Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos

Prie LIETUVOS RESPUBLIKOS sveikatos apsaugos ministerijos

viršininkas

ĮSAKYMAS

DĖL PRANEŠIMO APIE ĮVEŽTĄ VAISTINĮ PREPARATĄ, DĖL KURIO IŠDUOTAS LEIDIMAS TIEKTI LIETUVOS RESPUBLIKOS RINKAI REGISTRUOTĄ VAISTINĮ PREPARATĄ PAKUOTĖMIS UŽSIENIO KALBA IR SU PAKUOTĖS LAPELIAIS, PARENGTAIS UŽSIENIO KALBA, FORMOS PATVIRTINIMO

2018 m. rugpjūčio 14 d. Nr. (1.72E)1A-1017

Vilnius

Vadovaudamasis Leidimų laikinai tiekti Lietuvos Respublikos rinkai registruotus vaistinius preparatus pakuotėmis užsienio kalba ir su pakuotės lapeliais, parengtais užsienio kalba, išdavimo tvarkos aprašo, patvirtinto Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2013 m. liepos 15 d. įsakymu Nr. V-698 „Dėl Leidimų laikinai tiekti Lietuvos Respublikos rinkai registruotus vaistinius preparatus pakuotėmis užsienio kalba ir su pakuotės lapeliais, parengtais užsienio kalba, išdavimo tvarkos aprašo patvirtinimo“, 24¹ punktu,

t v i r t i n u pridedamą Pranešimo apie įvežtą vaistinį preparatą, dėl kurio išduotas leidimas tiekti Lietuvos Respublikos rinkai registruotą vaistinį preparatą pakuotėmis užsienio kalba ir su pakuotės lapeliais, parengtais užsienio kalba, formą.

Viršininko pavaduotojas,

laikinai vykdantis viršininko funkcijas                                                                  Žydrūnas Martinėnas

Forma patvirtinta

Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos

prie Lietuvos Respublikos sveikatos

apsaugos ministerijos viršininko

2018 m. rugpjūčio 14 d. įsakymu Nr. (1.72E)1A-1017

PRANEŠIMAS

APIE ĮVEŽTĄ VAISTINĮ PREPARATĄ, DĖL KURIO IŠDUOTAS LEIDIMAS TIEKTI LIETUVOS RESPUBLIKOS RINKAI REGISTRUOTĄ VAISTINĮ PREPARATĄ PAKUOTĖMIS UŽSIENIO KALBA IR SU PAKUOTĖS LAPELIAIS, PARENGTAIS UŽSIENIO KALBA

________________________________________________

(juridinio asmens pavadinimas)

_________________________________________________

(tel. numeris., el. pašto adresas)

____________

(data)

______________

(vieta)

Valstybinei vaistų kontrolės tarnybai

prie Lietuvos Respublikos

sveikatos apsaugos ministerijos

Pranešimą teikia:

VAISTINIO PREPARATO REGISTRUOTOJAS AR JO ĮGALIOTAS ATSTOVAS

LYGIAGRETAUS IMPORTO LEIDIMO TURĖTOJAS

DIDMENINIO PLATINIMO LICENCIJOS TURĖTOJAS

(pažymėti reikiamą)

Informuoju, kad į Lietuvos Respubliką per  __________________ įvežtas  šis vaistinis                                      

(įrašyti metus ir mėnesį)

preparatas, dėl kurio išduotas leidimas tiekti Lietuvos Respublikos rinkai registruotą vaistinį preparatą pakuotėmis užsienio kalba ir su pakuotės lapeliais, parengtais užsienio kalba (toliau – leidimas):

1.	Informacija apie registruotą vaistinį preparatą, kurio tiekimas lietuviškomis pakuotėmis sutrikęs:
1.1.	Vaistinio preparato pavadinimas, stiprumas, farmacinė forma
1.2.	Vaistinio preparato pakuotės identifikavimo kodas (PAKID)
2.	Įvežtos (-ų) vaistinio preparato serijos (-ų) numeris (-iai) ir kiekis (-iai)
3.	Įsakymo, kuriuo išduotas leidimas, data ir numeris

(Informacija apie kiekvieną vaistinį preparatą, dėl kurio išduotas leidimas, pildoma atskiruose pranešimuose)

Patvirtinu, kad šiame pranešime pateikti duomenys yra tikslūs ir teisingi.

Įgalioto asmens parašas

(vardas, pavardė)