VILNIAUS RAJONO SAVIVALDYBĖS MERAS

 

 

POTVARKIS

DĖL VILNIAUS RAJONO SAVIVALDYBĖS SOCIALINĖS PRIEŽIŪROS AKREDITAVIMO TVARKOS APRAŠO PATVIRTINIMO

 

2023 m. rugpjūčio 24 d. Nr. M22-995

Vilnius

 

 

Vadovaudamasi Lietuvos Respublikos vietos savivaldos įstatymo 6 straipsnio 12 punktu ir 25 straipsnio 4 dalies 2 punktu ir 5 dalimi, Socialinės priežiūros akreditavimo tvarkos aprašo, patvirtinto Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro 2020 m. birželio 30 d. įsakymu Nr. A1-622 „Dėl socialinės priežiūros akreditavimo tvarkos aprašo patvirtinimo“ (toliau – Akreditavimo tvarkos aprašas) 13 ir 14 punktais, Akredituotos socialinės priežiūros teikimo reikalavimais, patvirtintais Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro 2021 m. liepos 5 d. įsakymu Nr. A1-492 „Dėl Akredituotos socialinės priežiūros teikimo reikalavimų patvirtinimo“:

1. T v i r t i n u Vilniaus rajono savivaldybės socialinės priežiūros akreditavimo tvarkos aprašą (pridedama).

2. Į g a l i o j u :

2.1. Vilniaus rajono savivaldybės administracijos direktorių priimti sprendimus dėl teisės teikti akredituotą socialinę priežiūrą suteikimo, sustabdymo, panaikinimo bei dėl prašymo ir dokumentų vertinimo procedūros nutraukimo;

2.2. Vilniaus rajono savivaldybės administracijos Socialinių paslaugų šeimai ir vaikui skyrių ir Socialinės rūpybos skyrių priimti prašymus ir dokumentus, reikalingus akredituotai socialinei priežiūrai teikti, juos įvertinti bei atlikti kitas socialinės priežiūros akreditavimo procedūras, vadovaujantis Akreditavimo tvarkos aprašu bei šio potvarkio 1 punktu patvirtinta tvarka.

3. P r i p a ž į s t u netekusiu galios Vilniaus rajono savivaldybės administracijos direktoriaus 2021 m. lapkričio 19 d. įsakymą Nr. A27(1)-3040 „Dėl Vilniaus rajono savivaldybės socialinės priežiūros akreditavimo tvarkos aprašo patvirtinimo ir asmenų, atsakingų už atitikties akredituotos socialinės priežiūros teikimo reikalavimams vertinimo procedūros atlikimą, paskyrimo“.

4. N u r o d a u  šį potvarkį paskelbti Teisės aktų registre ir savivaldybės tinklalapyje.

 

 

 

Vicemerė, pavaduojanti Savivaldybės merą                                                     Danuta Narbut

 

PATVIRTINTA

Vilniaus rajono savivaldybės

mero 2023 m. rugpjūčio 24 d.

potvarkiu Nr. M22-995

 

 

 

VILNIAUS RAJONO SAVIVALDYBĖS SOCIALINĖS PRIEŽIŪROS AKREDITAVIMO TVARKOS APRAŠAS

 

I SKYRIUS

BENDROSIOS NUOSTATOS

 

1. Vilniaus rajono savivaldybės socialinės priežiūros akreditavimo tvarkos aprašas (toliau – Tvarkos aprašas) reglamentuoja prašymų ir dokumentų, reikalingų akredituotai socialinei priežiūrai teikti, pateikimą, jų vertinimą, socialinės priežiūros akreditavimo procedūras, Vilniaus rajono savivaldybės (toliau – Savivaldybė) administracijos įgaliojimus bei funkcijas ir akredituotą socialinę priežiūrą teikiančių įstaigų apskaitą. 

2. Šio Tvarkos aprašo reikalavimai taikomi Lietuvos Respublikos socialinių paslaugų įstatymo 2 straipsnio 10 dalyje nurodytų socialinių paslaugų įstaigų (toliau – Įstaiga), kurios vykdys (vykdo) veiklą Savivaldybės teritorijoje, pageidaujančių teikti akredituotą socialinę priežiūrą, atitikties nustatytiems akredituotos socialinės priežiūros teikimo reikalavimams vertinimo ir sprendimų priėmimo procedūras.

3. Šiame Tvarkos apraše vartojamos sąvokos suprantamos taip, kaip jos apibrėžtos 2016 m. balandžio 27 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamente (ES) 2016/679 dėl fizinių asmenų apsaugos tvarkant asmens duomenis ir dėl laisvo tokių duomenų judėjimo ir kuriuo panaikinama Direktyva 95/46/EB (Bendrasis duomenų apsaugos reglamentas), Lietuvos Respublikos socialinių paslaugų įstatyme, Lietuvos Respublikos biudžetinių įstaigų įstatyme, Lietuvos Respublikos vietos savivaldos įstatyme ir Lietuvos Respublikos gyvenamosios vietos deklaravimo įstatyme bei Socialinės priežiūros akreditavimo tvarkos apraše, patvirtintame Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro 2020 m. birželio 30 d. įsakymu Nr. A1-622 „Dėl Socialinės priežiūros akreditavimo tvarkos aprašo patvirtinimo“ (toliau – Akreditavimo tvarkos aprašas).

 

II SKYRIUS

PRAŠYMŲ IR DOKUMENTŲ PATEIKIMAS, JŲ VERTINIMAS

 

4. Įstaiga, pageidaujanti teikti akredituotą socialinę priežiūrą Savivaldybės teritorijoje (toliau – Pareiškėjas), Savivaldybei pateikia nustatytos formos prašymą leisti teikti akredituotą socialinę priežiūrą (toliau – Prašymas) (Akreditavimo tvarkos aprašo 1 priedas). Prašymas turi būti užpildytas lietuvių kalba, pasirašytas įstaigos vadovo ar jo įgalioto asmens. Prašymas turi būti pasirašytas kvalifikuotu elektroniniu parašu, atitinkančiu 2014 m. liepos 23 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamente (ES) Nr. 910/2014 dėl elektroninės atpažinties ir elektroninių operacijų patikimumo užtikrinimo paslaugų vidaus rinkoje, kuriuo panaikinama Direktyva 1999/93/E, nustatytus kvalifikuotam elektroniniam parašui keliamus reikalavimus. Jei Pareiškėjas vykdo veiklą skirtingose savivaldybėse, jis gali joms teikti kelis Tvarkos aprašo 5 punkte nurodytus Prašymus dėl akredituotos socialinės priežiūros teikimo.

5. Pareiškėjas kartu su prašymu privalo pateikti šiuos lietuvių kalba surašytus dokumentus (arba jų vertimus, patvirtintus vertėjo, Pareiškėjo vadovo ar jo įgalioto asmens) arba teisės aktų nustatyta tvarka patvirtintas jų kopijas:

5.1. Įstaigos steigimo dokumentą (pvz.: įstatus, nuostatus, registravimo pažymėjimą);

5.2. jei Pareiškėjui atstovauja ne jo vadovas, – dokumentą, patvirtinantį asmens teisę veikti

Pareiškėjo vardu;

5.3. asmens, turinčio teisę veikti Pareiškėjo vardu, pasirašytą deklaraciją (Akreditavimo tvarkos aprašo 2 priedas);

5.4. jei paslaugoms teikti, vadovaujantis Socialinių paslaugų katalogu, patvirtintu Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro 2006 m. balandžio 5 d. įsakymu Nr. A1-93 „Dėl Socialinių paslaugų katalogo patvirtinimo“ (toliau – Katalogas), būtinos patalpos:

5.4.1. dokumentus, patvirtinančius teisę naudotis patalpomis (pvz., valstybės įmonės Registrų centro išrašą (nuorašą) ir (ar) patalpų nuomos ir (ar) panaudos sutartis);

5.4.2. dokumentus, patvirtinančius patalpų, kuriose bus teikiama (yra teikiama) akredituota socialinė priežiūra, atitiktį  Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro 2020 m. liepos 10 d. įsakymu Nr. A1-658 „Dėl Akredituotos vaikų dienos socialinės priežiūros teikimo reikalavimų ir rekomendacijų patvirtinimo“ (toliau – VDC reikalavimai ir rekomendacijos) ir (ar) Socialinės priežiūros reikalavimuose patalpoms nustatytiems reikalavimams (pvz.: patalpų planus; jei pageidaujama teikti akredituotą socialinę reabilitaciją neįgaliesiems bendruomenėje (ji teikiama), gali būti pateikiamos nuotraukos, įrodančios, kad patekimas į įstaigos patalpas prieinamas pagal negalios pobūdį, ar tai patvirtinantis įstaigos vadovo raštas);

5.5. Įstaigos, kuri teiks (teikia) akredituotą socialinę priežiūrą, darbuotojų išsilavinimą, nurodytą VDC reikalavimuose ir rekomendacijose ir (ar) Socialinės priežiūros reikalavimuose, pagrindžiančius dokumentus (pvz.: diplomas, kvalifikacinis ir (ar) mokymų baigimo pažymėjimas);

5.6. Įstaigos, kuri teiks (teikia) akredituotą socialinę reabilitaciją neįgaliesiems bendruomenėje, darbuotojų patirtį, nurodytą Socialinės priežiūros reikalavimuose, pagrindžiančius dokumentus (pvz.: darbdavio patvirtintą darbo sutarties kopiją, pareigybės aprašymo kopiją, darbdavio išduotą pažymą).

6. Įstaigos, kurių steigėja yra Savivaldybė, Tvarkos aprašo 5.1 ir 5.4-5.6 papunkčiuose nurodytų dokumentų neteikia, jei Savivaldybės Socialinių paslaugų šeimai ir vaikui skyrius ir Socialinės rūpybos skyrius, nagrinėjantys Tvarkos aprašo 4 punkte nurodytus Prašymus (toliau – Skyriai), šią informaciją turi ar gali gauti patys.

7. Tvarkos aprašo 4 ir 5 punktuose nurodyti dokumentai gali būti pateikiami vienu elektroniniu laišku Savivaldybės elektroninio pašto adresu vrsa@vrsa.lt arba per Savivaldybės Duomenų valdymo sistemą (DVS). Šie dokumentai vienu laišku gali būti pateikiami naudojant specialias didelės apimties byloms siųsti pritaikytas programas ir (ar) mainavietes internete.

8. Skyriai, gavę Prašymą, užpildo Atitikimo nustatytiems akredituotos socialinės priežiūros teikimo reikalavimams formą (Tvarkos aprašo 1 priedas) ir ją pasirašo;

9. Skyriai nustatę, kad Pareiškėjas Prašyme nenurodė visos reikalingos informacijos, pateikė ne visus Tvarkos aprašo 5 punkte nurodytus dokumentus, dokumentai netinkamai įforminti, apie tai per 5 darbo dienas nuo jų gavimo dienos raštu informuoja juos pateikusį Pareiškėją, prašydami pateikti (patikslinti) atitinkamus dokumentus ir (ar) informaciją, ir nustato terminą reikalingiems dokumentams ir (ar) informacijai pateikti (patikslinti). Jei per nustatytą terminą Pareiškėjas trūkstamų dokumentų ir (ar) informacijos nepateikia (nepatikslina), priimamas sprendimas Pareiškėjo pateikto Prašymo ir dokumentų vertinimo procedūrą nutraukti. Apie tai Pareiškėjas per 3 darbo dienas nuo šio sprendimo priėmimo dienos informuojamas raštu, nurodant minėtos procedūros nutraukimo priežastį.

10. Tvarkos aprašo 8 ir 9 punktuose nurodytos procedūros atliekamos ne ilgiau nei per 30 kalendorinių dienų nuo Tvarkos aprašo 4 punkte nurodyto Prašymo gavimo dienos.

11. Sprendimas dėl prašymo ir dokumentų vertinimo procedūros nutraukimo priimamas Savivaldybės administracijos direktoriaus įsakymu.

 

III SKYRIUS

TEISĖS TEIKTI AKREDITUOTĄ SOCIALINĘ PRIEŽIŪRĄ SUTEIKIMAS

 

12. Skyriams nustačius, kad Pareiškėjas prašyme nurodė visą reikalingą informaciją, pateikė visus reikalingus Tvarkos aprašo 5 punkte nurodytus tinkamai įformintus dokumentus, Skyrių siūlymu Savivaldybės administracijos direktoriaus įsakymu priimamas sprendimas dėl teisės teikti akredituotą socialinę priežiūrą suteikimo. Apie priimtą sprendimą Pareiškėjas per 3 darbo dienas nuo šio sprendimo priėmimo dienos informuojamas raštu.

13. Skyriai įveda informaciją apie Įstaigą, kuriai suteikta teisė teikti akredituotą socialinę priežiūrą (prašymo datą, savivaldybės, kurioje bus teikiama akredituota socialinė priežiūra, pavadinimą, įstaigos, kuriai suteikta teisė teikti akredituotą socialinę priežiūrą, kodą, pavadinimą, kontaktus (telefono ryšio numerį ir elektroninio pašto adresą), pažymi gavėjus, kuriems prašoma leisti teikti akredituotą socialinę priežiūrą, nurodo socialinės priežiūros teikimo vietos kontaktus (veiklos adresą, telefono ryšio numerį ir elektroninio pašto adresą), vietų skaičių Įstaigoje, kurioje bus teikiama akredituota socialinė priežiūra (jei paslaugoms teikti, vadovaujantis Katalogu, būtinos patalpos), etatų akredituotai socialinei priežiūrai teikti skaičių ir darbuotojų, teikiančių šią paslaugą, skaičių, sprendimo dėl teisės teikti akredituotą socialinę priežiūrą priėmimo datą (jei prašoma leisti teikti vaikų dienos socialinę priežiūrą, pažymi, kokią negalią turinčius vaikus įstaiga gali priimti, ar patekimas į Įstaigos patalpas pritaikytas neįgaliesiems, o jei prašoma leisti teikti socialinę reabilitaciją neįgaliesiems bendruomenėje, pažymi, kokią negalią turinčius asmenis (pagal negalios pobūdį, vaikui nustatytą neįgalumo lygį, asmeniui nustatytą darbingumo lygį, specialiųjų poreikių lygį) Įstaiga gali priimti) į Socialinės paramos šeimai informacinę sistemą (toliau – SPIS).

14. Įstaigai teisė teikti akredituotą socialinę priežiūrą suteikiama 3 metams nuo sprendimo teikti akredituotą socialinę priežiūrą priėmimo dienos. Pasibaigus šiam terminui, Įstaigos iš naujo kreipiasi į Savivaldybę Tvarkos apraše nustatyta tvarka dėl akredituotos socialinės priežiūros teikimo (Tvarkos aprašo 4 ir 5 p.). Jei Įstaigos teisė teikti akredituotą socialinę priežiūrą buvo laikinai sustabdyta, 3 metų laikotarpis skaičiuojamas susumavus akredituotos socialinės priežiūros teikimo laikotarpius.

15. Pasikeitus Prašyme ar jo priede (prieduose) pateiktiems duomenims, Pareiškėjas ar akredituotą socialinę priežiūrą teikianti Įstaiga nedelsdamas (nedelsdama), bet ne vėliau nei per 5 darbo dienas nuo šių duomenų pasikeitimo dienos, raštu informuoja Savivaldybės administraciją, kuriai buvo teiktas Prašymas, nurodydamas (nurodydama), kuriuos duomenis prašoma patikslinti, ir duomenų tikslinimo priežastį, kartu pateikdamas (pateikdama) iš naujo užpildytą atitinkamą (-as) Prašymo priedo (-ų) formą (-as). Per 3 darbo dienas nuo šio Prašymo gavimo dienos Skyriai patikslina šiuos duomenis SPIS.

 

IV SKYRIUS

ĮSTAIGOS TEISĖS TEIKTI AKREDITUOTĄ SOCIALINĘ PRIEŽIŪRĄ SUSTABDYMAS AR PANAIKINIMAS

 

16. Įstaigos teisė teikti akredituotą socialinę priežiūrą Lietuvos Respublikos socialinių paslaugų įstatyme nustatytais atvejais gali būti sustabdoma ar panaikinama Savivaldybės administracijos direktoriaus įsakymu.

17. Apie teisės teikti akredituotą socialinę priežiūrą sustabdymą ar panaikinimą Skyriai informuoja Įstaigą raštu per 3 darbo dienas nuo šio sprendimo priėmimo dienos, pateikdami šio sprendimo kopiją. Skyriai įveda sprendimo sustabdyti ar panaikinti teisę teikti akredituotą socialinę priežiūrą datą į SPIS per 3 darbo dienas nuo šio sprendimo priėmimo dienos.

 

V SKYRIUS

BAIGIAMOSIOS NUOSTATOS

 

18. Skyriai teikia informaciją ir konsultuoja Įstaigas socialinės priežiūros akreditavimo klausimais.

19. Sutartis dėl akredituotos socialinės priežiūros išlaidų finansavimo sudaroma tuo atveju, kai akredituotos socialinės priežiūros paslaugų teikimas finansuojamas iš valstybės ir/ar savivaldybės biudžeto lėšų. Sutarties projektą rengia Skyriai.

20. Skyriai savivaldybės mero nustatyta tvarka kontroliuoja akredituotos socialinės priežiūros teikimą.

21. Įstaigos, teikiančios akredituotą socialinę priežiūrą, finansuojamos Socialinių paslaugų finansavimo ir lėšų apskaičiavimo metodikoje, patvirtintoje Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2006 m. spalio 10 d. nutarimu Nr. 978 „Dėl Socialinių paslaugų finansavimo ir lėšų apskaičiavimo metodikos patvirtinimo“, nustatyta tvarka. Savivaldybė užtikrina valstybės biudžeto lėšų panaudojimą pagal tikslinę paskirtį.

22. Savivaldybė informaciją apie Įstaigas, teikiančias akredituotą socialinę priežiūrą (pagal socialines paslaugas) (įstaigos pavadinimą, kontaktus (veiklos adresą, telefono ryšio numerį, elektroninio pašto adresą), numatytą (planinį) vietų skaičių įstaigoje), ir apie Vilniaus rajono gyventojams teikiamas akredituotos socialinės priežiūros paslaugas (socialinės priežiūros paslaugų aprašymą, dokumentus, reikalingus socialinės priežiūros paslaugoms gauti) skelbia savo interneto svetainėje.

23. Savivaldybės administracijos sprendimai, susiję su Tvarkos aprašo reikalavimų vykdymu, gali būti skundžiami Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo nustatyta tvarka.

 

 

_________________________

 

 

Vilniaus rajono savivaldybės

socialinės priežiūros akreditavimo 

tvarkos aprašo

1 priedas

 

ATITIKIMO AKREDITUOTOS SOCIALINĖS PRIEŽIŪROS TEIKIMO REIKALAVIMAMS VERTINIMO FORMA

 

 

____________________________________________________________________

(įstaigos, pateikusios prašymą dėl teisės teikti akredituotą socialinę priežiūrą suteikimo, pavadinimas)

 

________________ Nr. _______

(registracijos data ir numeris)

 

___________________

(sudarymo vieta)

 

Vertinimo pradžia: _____________________

(data)

 

Eil. Nr.

Vertinimo kriterijus

Kriterijaus rodiklis

Kriterijaus įvertinimas

(pažymėti x)

Apibūdinimas

(pildoma, jeigu neatitinka arba atitinka iš dalies; išvardyti trūkumus)

Terminas trūkumams pašalinti

(pildoma, jeigu nustatyti)

Trūkumas

pašalintas/

nepašalintas

(pildoma, jeigu buvo nustatytas)

(pažymėti x)

1.

Prašymas užpildytas Tvarkos aprašo 4 punkte nustatyta tvarka ir jame pateikta reikalinga informacija

□ pateiktas nustatytos formos

 

 

□ atitinka

□ neatitinka

 

 

□ pašalintas

□ nepašalintas

 

□ užpildytas lietuvių kalba

□ atitinka

□ neatitinka

 

 

□ pašalintas

□ nepašalintas

 

 

□ pateikta visa reikalinga informacija

□ atitinka

□ neatitinka

 

 

□ pašalintas

□ nepašalintas

prašymas pasirašytas kvalifikuotu elektroniniu parašu

□ atitinka

□ neatitinka

 

 

□ pašalintas

□ nepašalintas

 

2.

Pateikti visi Tvarkos aprašo 5 punkte nurodyti dokumentai

□ įstaigos steigimo dokumentas

 

 

 

□ pateiktas

□ nepateiktas

□ netaikoma (Savivaldybė dokumentą turi ar gali gauti)

 

 

 

□ pašalintas

□ nepašalintas

 

□ dokumentas, patvirtinantis asmens teisę veikti Pareiškėjo vardu

□ pateiktas

□ nepateiktas

 

 

 

□ pašalintas

□ nepašalintas

 

□ deklaracija, pasirašyta asmens, turinčio teisę veikti pareiškėjo vardu

□ pateikta

□ nepateikta

 

 

 

□ pašalintas

□ nepašalintas

 

□ dokumentai, patvirtinantys teisę naudotis patalpomis, kuriose planuojama vykdyti (vykdoma) veiklą (veikla)

□ pateikti

□ nepateikti

□ netaikoma (Savivaldybė dokumentą turi ar gali gauti)

 

 

 

□ pašalintas

□ nepašalintas

 

□ dokumentai, patvirtinantys patalpų, kuriose bus teikiama (teikiama) akredituota socialinė priežiūra, atitiktį VDC reikalavimuose ir rekomendacijose ir (ar) Socialinės priežiūros reikalavimuose patalpoms nustatytiems reikalavimams (pvz., patalpų planai)*;

jei pageidaujama teikti akredituotą socialinę reabilitaciją neįgaliesiems bendruomenėje (ji teikiama), gali būti pateikiamos nuotraukos, įrodančios, kad patekimas į įstaigos patalpas prieinamas pagal negalios pobūdį, ar tai patvirtinantis įstaigos vadovo raštas);

□ pateikti

□ nepateikti

□ netaikoma (Savivaldybė dokumentą turi ar gali gauti)

 

 

 

□ pašalintas

□ nepašalintas

 

□ įstaigos darbuotojų išsilavinimą, nurodytą VDC reikalavimuose ir rekomendacijose ir (ar) Socialinės priežiūros reikalavimuose, pagrindžiantys dokumentai (pvz.: diplomas, kvalifikacinis ir (ar) mokymų baigimo pažymėjimas) (Lietuvos Respublikos socialinių paslaugų įstatymo 20 straipsnio 3 dalyje, pagrindžiantys dokumentai)

□ pateiktas

□ nepateiktas

□ netaikoma (Savivaldybė dokumentą turi ar gali gauti)

 

 

 

□ pašalintas

□ nepašalintas

 

 

 

□ įstaigos, kuri teiks (teikia) akredituotą socialinę reabilitaciją neįgaliesiems bendruomenėje, darbuotojų patirtį, nurodytą Socialinės priežiūros reikalavimuose, pagrindžiančius dokumentus (pvz.: darbdavio patvirtintą darbo sutarties kopiją, pareigybės aprašymo kopiją, darbdavio išduotą pažymą).

□ pateiktas

□ nepateiktas

□ netaikoma (Savivaldybė dokumentą turi ar gali gauti)

 

 

 

□ pašalintas

□ nepašalintas

*Kriterijus vertinamas pagal pateiktus įstaigos dokumentus. Trūkstant informacijos dėl patalpų atitikimo akredituotos socialinės priežiūros paslaugų teikimo reikalavimams (jei paslaugoms teikti jos būtinos), Skyriaus specialistas gali apžiūrėti patalpas socialinės priežiūros paslaugų teikimo vietoje.

 

Skyriaus specialisto išvada įvertinus įstaigos, pageidaujančios teikti akredituotą socialinę priežiūrą, atitiktį nustatytiems akredituotos socialinės priežiūros teikimo reikalavimams:  

 

□ Įstaiga atitinka akredituotos socialinės priežiūros teikimo reikalavimus.

□ Įstaiga neatitinka  akredituotos socialinės priežiūros teikimo reikalavimų.

 

Skyriaus specialisto siūlymas Savivaldybės merui ar jo įgaliotam Savivaldybės administracijos direktoriui:

 

□ priimti sprendimą dėl prašymo ir dokumentų vertinimo procedūros nutraukimo.

□ priimti sprendimą dėl teisės teikti akredituotą socialinę priežiūrą suteikimo.

 

 

Vertinimo pabaiga: _____________________

(data)

 

______________________________ ________________ _________________________________

(pareigos)                                                                                              (parašas)                                                  (vertinimą atlikusio darbuotojo vardas, pavardė)