VALSTYBINĖS TERITORIJŲ PLANAVIMO IR STATYBOS INSPEKCIJOS
PRIE APLINKOS MINISTERIJOS VIRŠININKAS
ĮSAKYMAS
DĖL FAKTINIŲ DUOMENŲ PATIKRINIMO VIETOJE AKTO REKVIZITŲ PATVIRTINIMO
2015 m. rugpjūčio 31 d. Nr. 1V- 137
Vilnius
Vadovaudamasi Lietuvos Respublikos teritorijų planavimo ir statybos valstybinės priežiūros įstatymo 11 straipsnio 13 dalimi ir Valstybinės teritorijų planavimo ir statybos inspekcijos prie Aplinkos ministerijos nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos aplinkos ministro 2003 m. liepos 9 d. įsakymu Nr. 349 „Dėl Valstybinės teritorijų planavimo ir statybos inspekcijos prie Aplinkos ministerijos nuostatų patvirtinimo“, 19.1 ir 19.15 papunkčiais:
1. T v i r t i n u Faktinių duomenų patikrinimo vietoje akto rekvizitus ir juos išdėstau taip:
„VALSTYBINĖ TERITORIJŲ PLANAVIMO IR STATYBOS INSPEKCIJA
PRIE APLINKOS MINISTERIJOS
FAKTINIŲ DUOMENŲ PATIKRINIMO VIETOJE AKTAS
20 m. _________________d. Nr. _____
Valstybinės teritorijų planavimo ir statybos inspekcijos prie Aplinkos ministerijos _______
______________________________________________________________________________
Skyriaus pavadinimas, darbuotojo (-ų), atlikusio (-ų) patikrinimą, pareigos,
vardas (-ai) ir pavardė (-ės)
______________________________________________________________________________________ patikrino _______________________________________________________________________
Statinio (-ių) pavadinimas (-ai) (paskirtis), adresas , unikalus Nr.
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
NUSTATYTA:
| Eil. Nr. |
Patikrinimo vietoje nustatyti faktiniai duomenys |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
SITUACIJOS PLANAS (kai reikia):
|
|
Patvirtinu (-ame), kad patikrinimo duomenys tikri:
_______________________________________________________________________________Darbuotojo (-ų), atlikusio (-ių) patikrinimą, vardas (-ai) ir pavardė (-ės), parašas )-ai)
Patikrinime dalyvavusiųjų (statytojo, liudytojų, kitų suinteresuotų asmenų) pastabos ir parašai:
| Vardas, pavardė, parašas, data |
Pastabos |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Pastaba. Patikrinimo dalyviai gali pridėti rašytinius paaiškinimus.
Patikrinime dalyvavęs asmuo ______________________________________ į Valstybinę
Vardas ir pavardė
teritorijų planavimo ir statybos inspekciją prie Aplinkos ministerijos turi atvykti 20 _ m. ______ d. _____ val. __________________________________________
Adresas
PRIDEDAMA. Fotofiksacija.
Susipažinau
__________________________
Parašas
__________________________
Vardas ir pavardė
__________________________
Data“.