VALSTYBINIO SOCIALINIO DRAUDIMO FONDO VALDYBOS
PRIE SOCIALINĖS APSAUGOS IR DARBO MINISTERIJOS
DIREKTORIUS
ĮSAKYMAS
DĖL VALSTYBINIO SOCIALINIO DRAUDIMO FONDO VALDYBOS PRIE SOCIALINĖS APSAUGOS IR DARBO MINISTERIJOS DIREKTORIAUS 2010 M. BIRŽELIO 8 D. ĮSAKYMO NR. V-253 „DĖL EUROPOS SĄJUNGOS SOCIALINĖS APSAUGOS SISTEMŲ KOORDINAVIMO REGLAMENTŲ NUOSTATŲ, SUSIJUSIŲ SU TAIKYTINOS TEISĖS NUSTATYMU, ĮGYVENDINIMO TVARKOS APRAŠŲ PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO
2017 m. rugpjūčio 29 d. Nr. V-426
Vilnius
1. Pakeičiu Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos (toliau – Fondo valdyba) direktoriaus 2010 m. birželio 8 d. įsakymą Nr. V-253 „Dėl Europos Sąjungos socialinės apsaugos sistemų koordinavimo reglamentų nuostatų, susijusių su taikytinos teisės nustatymu, įgyvendinimo tvarkos aprašų patvirtinimo“ (toliau – Įsakymas):
1.1. papildau Įsakymą 1.61 punktu:
1.2. papildau Įsakymą 1.62 punktu:
1.3. pakeičiu Prašymo išduoti pažymą(-as)/pažymėjimą(-us) apie Lietuvos Respublikos socialinio draudimo teisės aktų taikymą asmeniui(-ims), siunčiamam(-iems) dirbti į užsienio valstybę, formą ir išdėstau ją nauja redakcija (pridedama);
1.4. pakeičiu Prašymo išduoti pažymą(-as)/pažymėjimą(-us) apie Lietuvos Respublikos socialinio draudimo teisės aktų taikymą savarankiškai dirbančiam asmeniui, vykdančiam veiklą Lietuvoje, kuris vyksta vykdyti veiklos užsienio valstybėje, formą ir išdėstau ją nauja redakcija (pridedama);
1.5. pakeičiu Prašymo išduoti pažymą(-as)/pažymėjimą(-us) apie Lietuvos Respublikos socialinio draudimo teisės aktų taikymą asmeniui, vienu metu dirbančiam pagal darbo sutartį ir/ar užsiimančiam savarankiška veikla dviejose ar daugiau Valstybėse narėse, formą ir išdėstau ją nauja redakcija (pridedama);
1.6. pakeičiu Europos Sąjungos socialinės apsaugos sistemų koordinavimo reglamentų nuostatų, susijusių su taikytinos teisės nustatymu, įgyvendinimo tvarkos aprašą, patvirtintą Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos direktoriaus 2010 m. birželio 8 d. įsakymu Nr. V-253 „Dėl Europos Sąjungos socialinės apsaugos sistemų koordinavimo reglamentų nuostatų, susijusių su taikytinos teisės nustatymu, įgyvendinimo tvarkos aprašų patvirtinimo“ (toliau – Tvarkos aprašas), 25.4 papunktį ir jį išdėstau taip:
„25.4. Kreipiantis dėl A1 pažymėjimo(-ų) apie Lietuvos Respublikos socialinio draudimo teisės aktų taikymą išdavimo trečiosios šalies piliečiui, atvykusiam ir gyvenančiam Lietuvos Respublikoje darbo tikslais su daugkartine nacionaline viza, be Tvarkos aprašo 25.1–25.3 papunkčiuose nurodytų duomenų ir dokumentų papildomai turi būti pateikta informacija apie šio asmens gyvenamąją vietą Lietuvos Respublikoje Siunčiamo asmens anketos 1 skyriuje „Asmens duomenys“ skyrelyje „Kontaktiniai duomenys“, ir pridėta patvirtinta daugkartinės nacionalinės vizos kopija.“;
1.7. pakeičiu Tvarkos aprašo 26.21 papunktį ir jį išdėstau taip:
„26.21. Kreipiantis dėl A1 pažymėjimo(-ų) apie Lietuvos Respublikos socialinio draudimo teisės aktų taikymą išdavimo trečiosios šalies piliečiui, atvykusiam ir gyvenančiam Lietuvos Respublikoje darbo tikslais su daugkartine nacionaline viza, be Tvarkos aprašo 26.1, 26.2 ir 26.3 papunkčiuose nurodytų duomenų ir dokumentų papildomai turi būti pateikta informacija apie šio asmens gyvenamąją vietą Lietuvos Respublikoje prašymo formos 1 skyriuje „Asmens duomenys“ skyrelyje „Kontaktiniai duomenys“ ir pridėta patvirtinta daugkartinės nacionalinės vizos kopija.“;
1.8. pakeičiu Tvarkos aprašo 27.4 papunktį ir jį išdėstau taip:
„27.4. Kreipiantis dėl A1 pažymėjimo(-ų) apie Lietuvos Respublikos socialinio draudimo teisės aktų taikymą išdavimo trečiosios šalies piliečiui, atvykusiam ir gyvenančiam Lietuvos Respublikoje darbo tikslais su daugkartine nacionaline viza, be Tvarkos aprašo 27.1–27.3 papunkčiuose nurodytų duomenų ir dokumentų papildomai turi būti pateikta informacija apie šio asmens gyvenamąją vietą Lietuvos Respublikoje prašymo formos 1 skyriuje „Asmens duomenys“ skyrelyje „Kontaktiniai duomenys“ ir pridėta patvirtinta daugkartinės nacionalinės vizos kopija.“;
1.9. papildau Tvarkos aprašą 271 punktu:
„271. Vienoje Lietuvos Respublikoje registruotoje įmonėje tarptautinio pervežimo vairuotoju dirbantis asmuo arba jo darbdavys pateikia Fondo valdybos Užsienio išmokų tarnybai Fondo valdybos direktoriaus patvirtintos formos prašymą išduoti pažymėjimą(-us) apie Lietuvos Respublikos socialinio draudimo teisės aktų taikymą asmeniui(-ims), dirbančiam(-tiems) vienoje Lietuvos Respublikoje registruotoje įmonėje tarptautinio pervežimo vairuotoju(-ais), priedą dėl kiekvieno asmens, dėl kurio teikiamas prašymas, ir prideda:
271.1. darbuotojo asmens dokumento patvirtintą kopiją (jei siunčiamas asmuo nėra Lietuvos Respublikos pilietis);
272.2. Kreipiantis dėl A1 pažymėjimo(-ų) apie Lietuvos Respublikos socialinio draudimo teisės aktų taikymą išdavimo trečiosios šalies piliečiui, atvykusiam ir gyvenančiam Lietuvos Respublikoje darbo tikslais su daugkartine nacionaline viza, be Tvarkos aprašo 271.1 papunktyje nurodytų dokumentų papildomai turi būti pateikta informacija apie šio asmens gyvenamąją vietą Lietuvos Respublikoje Asmens anketos 1 skyriuje „Asmens duomenys“ skyrelyje „Kontaktiniai duomenys“, ir pridėta patvirtinta daugkartinės nacionalinės vizos kopija.“;
1.10. pakeičiu Tvarkos aprašo 39 punkto pirmąją pastraipą ir ją išdėstau taip:
1.11. pakeičiu Tvarkos aprašo 41 punktą ir jį išdėstau taip:
1.12. pakeičiu Tvarkos aprašo 42 punkto pirmąją pastraipą ir ją išdėstau taip:
„42. Asmuo, vienu metu dirbantis pagal darbo sutartį ir/ar užsiimantis savarankiška veikla dviejose ar daugiau Valstybėse narėse, turi per 5 darbo dienas informuoti Fondo valdybos Užsienio išmokų tarnybą apie darbo vienoje iš Valstybių narių atsiradusius pasikeitimus, jų atsiradimo datas ir grąžinti Fondo valdybos Užsienio išmokų tarnybai ar bet kuriai kitai Fondo administravimo įstaigai A1 pažymėjimą, jei:“;
1.13. pakeičiu Tvarkos aprašo 43 punktą ir jį išdėstau taip:
„43. Asmuo, vienu metu dirbantis dviejose ar daugiau Valstybėse narėse, privalo per 5 darbo dienas grąžinti Fondo valdybos Užsienio išmokų tarnybai ar bet kuriai kitai Fondo administravimo įstaigai A1 pažymėjimą, jei asmens nedraudiminių laikotarpių trukmė viršija penktadalį viso darbo dviejose ar daugiau Valstybėse narėse laikotarpio.“;
1.14. papildau Tvarkos aprašą 431 punktu:
„431. Fondo administravimo įstaiga, išskyrus Užsienio išmokų tarnybą, gavusi asmenų ar jų darbdavių grąžintus A1 pažymėjimus, ne vėliau kaip per 3 darbo dienas informuoja apie tai Užsienio išmokų tarnybą, nurodydama grąžintų A1 pažymėjimų išdavimo datas ir numerius, ir organizuoja grąžintų A1 pažymėjimų saugojimą ir sunaikinimą.“;
2. Papildau Įsakymą pridedamomis:
2.1. Prašymo išduoti pažymėjimą(-us) apie Lietuvos Respublikos socialinio draudimo teisės aktų taikymą asmeniui(-ims), dirbančiam(-tiems) vienoje Lietuvos Respublikoje registruotoje įmonėje tarptautinio pervežimo vairuotoju(-ais), forma;
3. Įpareigoju:
3.1. Fondo valdybos Informacinės sistemos eksploatavimo ir informacijos valdymo skyrių šį įsakymą išsiųsti Fondo valdybos direktoriaus pavaduotojams, Fondo valdybos vyriausiajai patarėjai, Fondo valdybos skyriams, Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos teritoriniams skyriams ir kitoms Valstybinio socialinio draudimo fondo administravimo įstaigoms bei Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministerijai;
3.3. Fondo valdybos Klientų aprantavimo valdymo skyrių paskelbti šį įsakymą Fondo valdybos interneto svetainėje;
Forma patvirtinta Valstybinio
socialinio draudimo fondo valdybos
prie Socialinės apsaugos ir darbo
ministerijos direktoriaus
2010 m. birželio 8 d. įsakymu Nr. V-253
(2017 m. rugpjūčio 29 d. įsakymo
Nr. V-426 redakcija)
(Prašymo išduoti pažymą(-as)/pažymėjimą(-us) apie Lietuvos Respublikos socialinio draudimo teisės aktų taikymą asmeniui(-ims), siunčiamam(-iems) dirbti į užsienio valstybę, forma)
(SUDARYTOJO PAVADINIMAS/VARDAS PAVARDĖ)
(sudarytojo duomenys)
Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos
Užsienio išmokų tarnybai
Kalvarijų g. 147, LT-08221 Vilnius
PRAŠYMAS išduoti PAŽYMĄ(-AS)/PAŽYMĖJIMĄ(-US) APIE LIETUVOS RESPUBLIKOS SOCIALINIO DRAUDIMO TEISĖS AKTŲ TAIKYMĄ
ASMENIUI(-IMS), SIUNČIAMAM(-IEMS) DIRBTI Į UŽSIENIO VALSTYBĘ
(data) Nr.
PRAŠAU siunčiamam dirbti į užsienio valstybę1 asmeniui(-ims), nurodytam(-iems) priede (-uose) išduoti pažymą(-as) dėl taikomų teisės aktų (A1 pažymėjimą(-us)/E 101 LT formos pažymą(-as)/ E 102 LT formos pažymą(-as)
1. TEIKIU SIUNČIANČIO DARBDAVIO DUOMENIS
| Pavadinimas/vardas, pavardė |
|||||
| Kodas |
Draudėjo kodas |
||||
| Kontaktiniai duomenys |
|||||
| Adresas |
Telefonas |
||||
| Faksas |
|||||
| El. paštas |
|||||
| Pašto dėžutė |
|||||
| Valstybė |
Pašto kodas |
||||
| Darbdavio atstovo duomenys |
|||||
| Pareigos, vardas, pavardė |
Telefono Nr. |
Fakso Nr. |
El. paštas |
||
2. KITA INFORMACIJA:
PRIEDŲ „SIUNČIAMO ASMENS ANKETA“ SKAIČIUS:
PRIDEDAMA3:
1. Darbdavio, siunčiančio darbuotojus laikinai dirbti į užsienio valstybę, anketa. Jeigu darbdavys, vadovaujantis teisės aktų nuostatomis, anketą gali teikti kartą per metus ar Užsienio išmokų tarnybai paprašius, prašome nurodyti, kada paskutinį kartą teikta anketa
Tvirtinu, kad man yra žinoma, jog siuntimo dirbti laikotarpiu galimi patikrinimai, ar siuntimas nėra pasibaigęs, ar yra mokamos valstybinio socialinio draudimo įmokos ir išlieka tiesioginis ryšys tarp darbuotojo ir Lietuvos įmonės, kad turiu pranešti Fondo valdybos Užsienio išmokų tarnybai ir grąžinti Fondo valdybos Užsienio išmokų tarnybai ar bet kuriai kitai Valstybinio socialinio draudimo fondo administravimo įstaigai A1 pažymėjimą/E 101 LT formos pažymą/ E 102 LT formos pažymą, jei:
- siuntimas dirbti, dėl kurio buvo kreiptasi, neįvyko;
- siuntimas dirbti buvo nutrauktas, išskyrus atvejus, kai veiklos nutraukimas užsienio valstybėje, į kurią darbuotojas buvo siunčiamas, yra trumpalaikis, neviršijantis penktadalio viso siuntimo laikotarpio;
- siunčiamo asmens nedraudiminių laikotarpių trukmė viršija penktadalį viso siuntimo laikotarpio;
- išsiųsto dirbti asmens darbdavys išsiuntė šį asmenį dirbti į kitą priimančioje dirbti valstybėje esančią įmonę, nenurodytą prašyme;
- priimanti įmonė išsiuntė siunčiamą darbuotoją dirbti į kitą priimančioje dirbti valstybėje ar kitoje valstybėje esančią įmonę.
(Pareigos) (Parašas) (Vardas, pavardė)
Paaiškinimai:
1 Užsienio valstybė – Europos Sąjungos valstybė narė, Europos ekonominės erdvės valstybė, Šveicarijos Konfederacija.
2 Jei darbdavio adresas Lietuvoje nesutampa su buveinės registracijos vieta, prašome nurodyti abu adresus.
3 Prašome pridėti siunčiamų darbuotojų asmens dokumentų patvirtintas kopijas (jei siunčiamas asmuo nėra Lietuvos Respublikos pilietis), bendradarbiavimo sutarties su priimančia įmone (kitu priimančiu asmeniu), darbo sutarčių su siunčiamais darbuotojais, sutarčių, sudarytų su fiziniais ar juridiniais asmenimis dėl veiklos vykdymo Lietuvoje ir užsienyje, patvirtintas kopijas, jei siunčianti įmonė nėra pridėtinės vertės mokesčio mokėtoja - dvylikos praėjusių mėnesių laikotarpio iki darbuotojų siuntimo išrašomų sąskaitų faktūrų registro patvirtintą išrašą (kopiją).
Forma patvirtinta
Valstybinio socialinio draudimo fondo
valdybos prie Socialinės apsaugos ir
darbo ministerijos direktoriaus
2010 m. birželio 8 d. įsakymu Nr. V-253
(2017 m. rugpjūčio 29 d. įsakymo Nr. V-426 redakcija)
(Prašymo išduoti pažymą(-as)/pažymėjimą(-us) apie Lietuvos Respublikos socialinio draudimo teisės aktų taikymą savarankiškai dirbančiam asmeniui, vykdančiam veiklą Lietuvoje, kuris vyksta vykdyti veiklos užsienio valstybėje, forma)
Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos
Užsienio išmokų tarnybai
Kalvarijų g. 147
LT-08221 Vilnius
Prašymas išduoti pažymą(-as)/pažymėjimą(-us) apie Lietuvos Respublikos socialinio draudimo teisės aktų taikymą savarankiškai dirbančiam asmeniui, vykdančiam veiklą Lietuvoje, kuris vyksta vykdyti veiklos užsienio valstybėje, forma
Nr.
PRAŠAU
⬜ išduoti pažymą dėl taikomų teisės aktų (A1 pažymėjimą/formą E 101 LT)
⬜ išduoti pažymą dėl taikomų teisės aktų (A1 pažymėjimą/formą E 101 LT), taikant išimtį pagal Reglamento (EB) Nr. 883/2004 16 str./Reglamento (EEB) Nr. 1408/71 17 str.
⬜ išduoti pažymą dėl savarankiškai dirbančio asmens veiklos užsienyje termino pratęsimo (formą E 102 LT) pagal Reglamento (EEB) Nr. 1408/71 14a (1)(b) str.
1. SAVARANKIŠKAI DIRBANČIO ASMENS DUOMENYS:
Pateiktas asmens dokumentas:
⬜ Pasas ⬜ Asmens tapatybės kortelė ⬜ Kitas (nurodykite) ___________________________
| Pavardė |
Vardas (-ai) |
||||||||||||||||||||||||||
| Ankstesni vardai/pavardės |
|||||||||||||||||||||||||||
| Gimimo data |
Asmens kodas |
Pilietybė |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
| Asmens dokumento išdavimo data
|
Asmens dokumento galiojimo data |
Asmens dokumento serija ir numeris |
|||||||||||||||||||||||||
| Asmens socialinio draudimo numeris |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
Kontaktiniai duomenys |
|
|||||||||||||||||||||||||
| Lietuvoje:
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
| Telefonas |
......... |
Faksas ......... El. paštas ...... |
|||||||||||||||||||||||||
| Adresas |
......... |
Pašto dėžutė ......... |
|||||||||||||||||||||||||
| .................... |
|
Pašto kodas ......... |
|||||||||||||||||||||||||
| Užsienyje:
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
| Telefonas |
......... |
Faksas ......... El. paštas ...... |
|||||||||||||||||||||||||
| Adresas |
......... |
Pašto dėžutė ......... |
|||||||||||||||||||||||||
| .................... |
|
Pašto kodas ......... |
|||||||||||||||||||||||||
| Valstybė |
......... |
|
|||||||||||||||||||||||||
2. duomenys apie savarankišką veiklą lietuvoje
| Pavadinimas
|
|||||||||||
| Kodas |
Draudėjo kodas |
||||||||||
|
|
Kontaktiniai duomenys |
|
|||||||||
|
|
|
|
|||||||||
| Telefonas |
......... |
Faksas ......... El. paštas ...... |
|||||||||
| Adresas |
......... |
Pašto dėžutė ......... |
|||||||||
| .................... |
|
Pašto kodas ......... |
|||||||||
| Savarankiškai dirbančio asmens atstovo duomenys |
|
|
|
||||||||
| Pareigos, vardas, pavardė
|
Telefono Nr. |
Fakso Nr. |
El. paštas |
||||||||
3. Užsienio VALSTYBĖS1 (priimanti) ĮMONĖ (kitas priimantis asmuo)/LAIVAS, kuriame asmuo vykdys savarankišką veiklą
| Pavadinimas/vardas, pavardė
|
Kodas2 |
||||||
|
|
Kontaktiniai duomenys |
|
|||||
|
|
|
|
|||||
| Adresas |
......... |
Pašto dėžutė ......... |
|||||
| .................... |
|
Pašto kodas ......... |
|||||
| Valstybė |
......... |
|
|||||
| Laivo pavadinimas |
Laivo registracijos numeris |
||||||
| Valstybė, su kurios vėliava plaukioja laivas |
|
||||||
jei dirbsite daugiau nei vienoje užsienio valstybėje arba daugiau nei vienoje PRIIMANČIOJE ĮMONĖJE (DAUGIAU NEI VIENAM PRIIMANČIAM ASMENIUI), PRAŠOME NURODYTI ŠIĄ INFORMACIJĄ:
Priimančių įmonių (kitų priimančių asmenų) duomenys
| Pavadinimas/vardas, pavardė
|
Kodas2
|
||||
|
|
Kontaktiniai duomenys |
|
|||
|
|
|
|
|||
| Adresas |
......... |
Pašto dėžutė ......... |
|||
| .................... |
|
Pašto kodas ......... |
|||
| Valstybė |
......... |
|
|||
| Pavadinimas/vardas, pavardė
|
Kodas2
|
||||
|
|
Kontaktiniai duomenys |
|
|||
|
|
|
|
|||
| Adresas |
......... |
Pašto dėžutė ......... |
|||
| .................... |
|
Pašto kodas ......... |
|||
| Valstybė |
......... |
|
|||
| Pavadinimas/vardas, pavardė
|
Kodas2
|
||||
|
|
Kontaktiniai duomenys |
|
|||
|
|
|
|
|||
| Adresas |
......... |
Pašto dėžutė ......... |
|||
| .................... |
|
Pašto kodas ......... |
|||
| Valstybė |
......... |
|
|||
4. DARBO UŽSIENIO VALSTYBĖJE LAIKOTARPIS:
nuo ________________ iki ________________
5. Ar Jūs sudarysite darbo sutartį užsienio valstybėje?
⬜ Taip ⬜ Ne
6. Valstybinio socialinio draudimo įmokas mokės:
⬜ savarankiškai dirbantis asmuo ⬜ priimanti įmonė (kitas priimantis asmuo) ⬜ kitas asmuo
Jei „kitas asmuo“, nurodykite jo duomenis:
| Pavadinimas/vardas, pavardė |
||||
|
|
Kontaktiniai duomenys |
|
||
|
|
|
|
||
| Adresas |
......... |
Pašto dėžutė ......... |
||
| .................... |
|
Pašto kodas ......... |
||
| Valstybė |
......... |
|
||
7. LIETUVOJE IR KITOJE UŽSIENIO VALSTYBĖJE VYKDOMOS VEIKLOS pobūdis:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
8. Ar jau vykdėte savarankišką veiklą Lietuvoje?
⬜ Taip, nuo _____________ iki ____________ ⬜ Ne
9. Ar išlaikysite savo veiklai būtiną infrastruktūrą (studiją/dirbtuves/biurą ar kt.) Lietuvoje?
⬜ Taip ⬜ Ne
10. Ar tęsite socialinio draudimo įmokų mokėjimą Lietuvoje?
⬜ Taip ⬜ Ne
11. KITA INFORMACIJA
|
|
PRIDEDAMA3.
Tvirtinu, kad man yra žinoma, jog darbo kitoje užsienio valstybėje metu galimi patikrinimai, ar Lietuvoje išlaikoma savarankiškai veiklai būtina infrastruktūra (studija/dirbtuvės/biuras ar kt.), ar yra mokamos valstybinio socialinio draudimo įmokos, kad turiu pranešti Fondo valdybos Užsienio išmokų tarnybai ir jai ar bet kuriai kitai Valstybinio socialinio draudimo fondo administravimo įstaigai grąžinti A1 pažymėjimą/E 101 LT formos pažymą, jei:
– neišvyksiu dirbti į prašyme nurodytas įmones;
– savarankiškas darbas kitoje užsienio valstybėje bus nutrauktas, išskyrus atvejus, kai veiklos nutraukimas priimančioje šalyje yra trumpalaikis, neviršijantis penktadalio viso siuntimo laikotarpio;
– jei nedraudiminių laikotarpių trukmė viršija penktadalį viso darbo užsienio valstybėje laikotarpio;
– priimančioje šalyje pradėsiu dirbti prašyme nenurodytoje įmonėje.
| (Parašas) |
(Vardas, pavardė) |
Paaiškinimai:
1Užsienio valstybė – Europos Sąjungos valstybė narė, Europos ekonominės erdvės valstybė, Šveicarijos Konfederacija.
2 Pildyti, jei žinomas.
3Prašome pateikti savarankišką veiklą vykdančio asmens dokumento patvirtintą kopiją (jei savarankiškai dirbantis asmuo nėra Lietuvos Respublikos pilietis); dokumentus, įrodančius savarankiškai dirbančio asmens veiklą Lietuvoje ir užsienyje: sutarčių, sudarytų su fiziniais ar juridiniais asmenimis dėl veiklos vykdymo Lietuvoje, su priimančios dirbti valstybės įmone (kitu subjektu) sudarytos sutarties dėl darbų atlikimo patvirtintas kopijas, jei savarankišką veiklą vykdantis asmuo nėra pridėtinės vertės mokesčio mokėtojas – patvirtintas sąskaitų faktūrų kopijas.
Forma patvirtinta
Valstybinio socialinio draudimo fondo
valdybos prie Socialinės apsaugos ir
darbo ministerijos direktoriaus
2010 m. birželio 8 d. įsakymu Nr. V-253
(2017 m. rugpjūčio 29 d. įsakymo
Nr. V-426 redakcija)
(Prašymo išduoti pažymą(-as)/pažymėjimą(-us) apie Lietuvos Respublikos socialinio draudimo teisės aktų taikymą asmeniui, vienu metu dirbančiam pagal darbo sutartį ir/ar užsiimančiam savarankiška veikla dviejose ar daugiau Valstybėse narėse, forma)
Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos
Užsienio išmokų tarnybai
Kalvarijų g. 147
LT-08221 Vilnius
PRAŠYMAS IŠDUOTI PAŽYMĄ(-AS)/PAŽYMĖJIMĄ(-US) APIE LIETUVOS RESPUBLIKOS SOCIALINIO DRAUDIMO TEISĖS AKTŲ TAIKYMĄ ASMENIUI, VIENU METU DIRBANČIAM PAGAL DARBO SUTARTĮ IR/AR UŽSIIMANČIAM SAVARANKIŠKA VEIKLA DVIEJOSE AR DAUGIAU VALSTYBĖSE NARĖSE
(data) Nr.
PRAŠAU išduoti pažymą(-as)/pažymėjimą(-us) apie Lietuvos socialinio draudimo teisės aktų taikymą:
pagal darbo sutartį dviejose ar daugiau Valstybėse narėse1 dirbančiam asmeniui
asmeniui, savarankiškai dirbančiam dviejose ar daugiau Valstybėse narėse
išduoti pažymą dėl taikomų teisės aktų (A1 pažymėjimą/formą E 101 LT), taikant išimtį pagal Reglamento (EB) Nr. 883/2004 16 str./Reglamento (EEB) Nr. 1408/71 17 str.
asmeniui, dirbančiam pagal darbo sutartį ir savarankiškai dviejose ar daugiau Valstybėse narėse
1. ASMENS DUOMENYS:
Pateiktas asmens dokumentas:
Pasas Asmens tapatybės kortelė Kitas (nurodykite)
| Pavardė |
Vardas (-ai) |
||||||||||||||||||||||||
| Ankstesni vardai/pavardės |
|||||||||||||||||||||||||
| Gimimo data
|
Asmens kodas |
Pilietybė
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
| Asmens dokumento išdavimo data
|
Asmens dokumento galiojimo data
|
Asmens dokumento serija ir numeris
|
|||||||||||||||||||||||
| Asmens socialinio draudimo numeris |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
Kontaktiniai duomenys |
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
| Lietuvoje:
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
| Telefonas |
Faksas El. paštas |
||||||||||||||||||||||||
| Adresas |
Pašto dėžutė |
||||||||||||||||||||||||
| Pašto kodas |
|||||||||||||||||||||||||
| Užsienyje:
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
| Telefonas |
Faksas El. paštas |
||||||||||||||||||||||||
| Adresas |
Pašto dėžutė |
||||||||||||||||||||||||
| Pašto kodas |
|||||||||||||||||||||||||
| Valstybė |
|
||||||||||||||||||||||||
2. DARBDAVIO (-IŲ) LIETUVOJE DUOMENYS/DUOMENYS APIE SAVARANKIŠKĄ VEIKLĄ LIETUVOJE:
|
Pavadinimas/vardas, pavardė |
||||||||
|
Kodas |
Draudėjo kodas |
|||||||
|
|
Kontaktiniai duomenys3 |
|
||||||
|
|
|
|
||||||
|
Telefonas |
|
Faksas El. paštas |
||||||
|
Adresas |
|
Pašto dėžutė |
||||||
|
|
|
Pašto kodas |
||||||
|
Draudėjo atstovo duomenys |
||||||||
|
Pareigos, vardas, pavardė |
Telefono Nr. |
Fakso Nr. |
El. paštas |
|||||
|
Pavadinimas/vardas, pavardė |
||||||||
|
Kodas |
Draudėjo kodas |
|||||||
|
|
Kontaktiniai duomenys3 |
|
||||||
|
|
|
|
||||||
|
Telefonas |
|
Faksas El. paštas |
||||||
|
Adresas |
|
Pašto dėžutė |
||||||
|
|
|
Pašto kodas |
||||||
|
Draudėjo atstovo duomenys |
||||||||
|
Pareigos, vardas, pavardė |
Telefono Nr. |
Fakso Nr. |
El. paštas |
|||||
|
Pavadinimas/vardas, pavardė |
||||||||
|
Kodas |
Draudėjo kodas |
|||||||
|
|
Kontaktiniai duomenys3 |
|
||||||
|
|
|
|
||||||
|
Telefonas |
|
Faksas El. paštas |
||||||
|
Adresas |
|
Pašto dėžutė |
||||||
|
|
|
Pašto kodas |
||||||
|
Draudėjo atstovo duomenys |
||||||||
|
Pareigos, vardas, pavardė |
Telefono Nr. |
Fakso Nr. |
El. paštas |
|||||
3. DARBDAVIO (-IŲ) UŽSIENIO VALSTYBĖJE DUOMENYS/ DUOMENYS APIE SAVARANKIŠKĄ VEIKLĄ UŽSIENYJE:
|
Pavadinimas/vardas, pavardė |
Kodas3 |
||||||
|
|
Kontaktiniai duomenys |
|
|||||
|
|
|
|
|||||
|
Adresas |
|
Pašto dėžutė |
|||||
|
|
|
Pašto kodas |
|||||
|
Valstybė |
|
|
|||||
|
Laivo pavadinimas |
Laivo registracijos numeris |
||||||
|
Valstybė, su kurios vėliava plaukioja laivas |
|
||||||
|
Pavadinimas/vardas, pavardė |
Kodas3 |
||||||
|
|
Kontaktiniai duomenys |
|
|||||
|
|
|
|
|||||
|
Adresas |
|
Pašto dėžutė |
|||||
|
|
|
Pašto kodas |
|||||
|
Valstybė |
|
|
|||||
|
Laivo pavadinimas |
Laivo registracijos numeris |
||||||
|
Valstybė, su kurios vėliava plaukioja laivas |
|
||||||
|
Pavadinimas/vardas, pavardė |
Kodas3 |
||||||
|
|
Kontaktiniai duomenys |
|
|||||
|
|
|
|
|||||
|
Adresas |
|
Pašto dėžutė |
|||||
|
|
|
Pašto kodas |
|||||
|
Valstybė |
|
|
|||||
|
Laivo pavadinimas |
Laivo registracijos numeris |
||||||
|
Valstybė, su kurios vėliava plaukioja laivas |
|
||||||
4. DARBO UŽSIENIO VALSTYBĖJE(-ĖSE) LAIKOTARPIS:
(DARBO LAIKOTARPIS, KURIAM PRAŠOMA IŠDUOTI PAŽYMĖJIMĄ)
Nuo iki (prašome nurodyti tikslias datas, metus, mėnesį, dieną)
5. DARBUOTOJAS ARBA SAVARANKIŠKĄ VEIKLĄ VYKDANTIS ASMUO DIRBA:
keliose valstybėse vienam darbdaviui
keliems darbdaviams vienoje valstybėje
keliose valstybėse skirtingiems darbdaviams
keliose valstybėse kaip savarankiškai dirbantis asmuo
kita (įrašyti)
6. PRAŠOME NURODYTI, KIEK DIENŲ PER MĖNESĮ/PER KETVIRTĮ/PER METUS JŪS DIRBATE KIEKVIENOJE VALSTYBĖJE:
7. DARBO UŽMOKESTIS IR/AR GAUTOS PAJAMOS ATSKIRAI KIEKVIENOJE VALSTYBĖJE:
8. VALSTYBINIO SOCIALINIO DRAUDIMO ĮMOKAS MOKĖS:
darbdavys (-iai) kitas asmuo
Jei darbdavys(-iai), nurodykite jo(jų)
numerius iš Prašymo 2 punkto
Jei „kitas asmuo“, nurodykite:
| Pavadinimas/vardas, pavardė |
|||
|
|
Kontaktiniai duomenys |
|
|
|
|
|
|
|
| Adresas |
Pašto dėžutė |
||
| Pašto kodas |
|||
| Valstybė |
|
||
9. PAGAL DARBO SUTARTĮ DIRBANČIO DARBUOTOJO ARBA SAVARANKIŠKAI DIRBANČIO ASMENS PROFESIJA, PAREIGOS, DARBO POBŪDIS:
Nurodykite, kuriam statusui pagal vykdomos savarankiškos veiklos pobūdį užsienio valstybėje priskirtumėte save, kaip savarankiškai dirbantį asmenį:
Individualios įmonės savininkas/ūkinės bendrijos tikrasis narys
Individuali įmonė yra neribotos civilinės atsakomybės privatusis juridinis asmuo, priklausantis vienam fiziniam asmeniui.
Asmuo, vykdantis individualią veiklą
Individuali veikla suprantama kaip gyventojo vykdoma savarankiška veikla, kuria versdamasis gyventojas siekia gauti pajamų ar kitokios ekonominės naudos per tęstinį laikotarpį.
Ūkininkas
Ūkininkas – fizinis asmuo, kuris vienas arba su partneriais verčiasi žemės ūkio veikla ar miškininkyste ir jo ūkis yra įregistruotas teisės aktų nustatyta tvarka.
10. KITA INFORMACIJA
|
|
PRIDEDAMA4.
Tvirtinu, kad man yra žinoma, jog turiu informuoti Fondo valdybos Užsienio išmokų tarnybą apie darbo užsienio valstybėje atsiradusius pasikeitimus ir grąžinti Fondo valdybos Užsienio išmokų tarnybai ar bet kuriai kitai Valstybinio socialinio draudimo fondo administravimo įstaigai A1 pažymėjimą/E 101 LT formos pažymą, jei:
– pasibaigia darbo sutartis su viena ar keliomis įmonėmis;
– pradedu dirbti ar vykdyti savarankišką veiklą kitoje užsienio valstybėje;
– įsidarbinu kitoje įmonėje;
– nedraudiminių laikotarpių trukmė viršija penktadalį viso darbo dviejose ar daugiau valstybių laikotarpio.
| (Pareigos) |
(Parašas) |
(Vardas, pavardė) |
PAAIŠKINIMAI:
1 Valstybė narė – Europos Sąjungos valstybė narė, Europos ekonominės erdvės valstybė, Šveicarijos Konfederacija.
2 Nurodyti, jei žinomas.
3 Jei darbdavio adresas nesutampa su buveinės registracijos vieta, prašome nurodyti abu adresus.
4 Prašome pateikti asmens dokumento patvirtintą kopiją (jei asmuo nėra Lietuvos Respublikos pilietis); sudarytų darbo sutarčių Lietuvoje ir kitoje užsienio valstybėje patvirtintas kopijas ir/arba savarankiškos veiklos vykdymą Lietuvoje ir kitoje užsienio valstybėje įrodančių dokumentų (sudarytų (vykdomų) sutarčių, susijusių su savarankiška veikla, kitų dokumentų) patvirtintas kopijas.
Forma patvirtinta
Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos direktoriaus 2010 m. birželio 8 d. įsakymu Nr. V-253
(2017m. rugpjūčio 29 d. įsakymo Nr. V-426 redakcija)
(Prašymo išduoti pažymėjimą(-us) apie Lietuvos Respublikos socialinio draudimo teisės aktų taikymą asmeniui(-ims), dirbančiam(-tiems) vienoje Lietuvos Respublikoje registruotoje įmonėje tarptautinio pervežimo vairuotoju(-ais), forma)
(SUDARYTOJO PAVADINIMAS/VARDAS PAVARDĖ)
(sudarytojo duomenys)
Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos
Užsienio išmokų tarnybai
Kalvarijų g. 147, LT-08221 Vilnius
PRAŠYMAS IŠDUOTI PAŽYMĖJIMĄ(-US) APIE LIETUVOS RESPUBLIKOS SOCIALINIO DRAUDIMO TEISĖS AKTŲ TAIKYMĄ ASMENIUI(-IMS), DIRBANČIAM(-TIEMS) VIENOJE LIETUVOS RESPUBLIKOJE REGISTRUOTOJE ĮMONĖJE TARPTAUTINIO PERVEŽIMO VAIRUOTOJU(-AIS)
(data) Nr.
PRAŠAU išduoti A1 pažymėjimą(-us) dėl taikomų teisės aktų asmeniui(-ims), dirbančiam(-tiems) vienoje Lietuvos Respublikoje registruotoje įmonėje tarptautinio pervežimo vairuotoju(-ais), nurodytam(-iems) priede (-uose).
1. TEIKIU DARBDAVIO DUOMENIS
| Pavadinimas/vardas, pavardė |
|||||
| Kodas |
Draudėjo kodas |
||||
| Kontaktiniai duomenys |
|||||
| Adresas1 |
Telefonas |
||||
| Faksas |
|||||
| El. paštas |
|||||
| Pašto dėžutė |
|||||
| Valstybė |
Pašto kodas |
||||
| Darbdavio atstovo duomenys |
|||||
| Pareigos, vardas, pavardė |
Telefono Nr. |
Fakso Nr. |
El. paštas |
||
2. KITA INFORMACIJA:
PRIEDŲ „ASMENS ANKETA“ SKAIČIUS:
PRIDEDAMA2:
Tvirtinu, kad man yra žinoma, kad turiu pranešti Fondo valdybos Užsienio išmokų tarnybai ir grąžinti Fondo valdybos Užsienio išmokų tarnybai ar bet kuriai kitai Valstybinio socialinio draudimo fondo administravimo įstaigai A1 pažymėjimą, jei atsirado bent viena iš šių sąlygų:
- asmuo nebedirba pas prašymą pateikusį darbdavį tarptautinių pervežimų vairuotoju;
- asmuo papildomai įsidarbino pas kitą darbdavį;
- pasikeitė darbdavio registracijos valstybė;
- asmens nedraudiminių laikotarpių trukmė viršija penktadalį viso darbo dviejose ar daugiau Valstybėse narėse laikotarpio.
(Pareigos) (Parašas) (Vardas, pavardė)
Paaiškinimai:
1 Jei darbdavio adresas Lietuvoje nesutampa su buveinės registracijos vieta, prašome nurodyti abu adresus.
2 Prašome pridėti darbuotojų, dėl kurių teikiamas prašymas, asmens dokumentų patvirtintas kopijas (jei asmuo nėra Lietuvos Respublikos pilietis), darbuotojams išduotų daugkartinių nacionalinių vizų patvirtintas kopijas (jei asmuo yra ne Europos Sąjungos valstybės narės, Europos ekonominės erdvės valstybės, Šveicarijos Konfederacijos pilietis).
Forma patvirtinta
Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos direktoriaus 2010 m. birželio 8 d. įsakymu Nr. V-253
(2017m. rugpjūčio 29 d. įsakymo Nr. V-426 redakcija)
(Prašymo išduoti pažymėjimą(-us) apie Lietuvos Respublikos socialinio draudimo teisės aktų taikymą asmeniui(-ims), dirbančiam(-tiems) vienoje Lietuvos Respublikoje registruotoje įmonėje tarptautinio pervežimo vairuotoju(-ais), priedo forma)
Prašymo išduoti pažymėjimą(-us) apie Lietuvos Respublikos socialinio draudimo teisės aktų taikymą asmeniui(-ims), dirbančiam(-tiems) vienoje Lietuvos Respublikoje registruotoje įmonėje tarptautinio pervežimo vairuotoju(-ais)
(priedo eilės numeris, jei priedų yra daugiau nei 1) priedas
ASMENS ANKETA
1. ASMENS DUOMENYS:
Pateiktas asmens dokumentas: Pasas/Asmens tapatybės kortelė/ Kitas (nurodykite)
| Pavardė |
Vardas(-ai) |
||||||||||||||||||||||||
| Ankstesni vardai/pavardės |
|||||||||||||||||||||||||
| Gimimo data |
Asmens kodas |
Pilietybė |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
| Asmens socialinio draudimo numeris |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
| Kontaktiniai duomenys (trečiųjų šalių2 piliečių, atvykusių ir gyvenančių Lietuvos Respublikoje darbo tikslais su daugkartine nacionaline viza, gyvenamosios vietos Lietuvos Respublikoje kontaktiniai duomenys) |
|||||||||||||||||||||||||
| Adresas |
Telefonas |
||||||||||||||||||||||||
| El. paštas |
|||||||||||||||||||||||||
| Pašto dėžutė |
|||||||||||||||||||||||||
| Valstybė |
Pašto kodas |
||||||||||||||||||||||||
2. DARBO UŽSIENIO VALSTYBĖSE LAIKOTARPIS
(DARBO LAIKOTARPIS, KURIAM PRAŠOMA IŠDUOTI PAŽYMĖJIMĄ)
nuo (prašome nurodyti tikslias datas, metus, mėnesį, dieną) iki
Paaiškinimai:
1 Užsienio valstybė – Europos Sąjungos valstybė narė, Europos ekonominės erdvės valstybė, Šveicarijos Konfederacija.
2 Trečioji šalis – valstybė, kuri nėra Europos Sąjungos valstybė narė, Europos ekonominės erdvės valstybė, taip pat ne Šveicarijos Konfederacija.