LOŠIMŲ PRIEŽIŪROS TARNYBOS
PRIE LIETUVOS RESPUBLIKOS FINANSŲ MINISTERIJOS DIREKTORIUS
ĮSAKYMAS
DĖL LOŠIMŲ PRIEŽIŪROS TARNYBOS PRIE LIETUVOS RESPUBLIKOS FINANSŲ MINISTERIJOS DIREKTORIAUS 2020 M. BALANDŽIO 28 D. ĮSAKYMO NR. DIE-254 „DĖL PRAŠYMO IŠDUOTI LICENCIJĄ ORGANIZUOTI LOŠIMUS FORMOS PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO
2022 m. birželio 27 d. Nr. DIE - 425
Vilnius
1. P a k e i č i u Prašymo išduoti licenciją organizuoti lošimus formą, patvirtintą Lošimų priežiūros tarnybos prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos direktoriaus 2020 m. balandžio 28 d. įsakymu Nr. DIE-254 „Dėl prašymo išduoti licenciją organizuoti lošimus formos patvirtinimo“ ir ją išdėstau nauja redakcija (pridedama).
Forma patvirtinta
Lošimų priežiūros tarnybos prie Lietuvos
Respublikos finansų ministerijos direktoriaus
2020 m. balandžio 28 d. įsakymu Nr. DIE-254
(2022 m. birželio 27 d. įsakymo Nr. DIE-425
redakcija)
(Prašymo išduoti licenciją organizuoti lošimus forma)
_______________________________________________________________________
(bendrovės pavadinimas, kodas, buveinės adresas, telefono numeris, elektroninio pašto adresas)
____________________________________________________________________
Lošimų priežiūros tarnybai prie
Lietuvos Respublikos finansų ministerijos
PRAŠYMAS
IŠDUOTI LICENCIJĄ ORGANIZUOTI LOŠIMUS
20___ m. ________________ d. Nr.
________________________
(surašymo vieta)
Prašau išduoti (pažymėti):
licenciją organizuoti stalo lošimus ir lošimus A kategorijos automatais
licenciją organizuoti lošimus B kategorijos automatais
licenciją organizuoti bingą
licenciją organizuoti totalizatorių
licenciją organizuoti lažybas
licenciją organizuoti nuotolinius lošimus
PRIDEDAMA (pridedamus pažymėti):
Dokumentai, kuriais patvirtinamas Lietuvos Respublikos azartinių lošimų įstatymo 13 straipsnyje nurodytas įstatinio kapitalo suformavimas pinigais, apmokėjimas ir disponavimas juo;
Duomenys apie bendrovės akcininką kontroliuojantį (kontroliuojančius) asmenį (asmenis);
Duomenys apie bendrovės akcininkus, stebėtojų tarybos, valdybos narius, bendrovės vadovą, vadovo pavaduotoją, vyriausiąjį buhalterį (buhalterį) ir kitus asmenis, galinčius tvarkyti bendrovės buhalterinę apskaitą pagal Lietuvos Respublikos buhalterinės apskaitos įstatymą;
Informacija apie Lietuvos Respublikos azartinių lošimų įstatymo 6 straipsnio 1 dalies 2 ir 3 punktuose nurodytų asmenų dalyvavimą kitų įmonių valdyme;
Dokumentai ir informacija apie bendrovės akcininkų lėšų, naudotų bendrovės vardinėms akcijoms įsigyti, kilmę (pinigų gavimo šaltinius);
Rašytinis patvirtinimas, kad bendrovė atitinka Lietuvos Respublikos azartinių lošimų įstatymo 10 straipsnio 4 ir 14 dalyse ir 14 straipsnyje nustatytus reikalavimus;
Paskutinių ir einamųjų metų finansinių ataskaitų rinkiniai kartu su auditoriaus išvadomis (jeigu lošimų veikla numato verstis veikianti bendrovė ir Lietuvos Respublikos akcinių bendrovių įstatyme nustatyta tvarka šios informacijos nėra pateikusi Juridinių asmenų registro tvarkytojui) ar bendrovės balansas (jeigu lošimų veikla ketina verstis įsteigta nauja ir veiklos nevykdžiusi bendrovė);
Dokumentas, patvirtinantis, kad už licencijos išdavimą sumokėta nustatyta valstybės rinkliava;
Kiti pridedami dokumentai (pridedamus išvardinti).
____________________ _____________ __________________
(pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė)