti programos pavadinimą)

Įgyta profesinė kvalifikacija (ar jai prilyginta) nurodyta diplome:	Vaistininko
	Vaistininko padėjėjo (farmakotechniko)

Diplomo serija

Diplomo numeris

Diplomo išdavimo data

m.

mėn.

d.

Kontaktinė informacija:

Adresas:

Telefonas:

El. paštas:

Pateikti dokumentai:

(Duomenų, kuriuos Valstybinė vaistų kontrolės tarnyba gauna pati iš oficialių Lietuvos Respublikos registrų, sąrašą Valstybinė vaistų kontrolės tarnyba skelbia savo interneto svetainėje)

Asmens tapatybę ir pilietybę patvirtinančio (-ių) dokumento (-ų) kopija (-os).

Dokumento (-ų), kuriuo (-iais) patvirtinama, kad baigtos atitinkamos studijos ir įgyta specialisto profesija, kopija (-os).

Pavardės (-ių) ir (ar) vardo (-ų) keitimo dokumento kopiją, jeigu jie neatitinka nurodytų pateiktuose dokumentuose.

Įgaliojimą, jei dokumentus pateikė ir prašymą užpildė farmacijos specialisto atstovas

Prašymą užpildęs asmuo
	(parašas)	(v. pavardė)
Adresas ir telefonas

______________